Narratives Foreshadowed

Segundo Frias, Toothaker e Wright (2004), a decisão de quantos dentes do arco deve-se repor está baseada na criação e manutenção de uma oclusão saudável ou fisiológica, que para Mohl et al. e Ash e Ranfjord (apud WITTER et al., 1997), consiste na ausência de manifestações patológicas, seja na dentição, ossos ou componentes musculares do sistema oral. Além disso, engloba uma função satisfatória, a qual envolve estética, capacidade mastigatória e conforto oral. Outros aspectos incluídos no conceito são a estabilidade mandibular e a variabilidade em forma e função do sistema estomatoguinático em relação à sua capacidade adaptativa às situações de mudança. Sendo assim, existe uma variedade de formas de dentição com características fisiológicas e funcionais que continuam compatíveis com uma oclusão saudável e uma função oral satisfatória, não sendo necessária, para isso, a presença de 28 dentes.

A reposição de um dente deve ser considerada quando sua ausência está causando dificuldades mastigatórias ou comprometimento estético (ALLEN; WITTER; WILSON, 1995; WITTER et al., 1996).

Quando se trata de uma dentição reduzida têm-se como possíveis formas de tratamento a colocação de próteses fixas dentossuportadas ou implantossuportadas, uma variação de próteses removíveis que podem ir de uma simples PPR até uma overdenture sobre dentes, não fazer restabelecimento protético, mas acompanhar a estabilidade oclusal do arco remanescente (ADC), ou ainda fazer um controle progressivo da dentição do paciente até a necessidade de colocação de próteses totais, (ALLEN; WITTER; WILSON, 1995; JEPSON; ALLEN, 1999).

Em 2011 Fueki e et al. realizaram um estudo multicentro com o objetivo de identificar fatores realacionados a tratamentos protéticos em pacientes com ADC. Os pacientes foram selecionados nas clínicas de sete universidades de odontologia do Japão. Os pacientes apresentavam entre 2 a 12 UO ausentes, nenhuma modificação na classificação de Kennedy e idade média de 63,4 anos. Os próprios pacientes escolheram o tipo de tratamento reabilitador. 41% escolheram a manutenção do ADC como forma de tratamento e 59% optaram por PPR ou prótese parcial fixa implantossuportada. O maior número de UO ausentes, arcos assimétricos foram significantes preditores para queixas mastigatórias. Estas são algumas formas de tratamento reabilitador para estes tipos de pacientes.

Outro estudo (WOLFART et al., 2005), diferente do anterior por ser randomizado, já descrito anteriormente, também reabilitou os pacientes com próteses fixas restabelecendo a dentição do paciente até os segundos molares. Estas poderiam variar desde próteses fixas unitárias até próteses fixas com cantilever distal. Esta condição de ADC foi comparada com PPR com encaixe entendida até primeiro molar. Não foram encontradas diferenças entre os grupos estudados quanto as formas de tratamento em relação à qualidade de vida relacionada à saúde bucal.

Mais um estudo comparou diferentes tratamentos para ADC com a utilização de prótese parcial fixa (PPF) até pré-molar. O objetivo foi averiguar a relação entre a satisfação de pacientes com sua condição oral e a presença de PPF posterior. Foram selecionadas 150 mulheres de forma randômica em escolas femininas para educação de adultos com idade média de 33,8 anos e que possuíam arco dental com região anterior intacta da Arábia Saudita. Foram respondidos questionários acerca da percepção geral e satisfação com a condição oral (Quão importante é sua saúde oral e dental no geral? Quão satisfeito você está com a sua condição oral e dental como um todo? Quão satisfeito você está com a aparência de seus dentes? Quão satisfeito você está com sua habilidade para mastigar suas comidas preferidas?) em escala de 3 pontos. Foram realizados também exames clínicos. Os pacientes foram divididos em grupos de acordo com a presença de ADC sem tratamento protético posterior, com tratamento com PPF e com AD Completo. Só houve diferença quanto a satisfação e aparência entre o grupo AD Completo com ADC seja com PPF ou não. A satisfação teve correlação negativa com o número de dentes

ausentes. A partir de seus resultados chegam a conclusão de que a hipótese de que pacientes que apresentam PPF substituindo dentes posteriores ausentes são mais satisfeitos com sua condição bucal que aqueles sem este tratamento não foi confirmado (OMAR et al., 2007).

Ao se comparar as outras formas de tratamento com a permanência do ADC, observa-se que, dentre as outras possibilidades, ela é a que exige menos tempo para execução, já que é a forma menos complexa e ainda de menor custo. Consideração esta que influencia fortemente o plano de tratamento pelo fato de muitos pacientes apresentarem restrições financeiras para a realização de tratamentos mais sofisticados. Deve-se ainda levar em conta as considerações dentais de que os molares, principalmente os mandibulares, são os dentes mais extraídos (HALSE; MOLVEN; RIORDAN, 1985). Isso ocorre principalmente devido ao fato de serem os dentes com maior risco de cárie e doença periodontal (PINTO, 1997, 2000). Um dos motivos é o fato de serem os primeiros dentes permanentes a irromperem na cavidade oral, sendo os mais antigos.

Tem também o próprio indivíduo uma parcela de culpa por sua pobre história de saúde bucal, uma vez que pode não possuir hábitos saudáveis para manutenção de uma boa higiene oral ou ter dificuldades para higienizar as áreas mais posteriores devido à idade avançada ou, principalmente, por problemas psicomotores. Para estes pacientes, a higienização seria facilitada com a presença apenas de dentes anteriores e PM remanescentes (WITTER et al., 1999).

Todos os dentes do arco são importantes e têm funções diferentes e/ou comuns podendo aí variar segundo seu grau estratégico. Os molares, por exemplo, não possuem funções exclusivas, as quais deixariam de ser exercidas na sua ausência. Os dentes anteriores e/ou PM também exercem as funções dos molares, podendo desenvolvê-las com um grau variado de importância. A tabela 1 mostra as várias funções dos grupos de dentes (WITTER et al., 1999).

Tabela 1. Avaliação funcional dos tipos de dentes

Anteriores Pré-molares Molares

Mordida + - -

Mastigação - + +

Fala + - -

Estética + + +/-

Estabilidade da:

ATM (estabilidade mandibular) + + +

Arco dental ( estabilidade oclusal) + + +

Preservação de osso alveolar + + +

+ = Envolvimento primário

- = Envolvimento secundário ou ausente Fonte: Witter et al., 1999.

Assim, verifica-se que a região anterior e de PM têm um destaque funcional e estético indispensável ao longo da vida, consideradas como partes prioritárias de tratamento do arco. Isto segue a concepção de ADC em que se deve procurar manter e tratar, em primeiro lugar, os seguimentos estratégicos do arco para somente então tratar os de importância secundária (KAYSER, 1981).

Witter et al., em 1999, comentou a relação da idade com o nível de função oral necessário para que os requisitos que tornam esta função satisfatória estejam presentes, expresso em número mínimo de dentes para diferentes faixas etárias. A tabela 2 sugere que, com 24 dentes em oclusão, o nível requerido de função oral é atendido para pacientes com até 50 anos de idade. Para pacientes mais velhos, essa relação muda e o nível satisfatório de função oral passa a ser atingido com um número menor de UO. Assim, por exemplo, pacientes com faixa etária maior do que 70 anos têm sua função oral a níveis adequados até mesmo com apenas 16 UO no arco, o que caracteriza um arco extremamente curto.

Tabela 2. Nível de função oral necessário relacionado à idade, expresso em número mínimo de dentes em oclusão.

Idade Nível funcional Dentes em oclusão

20 - 50 I Ótimo 24

40 - 80 II - Sub-ótimo 20 (ADC)

70 - 100 III - Mínimo 16 (ADEC)

ADC = arco dental curto regular

ADEC = arco dental extremamente curto/ arco dental curto extremo Fonte: WITTER et al., 1999.

Considerações dentais e financeiras influenciam fortemente o plano de tratamento e, de fato, arcos dentais compreendendo a região anterior e de pré-molares possuem os requisitos para uma dentição funcional (WITTER et al., 1994).

Killiardis e et al. em 2000 mencionou que a perda do suporte molar arco dental curto em geral não leva ao prejuízo da saúde mastigatória (KILLIARDIS et al., 2000).

Dentro do período de estudo de média de 6,9 anos, os pacientes não exibiram as conseqüências adversas esperadas nem com a freqüência ou severidade geralmente esperada que esteja associada ao não com a reposição de um único dente posterior ausente (SHUGARS et al., 2000).

Outro estudo, baseado em questionários em pacientes, encontrou que, quando PPR s bilaterais são usadas para restaurar arcos dentais curtos mandibulares, não apenas os pacientes preferem não usá-las, mas há indicativos de efeitos adversos nos dentes remanescentes apesar da melhora da habilidade mastigatória (ALLEN et al., 1996).

Pacientes com próteses fixas com cantilever distal para restaurar o ADC relataram melhor habilidade mastigatória e maior satisfação global que pacientes com PPR (ALLEN et al., 1995).

Muitos pacientes com ADC têm seus dentes posteriores reposicionados apesar disso muitas vezes significar sobretratamento (KÄYSER; WITTER; SPANAUF, 1987). Hoje ainda não é bem divulgado o reconhecimento formal da manutenção de ADC como forma de tratamento clínico, e poucos artigos na literatura enfocam atitudes clínicas sobre a terapia corrente com o mesmo. Em um desses artigos foi constatado, por meio da aplicação de questionários em um grupo de dentistas britânicos, que ADC é amplamente aceito, mas não amplamente praticado no Reino Unido (ALLEN et al., 1996). O resultado da terapia com ADC foi aceitável por aproximadamente 82% dos pacientes em relação à função, conforto e bem estar oral. Quase 88% dos pesquisados reportaram a realização de tratamento com a permanência do arco dental curto sem reposição protética em pacientes

durante, pelo menos, os cinco anos anteriores, embora 37% dos participantes tenham relatado a necessidade de aumentar o número de dentes em seu arco, mas mantê-lo curto de qualquer maneira.

No ano seguinte, Witter et al. (1997) fizeram um estudo semelhante com questionários em que avaliavam as atitudes e aplicações dos conceitos de arco dental curto na prática clínica em 64 dentistas envolvidos com Odontologia restauradora, membros do corpo docente da Escola de Odontologia de Nijmegen, na Holanda (WITTER et al., 1997). A maioria dos dentistas relatou função satisfatória em relação à mastigação, estética e conforto oral após o tratamento com ADC em seus pacientes. Dos dentistas, 66% tiveram que estender o arco de seus pacientes em apenas menos de 10% dos casos. Quase todos os pesquisados exceto um consideraram que a concepção de ADC como forma útil de tratamento que tem seu lugar na prática clínica atual, sendo forma geralmente satisfatória ou, pelo menos, suficiente, principalmente para o grupo de pacientes que necessitam de um cuidado diferenciado, como pessoas acima de 50 anos ou idosos que apresentam fatores limitantes para o tratamento como saúde geral deficiente, muitos problemas dentais, além de restrições financeiras.

À medida que o número de dentes remanescentes diminui considerações quanto à função oral, tratamento protético e conforto do paciente se tornam progressivamente importantes. Em outras palavras, o arco dental curto e área oclusal mastigatória reduzida comprometem a habilidade mastigatória e/ou influenciam adversamente na seletividade da comida. Enquanto a restauração completa do arco (até os segundos molares) é desejável, esta opção de tratamento pode não ser prática ou possível para todos os pacientes, ainda ocasionalmente podem ser barrados pelas limitações financeiras. Além disso, restaurar o arco dental completamente pode ser desaconselhável para pacientes comprometidos e de alto risco como imunodeprimidos, além daqueles que fazem radioterapia, quimioterapia ou ambos.

Entretanto, para outros tipos de pacientes, como os normossistêmicos, pode-se considerar, como uma interessante forma de tratamento, a colocação de próteses fixas, principalmente as implantossuportadas, as quais podem impedir movimentações e efeitos indesejáveis, mesmo que essa possibilidade seja pequena. Esse seria um tipo de prótese,

ajuda a melhorar o conforto e função mastigatórios. Assim, um problema associado ao tratamento com PPR não é a prótese em si, mas o seu mau planejamento, a ausência de preparo de boca, deficiências laboratoriais e, principalmente, a falta de acompanhamento e manutenção das mesmas. É interessante frisar, porém, que a maior necessidade de um tratamento nessas condições seria para pacientes jovens e adultos com boas condições de higiene bucal e financeiras, com ausências dentárias recentes (SILVA; RESENDE, 2005).

Armellini e Von Fraunhofer (2004) em sua revisão de literatura relatam que o protocolo do arco dental curto determina uma plataforma oclusal até a região de segundos pré-molares. Isto pode ser benéfico para paciente que colocará implantes, pois nenhum implante posterior será necessário, desta forma simplificando a cirurgia e a colocação da prótese sobre o implante. Mais ainda, o protocolo sobre o arco dental curto pode beneficiar os pacientes de alto risco em sua restrição de extensão do arco dentário reduzindo o regime de tratamento sem comprometer a função oral (ARMELLINI; VON FRAUNHOFER, 2004).

Até agora o nível de evidência científica na área da PPR é baixo e ensaios controlados randomizados ou revisões sistemáticas são quase inexistentes. Apesar da falta de evidência em PPR, as mesmas tem sido com freqüência indicadas para pacientes idosos ou pacientes dependentes com saúde geral comprometida, origem social baixa, ou baixo nível educacional (MERICSKE-STERN, 2009).

3 PROPOSIÇÃO

Avaliar a qualidade de vida geral, o impacto das condições bucais na qualidade de vida e a eficiência mastigatória em pacientes com arco dental curto que não usam PPR, pacientes com arco dental curto que utilizam PPR e em pacientes com arco dental completo.

Avaliar a presença de DTM em pacientes com arco dental curto que não usam PPR e pacientes com arco dental curto que utilizam PPR.

4 METODOLOGIA