9.5 q u e s t˜ao 5: quais s ˜ao as melhores tecnologias que viabilizam o desen- v o lv i m e n t o d e u m s i s t e m a c o m o a q u e l e a b o r d a d o na q u e s t˜ao 4?
Com a evoluc¸˜ao da Internet e dos dispositivos m ´oveis, cada vez mais as aplicac¸ ˜oes web necessitam de um design atrativo, flu´ıdo e que acima de tudo n˜ao necessitem de muitos recursos por parte do navegador de Internet. Desenvolver estas p´aginas h´a muito que deixou de ser apenas trabalhar em Hyper Text Markup Language (HTML) passando este a ser integrado com JavaScript ou Hypertext Preprocessor (PHP). Estes apresentam alguma complexidade de percec¸˜ao de c ´odigo nomeadamente no acesso `as bases de dados. Nos ´ultimos anos surgiram frameworks que facilitam em muito o trabalho dos programadores.
No mercado existem frameworks como o Angularjs ou o Django que servem de suporte ao desenvolvimento deste tipo de aplicac¸ ˜oes. O resultados alcanc¸ados seriam semelhantes quer utilizando esta nova vaga de frameworks ou as linguagens apresentadas anteriormente. O Angularjs como apresenta uma abordagem bastante interessante ao conceito de MVC, com uma maior clareza e divis˜ao de c ´odigo, modularidade e facilidade de implementac¸˜ao
´e uma opc¸˜ao bastante vi´avel neste sentido. Outro pronto interessante ´e a existˆencia de uma enorme base de utilizadores online que permite um suporte elevado. A quest˜ao do acesso `as base de dados num sistema de monitorizac¸˜ao ´e deveras importante, como descrito no caso de estudo do cap´ıtulo6e nas tecnologias utilizadas, utilizam-se em JavaScript pedidos Hypertext Transfer Protocol (HTTP)utilizando url a um servidor RESTFUL, que podem ser de quatro tipos distintos, (GET, SET,PUT,DELETE).
O caso de estudo que melhor responde a esta quest˜ao ´e o cap´ıtulo 6, nomeadamente a
metodologia onde ´e explicado o processo de escolha da framework.
9.6 q u e s t˜ao 6: qual ´e o melhor tipo de web service para ser implementado na u n i d a d e d e s a´ude servindo como base para a interoperabilidade e n t r e a s b a s e s d e d a d o s e a a p l i c a c¸ ˜ao?
Um Web service ´e um m´etodo de comunicac¸˜ao entre duas aplicac¸ ˜oes ou dispositivos eletr ´onicos, atrav´es da World Wide Web (WWW). Embora seja um sistema complexo, normal- mente, existem dois tipos distintos que devem ser considerados, Simple Object Access Protocol (SOAP) e Representational State Transfer (REST). Estas duas abordagens, definem o formato e o protocolo de comunicac¸˜ao entre processos geralmente utilizando pedidos HTTP. Por exemplo, o tipo SOAP exige que Web Service publique a sua descric¸˜ao em UUID (Universal Unique Identifier) que posteriormente responde a um pedido com o WSDL (Web Service Des- cription Language) descrevendo assim toda a metodologia e formato da mensagem com vista
`a realizac¸˜ao de pedidos ao provedor. S ´o neste ponto, ´e que ´e necess´ario o SOAP quem em conjunto comExtensible Markup Language (XML)prepara e faz o encapsulamento da mensa-
gem a enviar ao provedor de determinado servic¸o. Este utilizaXMLpara responder. O tipo REST n˜ao exige este formalismo, descreve um conjunto de princ´ıpios arquitet ´onicos sobre quais os dados podem ser transmitidos por uma interface, tal como HTTP. N˜ao utiliza a linguagemXML, optando por JSON uma estrutura da linguagem JavaScript com grande afinidade por navegadores de Internet. REST n˜ao apresenta camada adicional de sintaxe como acontece com no caso do SOAP, focando-se em regras para criar stateless services. O cliente neste cen´ario acede `a informac¸˜ao utilizando URI, sendo retornada a representac¸˜ao do servic¸o. Ao aceder atrav´es do protocolo HTTP, o URL identifica o recurso e as operac¸ ˜oes GET, SET, PUT, DELETE representa o tipo de execuc¸˜ao a desenvolver. A principal vantagem deste tipo ´e a facilidade de integrac¸˜ao com web sites e ao contr´ario doXML n˜ao consumir tantos recursos computacionais, somando ao facto da transparˆencia do c ´odigo ser bastante superior `aquela apresentada pelo tipo SOAP.
Embora o tipo REST,apresente menos estruturas de seguranc¸a do que SOAP, ganha em tempo de processamento e consumo de recursos, algo vital em sistemas distribu´ıdos e implementac¸ ˜oes m ´oveis ou web, dai ser o melhor tipo neste cen´ario. A diferenc¸a entre dois tipos pode ser vista em maior detalhe no cap´ıtulo3.
9.7 q u e s t˜ao 7: o que representa um sistema de gdh para as unidades de s a´ude?
Em Portugal este tipo de sistemas apresenta funcionalidades diversas, desde o finan- ciamento das instituic¸ ˜oes de sa ´ude a sistemas para a programac¸˜ao de compras hospi- talares. No CHP, a implementac¸˜ao deste sistema prende-se com financiamento estatal como de resto acontece com 50% dos casos no Sistema Nacional de Sa ´ude. Atrav´es da implementac¸˜ao de um sistema interativo e devidamente estruturado, ´e poss´ıvel monitori- zar o volume de trabalho dos codificadores, averiguando a quantidade de resumos de alta codificados num per´ıodo de tempo. A Medicare, uma seguradora de renome mundial, uti- liza um sistemaGDHpara c´alculo de indemnizac¸ ˜oes para pacientes em internamento em hospitais de agudos.
De acordo com a pesquisa, as principais vantagens da utilizac¸˜ao de um GDH numa unidade hospitalar s˜ao:
• Maior transparˆencia da gest˜ao financeira e financiamento do sistema hospitalar; • Permitem `as entidades pagadoras um melhor controlo dos gastos com reembolsos; • Auxiliam as entidades pagadoras a preverem quais os vencimentos financeiros dos
hospitais;
Os pap´eis destes “agrupadores” de diagn ´osticos s˜ao vitais nos dias de hoje para o bom fun- cionamento de uma instituic¸˜ao de sa ´ude. A resposta a esta pergunta pode ser encontrada
9.8. Quest˜ao 8: Qual ´e o papel ICD-9-CM no sistema GDH e quais as tecnologias que permitem ao utilizador fazer a codificac¸˜ao? 153
em maior detalhe no caso de estudo do cap´ıtulo 7 onde ´e implementado um sistema de
codificac¸˜ao para posterior agrupamento.
9.8 q u e s t˜ao 8: qual ´e o papel icd-9-cm no sistema gdh e quais as tecnolo- g i a s q u e p e r m i t e m a o u t i l i z a d o r f a z e r a c o d i f i c a c¸ ˜ao?
As diretrizes do ICD-9-CMs˜ao o core do funcionamento de um sistema GDH, uma vez que possibilitam um agrupamento final sem erros de interpretac¸˜ao em qualquer parte que utilize os mesmo c ´odigos. Favorecem assim a interoperabilidade semˆantica entre diversos constituintes do mesmo sistema. Sem a utilizac¸˜ao deICD-9-CMera perfeitamente poss´ıvel realizar o agrupamento, utilizando um agrupamento manual do resumo de altas. Por´em, o consumo de tempo e de recursos assim como a possibilidade de erros aumentava conside- ravelmente nesse cen´ario. A importˆancia do ICD-9-CM ´e evidente, na tentativa de contar a hist ´oria de todo o internamento utilizando c ´odigos apropriados. A codificac¸˜ao n˜ao ´e de todo um processo simples, os respons´aveis por essa tarefa s˜ao obrigados a comparecer a ac¸ ˜oes de formac¸˜ao para estarem habilitados para tal. A maior dificuldade surge na ambi- guidade presente nos relat ´orios di´arios escritos durante o tempo de internamento. Talvez se logo nessa fase fossem utilizadas estas normalizac¸ ˜oes, o tempo de processamento nesta fase interm´edia fosse muito menor.
Ao n´ıvel das tecnologias, existe naturalmente um grande leque de possibilidades. Desde uma aplicac¸˜ao para a instalac¸˜ao no computador (Java ou .NET) at´e aplicac¸ ˜oes m ´oveis (IOS, android) passando naturalmente pelas p´aginas web (Angularjs, PHP + HTML, Django), tudo pode ser implementado, desde que cumpra as diretrizes e estrutura necess´aria `a codificac¸˜ao ICD-9-CM. Uma quest˜ao a ter em conta, ´e que existem relac¸ ˜oes entre c ´odigos, da´ı que a tecnologia a aplicar deve ser capaz de responder a essa necessidade com design atrativo e flu´ıdo. Nesta implementac¸˜ao destinada aoCHPfoi pedido uma aplicac¸˜ao web de apenas uma p´agina com interac¸˜ao `a base de dados para pesquisas dinˆamicas e com capaci- dade de gravac¸˜ao das codificac¸ ˜oes efetuadas. Optou-se ent˜ao pela utilizac¸˜ao de Angularjs em conjunto com servidor RESTFUL desenvolvido emPHP. A quest˜ao pode ser claramente respondida com leitura do cap´ıtulo6.
9.9 q u e s t˜ao 9: qual ´e a melhor forma de implementar aplicac¸ ˜oes mhealth e e m q u e c e n´arios favorecem o centro hospitalar do porto?
Como comprovado por estudos da Organizac¸˜ao Mundial de Sa ´ude e demonstrados no cap´ıtulo7, o mHealth ocupa atualmente um papel de destaque dentro doeHealthmotivado
em parte, pelos recentes desenvolvimentos em dispositivos m ´oveis, comunicac¸ ˜oes atrav´es de Internet e ainda a capacidade de armazenamento em clouds.
Quando abordada a quest˜ao da mHealth, a maior parte dos trabalhos foca-se em Tele- medicina ou treino m´edico utilizando aplicac¸ ˜oes pedag ´ogicas. Existem ainda aplicac¸ ˜oes vocacionadas ao estimulo atrav´es de jogos interativos de pacientes com idade avanc¸ada. A necessidade do CHP, prende-se com melhorar a comunicac¸˜ao com os seus utentes e ao mesmo tempo tentar reduzir despesas envolvidas no processo.
Unidades de sa ´ude a n´ıvel nacional e internacional perdem por ano milhares de euros em consultas onde o paciente n˜ao comparece ou por n˜ao se lembrar ou por n˜ao desmarcar/re- marcar. Assim sendo oCHPprocura uma soluc¸˜ao para este problema e naturalmente uma aplicac¸˜ao m ´ovel com capacidade de receber notificac¸ ˜oes consegue resolver este problema de forma eficaz. O caso da aplicac¸˜ao desenvolvida enquadra-se na categoria de appointment reminders sendo a 3amais trabalhada em toda a Europa (ver figura21).
Quando se pensa em aplicac¸ ˜oes m ´oveis dois tipos de SOvˆem `a cabec¸a, IOS da Apple e Android da Google. Por ser de distribuic¸˜ao livre e de f´acil implementac¸˜ao utilizando lin- guagem JAVA, optou-se pelo Android, sendo tamb´em importante o Firebase Cloud Messaging para enviar notificac¸ ˜oes de forma gratuita.
Esta quest˜ao est´a respondida em detalhe no cap´ıtulo7.
9.10 q u e s t˜ao 10: qual a melhor forma de apresentar informac¸ ˜oes em con- t e x t o d e a p l i c a c¸ ˜oes m ´oveis e qual o impacto da interoperabilidade n e s t e c e n´ario?
Aplicac¸ ˜oes que envolvem apresentac¸˜ao de informac¸˜ao s˜ao sempre um ponto delicado, um ponto assente ´e que n˜ao se pode agradar a todos os utilizadores. Uma boa pesquisa e um design consistente garantem que esta vai ser aceite por uma grande fatia da comunidade. Aproveitando estudos sobre informac¸˜ao presente em p´aginas web ficou demonstrado que excesso de informac¸˜ao numa p´agina pode causar desinteresse por parte do utilizador e at´e fazer com que este abandone a aplicac¸˜ao. Utilizou-se ent˜ao uma interface simples e intuitiva seguindo a tendˆencia atual das aplicac¸ ˜oes disponibilizadas pela Google. Existe um menu auto-deslizante que aparece e desaparece por vontade do utilizador, estando contidos os links para as diversas abas da aplicac¸˜ao como hist ´orico de agendamentos no hospital, marcac¸ ˜oes futuras futuros nessa unidade de sa ´ude e ainda informac¸ ˜oes relativas `a unidade de sa ´ude (contactos e localizac¸˜ao).
As notificac¸ ˜oes s˜ao assim a melhor forma de relembrar um paciente que vai ter uma consulta ou um exame, evitando assim a falha. Um avisoPush Notificationsurge na barra de notificac¸ ˜oes do telefone, quando ´e selecionado aparecem informac¸˜ao relativa `a data, hora e local de realizac¸˜ao da consulta.
A interoperabilidade contribui diretamente para a implementac¸˜ao de uma aplicac¸˜ao m ´ovel qualquer que seja o seu tipo. Quer no pedido de dados por parte da aplicac¸˜ao a
9.11. Quest˜ao 11: ´E vi´avel implementar uma aplicac¸˜ao m ´ovel dedicada a pacientes com vista `a disseminac¸˜ao de informac¸˜ao e qual o poss´ıvel impacto desta? 155
servidores centrais, quer na apresentac¸˜ao quer retorna destes. Sem interoperabilidade do tipo semˆantica n˜ao seria poss´ıvel apresentar uma interface diferente consulte a consulta tinha acontecido ou ainda esteja para acontecer.
9.11 q u e s t˜ao 11: ´e vi ´avel implementar uma aplicac¸ ˜ao m ´ovel dedicada a pa c i e n t e s c o m v i s ta `a disseminac¸ ˜ao de informac¸ ˜ao e qual o poss´ivel i m pa c t o d e s ta?
Os impactos econ ´omicos e relativos `a imagem da unidade de sa ´ude j´a foram de certa forma abordados nas quest ˜oes anteriores. Relativamente `a disseminac¸˜ao de informac¸˜ao o impacto ´e tremendo assistindo-se em parte `a sa´ıda de informac¸˜ao das fronteiras da unidade de sa ´ude para o utente. A quest˜ao da disseminac¸˜ao de informac¸˜ao atrav´es de fronteiras de pa´ıses e instituic¸ ˜oes h´a muito tˆem sido abordada existindo opini ˜oes a favor e outras con- tra tendo em vista a confidencialidade dos dados. No cap´ıtulo 7, ´e poss´ıvel observar a
quantidade de passos e verificac¸ ˜oes que foram implementadas de forma a garantir que da- dos confidenciais n˜ao s˜ao enviados para destinat´arios n˜ao acreditados. Nos ´ultimos anos a Comiss˜ao Europeia apresentou diversas diretivas na fomentac¸˜ao da interoperabilidade entre Sistemas de Informac¸˜ao Hospitalar (SIH) de forma criar um PCE europeu. Embora na aplicac¸˜ao desenvolvida n˜ao sejam utilizados dados relativos a diagn ´osticos ou procedimen- tos, existe sempre a noc¸˜ao de privacidade que deve ser respeitada uma vez que s˜ao enviados e recebidos dados relativos `a agenda pessoal de cada um.
´E vi´avel implementar uma aplicac¸˜ao desta natureza desde que os princ´ıpios da confiden- cialidade de dados e partilha de dados entre sistemas sejam salvaguardados. A utilizac¸˜ao de servidores e estruturas que disponibilizam para o exterior dados, geralmente confinados `a unidade de sa ´ude carece de especial atenc¸˜ao ao n´ıvel de seguranc¸a. A interoperabilidade semˆantica neste ponto assume papel preponderante no envio de dados em formatoJSON
ou XML para posterior processamento, garantindo assim a perfeita percec¸˜ao daquilo que est´a a ser partilhado. Mais que a interoperabilidade semˆantica, a organizacional deve- ria ser alcanc¸ada por forma a toda a organizac¸˜ao estar focada neste novo conceito. Por ´ultimo, ao n´ıvel semˆantico, a aplicac¸˜ao deve reconhecer determinados c ´odigos para pos- terior apresentac¸˜ao de diferentes layouts aos utilizadores. Ao longo do cap´ıtulo 7 esta
pergunta vai sendo respondida com maior detalhe.
9.12 q u e s t˜ao 12: qual ´e o futuro dos SI e o d a i n t e r o p e r a b i l i d a d e?
Os sistemas de informac¸˜ao desempenham um papel preponderante nas unidades hospi- talares em todo o mundo. O futuro destes sistemas passa pelo melhoramento da partilha e cruzamento de informac¸ ˜oes, que at´e `a data, ainda apresentam aspetos negativos em muitas
das unidades de sa ´ude em Portugal e n˜ao s ´o. Essas novas caracter´ısticas proporcionam bases para a disseminac¸˜ao de informac¸˜ao para al´em das fronteiras da unidade de sa ´ude ou at´e do pr ´oprio pa´ıs. Caso disso s˜ao as tentativas da Uni˜ao Europeia para a criac¸˜ao do processo cl´ınico eletr ´onico comum a todos os pa´ıses membros. No documento que serve de guideline `a implementac¸˜ao, autores referem os diversos entraves de cariz legal relacionados com a confidencialidade e privacidade dos registos.
Numa abordagem mais t´ecnica, existem atualmente novas formas de armazenar dados nomeadamente a utilizac¸˜ao de clouds, eliminando em parte problemas de falta de capaci- dade computacional ou espac¸o f´ısico.
O futuro dos sistemas de informac¸˜ao passa ent˜ao pela solidificac¸˜ao das boas pr´aticas j´a implementadas, nomeadamente a interoperabilidade e pela extrac¸˜ao da informac¸˜ao para fora das fronteiras das unidades de sa ´ude.
Ao n´ıvel da interoperabilidade, a consolidac¸˜ao das boas pr´aticas j´a implementadas em muitos locais, assim como o fomentar da interoperabilidade organizacional s˜ao sem duvida as principais tarefas a desenvolver. Neste ´ultimo caso, toda a instituic¸˜ao deve estar envol- vida, sendo os projetos pensados desde in´ıcio com a partilha de informac¸˜ao em mente e n˜ao apenas abordar esta quest˜ao `a posteriori.
9.13 q u e s t˜ao 13: de que forma ´e que os casos de estudo apresentados con- t r i b u e m pa r a o m e l h o r a m e n t o d a i n t e r o p e r a b i l i d a d e a n´ivel hospi- ta l a r?
Esta quest˜ao de certa forma foi sendo respondida ao longo das anteriores, sem d ´uvida que o caso de estudo 1 (cap´ıtulo5) apresenta uma nova metodologia para a implementac¸˜ao
de standards de comunicac¸˜ao utilizando um MAS. Estes, funcionam sem ajuda externa, cons- tituindo um impacto consider´avel no desempenho dosHIS e na otimizac¸˜ao dos processos informativos. Em suma, este primeiro caso, mais que os meios para comunicar (Internet sockets) implementa uma via para o aumento da interoperabilidade sint´atica.
Nem todos os sistemas desenvolvidos tˆem como destinat´ario final o paciente ou os cui- dados deste, neste sentido, desenvolveu-se um talhado para os funcion´arios e respons´aveis dos servic¸os de informac¸˜ao hospitalar. Denominado de sistema de monitorizac¸˜ao, tem como objetivos monitorizar agentesAIDAeHL7j´a implementados na unidade de sa ´ude e ainda controlar o MAS desenvolvido anteriormente. Embora n˜ao relacionado diretamente com interoperabilidade, ajuda na detec¸˜ao e r´apida resoluc¸˜ao de erros e ainda na ajuda `a toma de decis˜ao de forma o mais informada poss´ıvel. Constituindo assim uma ferramenta
´util `a sustentac¸˜ao da partilha de informac¸˜ao e cooperac¸˜ao entre sistemas.
O impacto do GDH ´e imenso dentro de uma unidade de sa ´ude sendo o sistema de informac¸˜ao nele baseado utilizado em situac¸ ˜oes diversas como financiamento, m´etodo de