A importância do diagnóstico de doença óssea adinâmica advém não apenas do aumento progressivo e sustentado da sua prevalência, como também do fato de ter sido associada a algias ósseas, hipercalcemia refratária, a calcifilaxia com graves calcificações extra ósseas, a diminuição do conteúdo ósseo em cálcio, ao aumento do risco de fraturas e à deficiente correção das micro fraturas espontâneas (42) (43) (44) (45) (46) (47) (48) (49).
Num estudo de London e colaboradores, evidenciou-se uma associação significativa entre a presença de calcificações vasculares (avaliadas por ecografia e radiologia convencional) e a diminuição da remodelação óssea, em 58 doentes hemodialisados.
A presença de calcificações vasculares extensas (em mais de três territórios vasculares) associou-se ao diagnóstico histológico de osso adinâmico (incluindo parâmetros dinâmicos, mediante a marcação pela tetraciclina) (50) (49).
Mais recentemente, Asci e colaboradores descreveram um aumento da associação de calcificações coronárias (avaliadas por tomografia computorizada multicortes) nos doentes com extremos patológicos de remodelação óssea: osso adinâmico e doença de elevada remodelação.
Estes autores descreveram uma curva em forma de “U”, relacionando a presença de calcificações coronárias e a remodelação óssea, em 207 doentes hemodialisados (estádio 5d) (51).
Esta correlação ilustra o papel relevante do tecido ósseo, no metabolismo mineral e no risco de calcificações extra esqueléticas, observadas no doente urémico.
Frequentemente, a doença óssea adinâmica é de etiologia iatrogénica, resultando de paratiroidectomia cirúrgica prévia, ou de excesso de terapêutica com cálcio e/ou vitamina D (52).
Este mecanismo iatrogénico foi documentado desde fases precoces de instalação da IRC, ainda na fase pré-dialítica (49) (53).
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Para além da diminuição de secreção de PTH, frequentemente observada nos doentes urémicos com patologia óssea adinâmica, foi ainda evidenciada, in vitro, uma menor proliferação dos osteoblastos destes doentes (54).
A terapêutica com alumínio, ferro, estrôncio e magnésio também favorece a diminuição da remodelação óssea, dependendo das doses e tempo de exposição a estes metais (2) (55) (9) (56) (57) (24) (58) (59).
Durante a década de 80, registou-se um aumento exponencial da prevalência da doença óssea de baixa remodelação (quer da doença adinâmica, quer da osteomalácia).
Esta evolução foi descrita por quase todos os investigadores e foi claramente ilustrada na série de Faugere e Malluche (60),que em 1803 biopsias ósseas, registaram um aumento deste diagnóstico histológico de 5% em 1984 para 26% em 1988.
Neste período, os hemodialisados estiveram, frequentemente, expostos a doses elevadas de captadores de fósforo de base alumínica (hidróxido de alumínio) e, ocasionalmente, a soluções dialisantes com elevada concentração neste metal (55).
Posteriormente, desde o início da década de 90, a doença óssea adinâmica adquiriu relevo crescente, sendo mesmo o diagnóstico histológico de ODR mais frequente na série de Sherrard (49). Neste grupo de doentes, foram encontrados depósitos significativos de alumínio (superiores a 25% da superfície trabecular) em apenas um terço dos doentes.
No caso da exposição ao alumínio, (que abordaremos em detalhe no capítulo 4.1.5.), ainda que significativamente mais rara, continua, ocasionalmente, a constituir uma causa de doença de baixa remodelação óssea (61) (62) (7) (41) (55) (63).
Atualmente, na nossa experiência, e na dos principais grupos que se dedicam à osteodistrofia renal, a exposição ao alumínio deixou de ser um fator relevante no desenvolvimento de doença adinâmica (33) (64).
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Pelo contrário, o progressivo aumento de doentes diabéticos e/ou idosos em hemodiálise, contribui, decisivamente, para a prevalência crescente de doentes com diagnóstico de doença óssea adinâmica (22) (52) (39) (23) (65) (41) (33) (64).
Após transplantação renal, observou-se o aparecimento de quadros de doença óssea adinâmica, de novo, provavelmente secundários a doses elevadas de corticoterapia (62).
Outros imunossupressores utilizados após transplantação renal foram igualmente associados a aumento do risco de doença óssea adinâmica (66) (67) ou a agravamento de doença adinâmica pré-existente.
A doença óssea adinâmica foi ainda associada, com frequência aumentada, a concentrações elevadas de cálcio no dialisante (igual ou superior a 6 mg/dl) (68) (69) (41) (70).
Outros fatores, que têm sido associados ao desenvolvimento de doença óssea adinâmica, são a desnutrição, a doença hepática crónica (nomeadamente quadros de alcoolismo), o hipotiroidismo, infeções pelo vírus da imunodeficiência adquirida e a acidose (52) (71).
Finalmente, como discutiremos nos capítulos 5.3, 5.4 e 7, os resultados de uma das nossas linhas de investigação, apontam para uma menor ativação dos osteoblastos e dos osteoclastos, nos doentes hemodialisados com membranas mais biocompatíveis e com coeficientes de ultrafiltração mais elevados.
A remoção (por ultrafiltração ou adsorção) de citoquinas promotoras da ativação destas células, bem como a redução dos níveis séricos de beta 2- microglobulina, justificam, em nossa opinião, os resultados obtidos (72) (73) (74) (75).
Este diagnóstico histológico de doença adinâmica, caracteriza-se pela acentuada depressão da remodelação óssea, frequentemente sem osteoblastos nem osteoclastos ativos evidenciáveis, mesmo com recurso a colorações específicas (para as fosfatases alcalina e ácida, respetivamente).
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Grave doença óssea de baixa remodelação ou adinâmica. Apenas se identifica tecido ósseo mineralizado. As trabéculas ósseas apresentam-se como “ilhas” com total perda do habitual aspeto anastomosado e rendilhado que caracteriza o osso trabecular. Não se identificam quaisquer células em processo de formação (osteoblastos) ou de reabsorção óssea (osteoclastos). Azul de toluidina (25x).
O tecido osteóide está frequentemente ausente, ou, na melhor das hipóteses, encontra-se apenas em finas bandas, na superfície de algumas trabéculas ósseas.
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As marcações pelas tetraciclinas são escassas ou estão totalmente ausentes, sendo fundamental, nestas circunstâncias, confirmar que o doente realizou esta medicação nos dias calendarizados.
A doença óssea adinâmica, pela perda de remodelação óssea que a caracteriza, acompanha-se, quase invariavelmente, de acentuada diminuição do volume ósseo total.
Esta redução observa-se quer no osso cortical (que fica, frequentemente reduzido a uma fina lâmina óssea) quer no osso esponjoso (onde as trabéculas apresentam uma espessura muito fina e perda das anastomoses intertrabeculares).