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A DIR I compreende todo o município de São Paulo, que está habilitado na gestão plena de atenção básica. A relação estado – município deste caso se dá de uma maneira bastante peculiar, pois apenas em 2001 a cidade de São Paulo ingressa novamente no SUS:

“Veja, a política de saúde aqui no município de São Paulo foi a partir de janeiro de 2001 a retomada do SUS. Esta cidade esteve no SUS na gestão da Luiza Erundina de 1988 a 1992 depois praticamente ficou oito anos fora do SUS, então ao se retomar a gestão em janeiro de 2001 teve uma série de medidas, a primeira delas foi a de fazer contato com o estado, fazer os acordos com o estado para que o município voltasse para

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o SUS, nesse sentido nós encaminhamos a desativação do PAS que durou sei meses para não ter um colapso no sistema de saúde.”

Com o reingresso no SUS o município entrou para a gestão plena da atenção básica passando a receber recursos do piso da atenção básica:

“Recebemos per capita 10 reais/ano, portanto, nós somos 10 milhões de pacientes, no

ano, 100 milhões e poucos divididos por doze. Nós recebemos mensal, só pro PAB, o piso da atenção básica, 8 milhões e 700/mês para a atenção básica. Aqui se trata de 31 municípios, de 31 distritos de saúde, que cada distrito de saúde responde por uma população de cerca de 300 mil habitantes, estamos entrando, agora, com um processo para assumir a gestão plena da atenção do sistema municipal. E isto pressupõe assumir uma série de responsabilidades de serviços que, hoje, o governo estadual, a secretaria estadual de saúde responde.”

A parir de 2001 a secretaria municipal de saúde de São Paulo inicia uma política de criação de distritos de saúde, dividindo a cidade em 41 regiões para organizar as ações de saúdes:

“... Tivemos uma reforma da Secretaria Municipal de saúde de uma forma ainda transitória, criamos 41 distritos de saúde, a partir dos princípios fundamentais do SUS que é a descentralização, controle social, participação social, participação na mesma definição da política e o princípio da equidade onde você implanta o programa de saúde da família em um município inteiro a partir das áreas mais excluídas, você esta trabalhando com o principio da equidade, cada diretor de distrito desses 41 diretores dos distritos, cada um escolheu a área mais excluída para iniciar a implantação do PSF

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pela base em todo o município pela área mais excluída do município cria o distrito de saúde que é uma forma de administração para que você tenha um território mais adequado para o planejamento, território adequado para o planejamento pelas estruturas de medicina é algo em torno de 250.000 habitantes.

A DIR I está dividida em cinco núcleos que representam determinadas regiões do município. A relação que se estabelece entre estado e município é por meio da interação entre cada núcleo da DIR (estado) e os distritos de saúde (prefeitura) presentes em cada núcleo. O Secretário Municipal de Saúde de São Paulo aponta uma relação produtiva entre esses dois entes, em que ambos os lados tem a intenção de construir um sistema em conjunto na capital. Entretanto, essa relação vem sendo construída em conjunto visto que tudo é novo:

“... o estado tem uma diretoria regional de saúde, a DIR I que por sua vez dentro da

diretoria regional de saúde tem cinco núcleos, esses núcleos nós trabalhamos com eles com absoluta consonância e articulação e criamos o que nós chamamos de câmaras técnicas entre o núcleo do estado e os nossos diretores de distritos. Então cada território de um núcleo, o município de São Paulo esta dividido por cinco núcleos pelo estado, está dividido por 41 distritos nossos, então um conjunto de distritos nossos se reúne com um núcleo que corresponde ao mesmo território e aí são feitos os acertos todos para o pactuamento integrado. [...] Com o estado nós temos o tempo todo uma relação bastante produtiva, bastante adequada. Nós temos uma comissão permanente de negociação. Esta comissão foi criada para conduzir o processo de municipalização entre a diretora da área metropolitana, o estado de São Paulo esta dividido em duas grandes áreas, interior e a área metropolitana, nessa instância de negociação superior, nós pesquisamos uma forma regular para conduzir a municipalização e agora nós temos

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reuniões mais espaçadas para acompanhamento desses processos, então são feitas nas câmaras técnicas e quando há alguma questão nós temos uma negociação nessa outra instancia que nós chamamos de Comissão de Municipalização.”

Entretanto para uma técnica da secretaria municipal de saúde de São Paulo o desenho institucional da secretaria estadual dificulta o processo de trabalho por provocar um certo retrabalho, visto que para atuar na região metropolitana existe a Coordenadoria da região metropolitana, a DIR I e a coordenadoria de planejamento:

“... Os núcleos da Dir I no caso eles ainda estão descobrindo esse papel. Com as

regionais do interior já diferente. Esse desenho da Secretaria de Estado ele desfavorece muito o processo de trabalho porque acaba tendo uma duplicidade de ações, você acaba tendo duas secretarias, com políticas muitas vezes diferentes, metropolitana e do interior, eu acho muito complicado a forma de estrutura hoje da Secretaria, você acaba duplicando tarefas, triplicando até porque você tem Grande São Paulo, Interior, você tem uma outra estrutura, tem a CPS, tem a Coordenadoria do Planejamento que não está acima dessas duas mas que consolida.”

Sobre a existência de conflitos entre estado e município o secretário ajunto de São Paulo cita a questão da municipalização da vigilância sanitária como um exemplo:

“Conflito você senta na mesa e resolve, não vou dizer que não haja conflito, lógico que

há, agora, por exemplo, nós estamos negociando a questão da vigilância sanitária. A vigilância sanitária nós do município fazemos na área alimentar, o estado continua fazendo a vigilância sanitária no serviço de saúde. Então nós estamos negociando a municipalização, nós queremos municipalizar, só que o estado alega que não há

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capacidade de municipalizar a vigilância como um todo, como nós estamos querendo, nós queremos assumir a responsabilidade, mas também os servidores e o equipamento existentes nessa área, aparelhos e tudo. Então esse conflito existe, nesse momento está localizado nesse ponto, agora não há guerra, a gente senta, negocia, vai pra lá, vai pra cá e vai fazendo acordo, há um espaço muito grande para a negociação.”

Pelas suas características, a DIR I apresenta algumas curiosidades acerca da construção do papel estadual. De fato esta construção tem ocorrido na prática, com a experiência da entrada do município no SUS:

“Todas as fórmulas pensadas no SUS foram para municípios pequenos. Pra você ver,

nós não assumimos o Programa Saúde da Família de imediato, porque aqui existia um PSF construído, pelo governo do estado, na região leste - o Qualis. Portanto, nós, o que fizemos, nós recebemos aqueles 8 milhões e 700, que eu esqueci de falar. Nós recebemos 8 milhões e 700 e repassávamos, destes 8 milhões, 6 milhões e 800 já para o estado. Isto é inédito. Ao invés do estado passar o recurso para o município, o município é que passava para o estado, por que? Porque eles tinham um Programa Saúde da Família e nós entendíamos que nós tínhamos de fortalecer, porque nós somos gestor pleno da atenção e nós estávamos ainda construindo e não dava para a gente assumir este programa do estado, uma espécie de atenção básica, mas de imediato não. Então, nós passamos, durante um ano, parte do PAB que vinha para o município, para o estado e isto significou uma construção, uma pactuação, com o governo estadual, diferenciada, que foi inédita.”

Segundo o Secretário adjunto de saúde do município de São Paulo a questão da saúde no município de São Paulo tem que ser pensada no nível metropolitano, articulando as

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cidades da região. Isso já vem sendo discutido entre esses municípios, cuja a idéia é, a princípio, formar o consórcio metropolitano de saúde. Nesse processo a secretaria estadual de saúde está presente, mas o principal incentivador vem sendo o município de São Paulo.

“A questão de saúde do município de São Paulo, não se resolve no município de São

Paulo, ou nós enfrentamos essa questão para a área metropolitana no mínimo ou fica muito difícil, porque? Porque os grandes hospitais do Brasil estão na cidade de São Paulo, Hospital das Clinicas, Hospital São Paulo, Santa Casa, Beneficência Portuguesa tanto os públicos quanto os privados e eles não atuam só para o município de São Paulo, eles atuam para a área metropolitana, para o estado de São Paulo, para o Brasil e eventualmente para alguns países da América Latina, Então é impossível você trabalhar a questão de saúde do município de São Paulo se não contarmos com uma articulação que acompanhe esse processo na área metropolitana e a nossa proposta vem bem nessa linha Então na realidade nós regionalizariamos a área metropolitana em quatro pedaços e cada pedaço ficaria com um grande hospital de ponta, ai esse hospital de ponta, ele estaria apoiando os outros hospitais da região, fazendo um sistema de referência contra referência e não só no tratamento de pacientes para a capacitação da força de trabalho. Então na realidade você estaria fortalecendo a função de ensino que tem esses grandes hospitais e fortalecendo esses hospitais para que ele aumentassem a sua resolutividade e fazendo uma integração entre os hospitais. [...]O município tem sido um catalisador pra isso, mas isso é uma tarefa do estado, Assim, um exemplo, pra você ter uma idéia, a questão da dengue. A dengue não respeita fronteiras, sabe o município de São Paulo não teve, só que Osasco teve e é aqui do lado, então nós fizemos, primeira semana de governo nós agitamos uma reunião da área metropolitana de combate a dengue, essa primeira reunião foi feita no palácio das indústrias, ou seja,

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no gabinete da prefeita uma reunião de articulação dos municípios da área metropolitana de combate a dengue que agora esta sendo puxada pelo estado. A articulação da área metropolitana é um papel do estado, como o estado não estava fazendo esse tipo de articulação, fazendo outras coisas, mas não isso, nós estamos forçando a barra, estamos fazendo e o estado está acompanhando esse articulação da área metropolitana com os grandes hospitais.”

Sobre a política de saúde implantada no município de São Paulo, é possível perceber a presença de ações intersetoriais em todos os programa buscando reunir as diversas secretarias. A própria criação dos distritos sanitários levou em consideração essa atuação influenciando diretamente na constituição das subprefeituras conforme aponta o Secretario adjunto de saúde do município:

“... Nós temos na cidade de São Paulo uma lei municipal que divide o município em 96

distritos administrativos, são unidades para o planejamento, isso é uma lei na época da Luiza Erundina. Essa lei deveria atuar em 96 distritos administrativos e nós agregamos a esses 96 distritos por área somando a população de 250.000 habitantes, 300.000 habitantes na área da saúde e isso deu 41 distritos, a principio era exatamente isso, pensar o território intersetorialmente, e com qualidade de vida e isso foi encaminhado, foi sendo desenvolvido e aí encaminhamos o projeto para a câmara para criar as subprefeituras, foi aprovado nesse ano em julho (2002) a criação de 31 subprefeituras, então agora nós ajustamos os 41 distritos para 31 subprefeituras, agora na subprefeitura nós temos uma coordenação de saúde, uma coordenação de educação, uma coordenação de desenvolvimento social que pega toda a parte social de geração de renda, de assistência social, de cultura, lazer O segundo projeto prioritário nosso, que na verdade é uma estratégia é o programa de saúde da família, nós fizemos convênios

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com 11 entidades sem fins lucrativos. Para você ter uma idéia, o Hospital Albert Einstein é nosso conveniado para implantar o programa de saúde da família, Santa Catarina, Santa Marcelina, Santa Casa, Escola Paulista de Medicina, a Faculdade de Medicina da USP, a Fundação Zerbini e assim sucessivamente, são 11 entidades sem fins lucrativos que nós fizemos um convênio e cada uma tem um território e está ajudando a implantar o programa de saúde da família conosco. O segundo projeto prioritário nosso foi implantado dessa forma, nós temos a questão da redução da mortalidade materno infantil, também são ações intersetoriais, a mudança de qualidade de vida dessas pessoas, se vai reduzir a questão da mortalidade infantil, se você trabalhar com a gravidez de risco, essa gravidez de risco pode ser biológica, você precisa identificar mulheres diabéticas, hipertensas, obesas, idosas e crianças, então essas mulheres fundamentalmente tem complicação de parto, acabam morrendo, diabético, hipertenso, obesas, crianças e idosos, a gravidez na adolescência e na idade mais avançada um pouco, essas situações sendo identificadas. Então nós chamamos de gravidez de risco, gravidez de risco biológico. A gravidez de risco biológico, o serviço de saúde da conta, agora você tem a gravidez de risco social que são famílias desestruturadas, são mulheres que usam drogas, são mulheres com dificuldades sociais das mais diferentes ordens, essas pessoas com risco social, a sociedade é que dá a resposta, então a comunidade organizada é que tem que ajudar essas famílias, mas como? O município ajuda mas a comunidade tem que ajudar e outras secretarias, ou é a secretaria de promoção social ou é a geração de empregos, ou alguma outra ação da prefeitura que é feita por outra secretaria que tem que ser articulada para dar solução para essa questões. Então eu vou mostrar para você que os nossos projetos prioritários, todos os distritos e uma boa parte deles são, dependem de, uma articulação de diretoria de distritos em ações intersetorias. O nosso ultimo projeto, nessa seqüência, é o da violência, urgência e emergência, mas a finalidade não só trabalhar com a questão das

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ambulâncias de poder resgatar os acidentados no transito, agredidos, mas é trabalhar a violência na forma que nós chamamos de violência oculta. Você tem a violência institucional que trata mal as pessoas, a violência domestica com crianças e idosos, violência de gênero, então na realidade temos 3 formas de violência que elas ficam ocultas, o serviço de saúde, os servidores da área de saúde foram preparados, se eles forem preparados eles conseguem estar identificando essa situação de violência. Tem criança que aparece machucada no centro de saúde periodicamente. Nós temos uma ação muito grande com entidades sem fins lucrativos, que já estão trabalhando conosco na capacitação do trabalho com essa questão da violência tem financiamento do Ministério da Saúde para essa finalidade. Então todas essas situações são ações intersetoriais, ou seja, a saúde tem um papel especifico nosso, não abrimos mão , faz parte , tem que fazer assistência médica, tem que cuidar das crianças cuidar dos adultos, mas nós sabemos que a promoção da saúde. A promoção e a proteção só vai ocorrer adequadamente quando ela estiver sendo trabalhada de uma forma intersetorial.”