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1- O PAPEL DO ESTADO NA POLÍTICA DE SAÚDE NO ESTADO

DE SÃO PAULO

A análise do papel do estado na política de saúde de São Paulo demonstra a dificuldade de construir uma a cooperação intergovernamental entre estado e municípios no que diz respeito à regionalização dos serviços. É um processo lento que requer um período de aprendizagem para ambos os lados.

O item 4 deste trabalho oferece interessantes subsídios para verificar por que em determinadas regiões a DIR consegue trabalhar de forma mais eficiente com os

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municípios do que em outras. Com municípios menores parece que a DIR consegue ter uma melhor articulação, pois assume uma postura de coordenação direta, já no caso de municípios maiores em gestão plena de saúde observa-se constantes insatisfações de ambos os lados. Isso pode ser atribuído ao fato de que a DIR mantém a mesma postura que adota com os municípios menores, que para os municípios maiores é vista como impositiva e autoritária.

Tal observação nos leva a sugerir que a relação da DIR com municípios maiores precisa ser revista, pois necessariamente difere do tipo de relação com municípios menores.

Entretanto, não se pode atribuir que as dificuldades na condução da política estadual de saúde se devem somente à capacidade da DIR de se articular com diferentes municípios. Outros variáveis influenciam como o processo de criação das DIRES e também as pessoas que estão envolvidas nas ações.

“...Na realidade você avançou nesse tempo todo no sentido de ter uma equipe a nível regional que esta cada vez mais capacitada a cuidar das diferentes vertentes que você tem no SUS, uma das coisas que consome um tempo muito grande da direção regional de saúde é toda a contratação de serviços, todos os contratos que você faz, a auditoria, controle e avaliação, agora, tem toda uma vertente no sentido da vigilância epidemiológica, da vigilância sanitária, do combate às doenças infecciosas, o problema da vacinação, mexer com o meio ambiente e tudo mais, são outras tantas vertentes, por exemplo, a área da saúde bucal onde você vai ter também um trabalho grande de capacitação, então na realidade ao longo desse tempo você foi capacitando as DIRES a cuidarem cada vez melhor dessas diferentes facetas que tem o SUS.”

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“...Uma das tarefas difíceis é você manter equipes técnicas sempre bem preparadas em todas as regionais, isso é uma coisa que é difícil, você não paga uma maravilha, a gente cria prêmios de incentivos diferenciados, cria alguma coisa no sentido de você esta retendo uma equipe de trabalho, que o pessoal que faz isso faz a micro-regionalização, a pactuação entre os municípios e etc, com grande competência de tecnicidades formais, mas com uma fraca interpretação política, é como se nós fossemos uma caixa de ressonância do que manda o senhor imperador localizado em Brasília não é? Eu estou fazendo o que o mestre mandou, eu estou fazendo com competência, mas a viabilidade de que esse processo não retroceda, para mim não esta automaticamente dada porque ela é feita sem essa visão, sei lá, de um processo político, só porque o Ministério mandou eu faço cataratas, eu faço no Estado, eu faço papanicolau, que é uma contra-facção, quer dizer, porque ao mesmo tempo um esforço de municipalizar atribuindo aos municípios o papel de gestor pleno do sistema, mas ao mesmo tempo os eixos de atividades pagas a meias, porque alguém tem que pagar o resto da conta e que emanam não de uma discussão de uma gestão que de fato se assumiu, mas como uma imposição vinda de cima que tem que ser cumprida porque é para isso que tem dinheiro, enfim, eu acho que é um processo que esta andando, que a longo prazo vai dar resultado, mas que ele vai ser extremamente irregular em função do Estado em que eu estou, das micro-regiões que eu estou e de quem são os dirigentes de plano nacional, de plano estadual. Os diretores de DIR que acaba atuando de uma forma mais democrática ou mais autoritária de acordo com a micro-região que estão envolvidos e com seu estilo mais autoritário mais democrático. Eu assisti algumas reuniões quando os prefeitos foram eleitos e ainda não tinham tomado posse, o secretario fez uma reunião em cada DIR com os prefeitos eleitos, eu assisti algumas, ficou muito claro que alguns dirigentes de DIR tem um puta de um prestigio, são lideres. Em que pegam pesado nos prefeitos e nos então secretários ou os pretensos futuros secretários de

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saúde dizendo claramente olha nós estamos elaborando isso, não adianta você pedir porque não tem viabilidade dos equipamentos que vocês estão solicitando e com uma aceitação, demonstrando cabalmente que eles tinham liderança na área da saúde na micro-região que estavam comandando, enquanto outros estavam muito claro que eram absolutamente desrespeitados, não tinham nenhuma viabilidade de se transformarem nas lideranças micro-regionais e construção.”.

“As duas coisas, eu acho que as duas coisas, por exemplo, um município forte como Ribeirão Preto com um secretario posicionado de um maneira praticamente autônoma fazia com que a direção regional não tivesse apoio, respaldo no município mais importante da micro-região e ficava praticamente em permanente litígio, enquanto em outros, talvez tenha um pouco a ver com isso que você falou, o poder do município, porque normalmente o poder do município esta associado a um poder intelectual e visibilidade política do secretario também, é o caso de Campinas, é o caso de Ribeirão Preto, é o caso de Santos com freqüência, agora eu não sei nem quem é o secretario, eu não sei agora como esta, mas os grandes municípios eles tem um grande poder, uma larga influencia sobre os municípios vizinhos e geralmente tem uma liderança forte com o secretario, o Enio em Marilia, ele hoje não esta na DIR, mas ele é o Secretario municipal e é o presidente do COSEMS, ele é uma liderança regional fortíssima.”

(José Carvalheiro – Presidente do Instituto de Saúde)

Esses fatores citados explicam, em parte, outras dificuldades do sistema com relação aos serviços de média para alta complexidade que poderiam já estar na gerência dos municípios e que ainda estão sobre a gestão e gerência do estado na Secretaria de Estado. Não há uma discussão de onde investir, como é dividido no colegiado do Ministério, em parceria com a Bipartite.

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Um outro fator relacionado é a questão financeira que acaba influenciando na política de saúde. Nesse sentido ela poderia ser utilizada sob outro enfoque, sob o enfoque de fortalecer a construção de uma política local e se, às vezes, ela não tem resolução local, regional, para isso, os critérios devem ser discutidos de forma técnica e pensada com os atores. Apoiar recursos dos impostos estaduais para fortalecer a capacidade de gestão dos sistemas municipais e, para tanto, o gestor estadual deve pensar em critérios que possam responder às necessidades de saúde das regiões, não somente pensar no município, mas fortalecer a capacidade da construção das políticas de saúde, no locus regional e portanto, estímulos e incentivos financeiros para que isto possa ser construído

Embora a política estadual de saúde tenha algumas dificuldades, técnicos da SMS São Paulo e da SES apontam avanços no processo.

“No restante eu acho que a Secretaria de Estado tem acertado muito tem trabalhado

para isso, tem trabalhado com a regionalização, hierarquização, do sistema, está tentando fechar um processo na PPI, está com plano de regionalização. A gente teve um aumento de oferta de vários serviços sobretudo alta complexidade, aumento de leitos, nós tivemos o processo de municipalização que foi um processo muito difícil, os municípios realmente assumindo uma gestão, a maior parte deles, tem exceção mas a maior parte deles assumindo a gestão de atenção básica, adquirindo responsabilidade que é preciso ter, acho que isso é um avanço, o próprio papel dos conselhos, tanto municipais de saúde acho que cresceram nesse período também.”