A prestação de primeiros cuidados imediatos, preferencialmente ainda no local do evento, contribui para o melhor prognóstico da pessoa idosa vítima de trauma. Estudos demonstram que em vários casos as vítimas com lesões graves morrem ainda no trajeto entre o local da ocorrência e o hospital ou nas primeiras horas do acidente, período denominado como hora de ouro do traumatizado (THOMAZ; LIMA, 2000).
Assim como no adulto, a assistência pré-hospitalar à pessoa idosa vítima de trauma na hora de ouro inicia-se com a avaliação primária da vítima de trauma, que corresponde à sequência mnemônica A-B-C-D-E, onde: “A” (air way) corresponde à abertura de vias aéreas, com elevação do queixo e tração anterior da mandíbula, e proteção da coluna cervical; “B” (breathing), avaliação da respiração e oxigenação adequadas; “C” (circulation), avaliação da circulação com controle de hemorragias; “D” (disability), avaliação do estado neurológico através da Escala de Coma de Glasgow; “E” (exposure), exposição da vítima e proteção do ambiente (NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS, 2007).
Na primeira etapa, as vias aéreas, quando comprometidas, devem ser abertas enquanto se mantém a proteção da coluna cervical. Esta proteção consiste em manter o pescoço da vítima em posição neutra durante a abertura das vias aéreas para não ocasionar ou agravar lesões neurológicas a partir da medula espinhal. A presença de cifose, artrite e osteoporose podem dificultar a proteção das vias aéreas e da coluna cervical nas pessoas idosas (CALLAWAY; WOLFE, 2007; NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS, 2007).
A avaliação da respiração e oxigenação deve ser realizada através da exposição do tórax e identificação da presença de próteses dentárias, as quais devem ser removidas. Deve-se assegurar que as vias aéreas estejam pérvias e, caso a vítima não apresente respiração, iniciar imediatamente a ventilação assistida com dispositivo de máscara facial acoplada a oxigênio suplementar (CALLAWAY;
WOLFE, 2007; NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS, 2007).
O atendimento das vias aéreas pode envolver o uso de cânula orofaríngea ou intubação orotraqueal, que, por sua vez, podem ocasionar hemorragias e complicações nos idosos, já que estes apresentam as mucosas mais delicadas.
O controle de hemorragias deve ser feito através da pressão direta do local do sangramento, elevação do membro (com cuidado nos casos de fratura ou luxação) e, somente como última alternativa, o uso de torniquetes. Quando há suspeita de hemorragia interna, é necessária a rápida reposição de fluido endovenoso. O controle de hemorragias é uma prioridade para a manutenção da circulação em uma vítima de trauma.
Em estudo realizado por Malvestio (2005), evidenciou-se que as vítimas que necessitaram de procedimentos circulatórios básicos, como realização do curativo compressivo, demonstraram menores chances de sobrevivência após acidentes de trânsito quando comparadas às pessoas que necessitaram de outros procedimentos.
Como muitas causas de hemorragia são difíceis de controlar fora do ambiente hospitalar, é fundamental dar atenção e prioridade ao transporte rápido da vítima por uma equipe devidamente preparada (NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS, 2007).
A manutenção da circulação é uma etapa difícil em vítimas idosas, pois estes indivíduos comumente são hipertensos, o que dificulta o diagnóstico de choque hipovolêmico, já que a perda de volume pode levar à falsa interpretação de que a pressão arterial encontra-se normal (YOUNG; AHMAD, 1999).
Depois de avaliar e corrigir as condições respiratórias e circulatórias da vítima de trauma, segue-se com a avaliação neurológica, que, ao analisar a função cerebral, permite identificar indiretamente se há oxigenação no cérebro. Esta avaliação se dá através do uso da Escala de Coma de Glasgow (ECGl), que permite determinar o nível de consciência do indivíduo a partir de três parâmetros: abertura ocular, melhor resposta verbal e melhor resposta motora, conforme o quadro abaixo.
Quadro 01 - Escala de Coma de Glasgow
Indicadores Resposta Pontos
Abertura Ocular (AO) Espontânea 4
Com estimulo verbal 3
Com estímulo doloroso 2
Nenhuma resposta 1
Melhor Resposta Verbal (MRV) Orientado 5
Confuso 4
Palavras impróprias 3
Sons incompreensíveis 2
Nenhuma resposta 1
Melhor resposta motora (MRM) Obedece 6
Localiza e retira estímulos 5
Localiza o estímulo 4
Responde em flexão 3
Responde em extensão 2
Nenhuma resposta 1
Total = AO+MRV+MRM
Fonte: BARROS, A. B. L.; et al, 2002, p. 98.
A pontuação da ECGl é atribuída de acordo com a melhor resposta para cada parâmetro. O escore máximo é de 15 pontos, que indica ausência de dano neurológico, e o mínimo de 3 pontos, sinal de dano grave. Uma pontuação menor que 8 indica lesão grave, entre 9 e 12, lesão moderada, e de 13 a 15, lesão mínima. Durante a abertura ocular, as pupilas também são avaliadas quanto ao tamanho,
simetria e fotorreação, cujas alterações podem indicar hemorragia cerebral (NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS, 2007).
Nos idosos, a avaliação neurológica pode ser comprometida pela presença de doenças como glaucoma e catarata, que confundem o exame ocular. Existem, ainda, estímulos auditivos e visuais que podem inibir a capacidade do idoso compreender e responder às perguntas do exame neurológico. Portanto, é preciso estar mais atento durante a avaliação neurológica do idoso, pois sinais de mudanças do estado mental identificados por profissionais despreparados são erroneamente atribuídos ao processo fisiológico do envelhecimento (CALLAWAY; WOLFE, 2007; STEVENSON, 2004).
A exposição da vítima é fundamental para identificar todas as lesões, porém, depois que todo o corpo é examinado no sentido céfalo-caudal, a vítima deve ser coberta para protegê-la da hipotermia. Em idosos, somente a área do corpo a ser examinada deve ser descoberta, pois o risco de hipotermia é maior devido aos mecanismos regulatórios da temperatura estarem comprometidos com o processo de envelhecimento (NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS, 2004; THOMAZ; LIMA, 2007).
Após a avalição primária no local do evento, ocorre a reanimação, onde os problemas encontrados são solucionados conforme a prioridade, ao fornecer tratamento para as vias aéreas e controle das hemorragias através da correção das perdas de volume (CANETTI et al, 2001).
Segundo Malvestio (2005), as imobilizações devem ser realizadas na fase de APHM, pois consistem em procedimentos padronizados que foram realizados em 98,9% dos sujeitos de seu estudo.
O tempo máximo na cena do evento deve ser limitado a 10 minutos, exceto em circunstâncias excepcionais, já que o transporte de vítimas de trauma deve ser iniciado rapidamente e para o local mais adequado e próximo. O tempo na cena é correspondente ao período em que ocorre a avaliação da vítima, realização de procedimentos e contato com a Central de Regulação (MALVESTIO, 2005; NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS, 2007).
Quando a vítima está estável, a avaliação secundária pode ser realizada no local do evento. Entretanto, as vítimas mais graves recebem esta segunda avaliação durante o transporte para o hospital (CANETTI et al, 2001).
A avaliação secundária é realizada somente após a reanimação e consiste em identificar o histórico da vítima e na realização de exame físico completo, com a finalidade de identificar lesões não encontradas no exame primário. Nesta fase, são aferidos os sinais vitais e identificados sinais e sintomas específicos de danos internos e doenças (NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS, 2007; THOMAZ; LIMA, 2000).
O histórico da vítima de trauma deve ser obtido rapidamente e, para isso, utiliza-se o código mnemônico AMPLA: “A” corresponde às alergias, principalmente a medicamentos; “M”, medicamentos em uso; “P”, passado médico e antecedentes cirúrgicos; “L”, líquidos e alimentos ingeridos, pois muitas vítimas de trauma necessitam ser submetidos a procedimentos cirúrgicos e a ingestão recente de bebidas e alimentos pode aumentar o risco de aspiração por vômito induzido durante a anestesia; e “A” consiste no ambiente e eventos que desencadearam o evento de trauma (NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS, 2007).
Os aspectos essenciais a serem considerados no trauma em idosos estão relacionados à identificação das mudanças fisiológicas do envelhecimento, conhecimento da biomecânica do trauma no idoso e dos princípios do tratamento, identificação das peculiaridades do atendimento ao idoso e realização do transporte adequado até uma instituição hospitalar com os recursos apropriados (NATIONAL ASSOCIATION OF EMERGENCY MEDICAL TECHNICIANS, 2007).
Diante de uma situação de trauma, a qualidade do atendimento está diretamente relacionada à competência e ao preparo dos profissionais que realizaram a assistência. Os primeiros cuidados ainda na cena do evento e o transporte rápido até uma unidade hospitalar com recursos apropriados para o tratamento definitivo fazem do APHM um fator determinante na sobrevivência das vítimas.