A paralisia cerebral (PC) constitui a condição de deficiência física/motora mais comum na infância (STANLEY; BLAIR; ALBERMAN, 2000; WATERS et al. 2005). É descrita na literatura como uma desordem da postura e do movimento, persistente, mas não imutável, causada por uma lesão do cérebro em desenvolvimento, antes, durante ou após o nascimento (BAX, 1964; GRIFFITHS; CLEGG, 1988). Sua incidência varia de 1,5 a 3 por 1000 pessoas (HUANG; LENKE, 2001).
Ketelaar et al. (2001) ressaltam que a PC abrange inúmeras condições neurológicas resultantes do desenvolvimento anormal do controle motor e postural. As deficiências motoras não são progressivas e não há evidências de que a lesão possa ser revertida; entretanto, o processo maturacional e adaptativo pode mudar o quadro clínico da criança.
Esta condição causa, freqüentemente, dificuldades motoras e funcionais, que evidenciam ampla variação do grau de comprometimento neuromuscular e musculoesquelético. A função motora da criança com PC pode variar da capacidade de andar na comunidade e de realizar habilidades como brincar, correr e pular, à completa dependência de assistência do cuidador para habilidades de autocuidados e mobilidade (PALISANO et al., 2003).
A PC pode ser classificada de acordo com o tipo da deficiência motora, ou qualidade do tônus e inclui espasticidade, discinesia/atetose, ataxia e, por vezes, a hipotonia. Muitas crianças apresentam quadro misto, que significa o envolvimento de dois ou mais destes elementos (BOBATH, 1990; LIPTAK; ACCARDO, 2004). Os tipos de PC atetóide e espástico serão descritos a seguir, por serem os mais comuns.
A forma atetóide evidencia tônus flutuante e movimentação involuntária, com dificuldade de manter posição estável contra a gravidade e de controlar os movimentos, o que interfere significativamente no desempenho de habilidades manuais e no controle postural.
A forma espástica da PC manifesta aumento anormal do tônus muscular e apresenta co-contração excessiva, principalmente na musculatura que envolve as
articulações proximais, por exemplo, adutores e rotadores internos dos membros inferiores e superiores. A fixação dos segmentos corporais em posições anormais, determinada por esse aumento do tônus, prejudica as reações de equilíbrio, a coordenação motora e a mobilidade (BOBATH, 1990).
Outra forma de classificação é pela descrição da localização/distribuição topográfica do comprometimento corporal, que pode ser traduzida em: quadriplegia, diplegia e hemiplegia (BOBATH, 1990; LIPTAK; ACCARDO, 2004).
Vários métodos têm sido desenvolvidos para classificar os indivíduos com PC, a fim de padronizar a variabilidade e gravidade do comprometimento, e podem ser utilizados para fins clínicos e de pesquisas. O Gross Motor Function
Classification System – GMFCS, desenvolvido por Palisano et al. (1997), tem o
objetivo de classificar o desempenho habitual da criança com PC em relação à função motora grossa. É um sistema de graduação simples, considerado fidedigno, válido e estável (GRAHAM, 2005). O GMFCS foi traduzido para o português por Hiratuka com o título: Sistema de Classificação da Função Motora Grossa para Paralisia Cerebral (PALISANO et al., 2007). Apesar de não ter sido feita adaptação transcultural, este sistema de classificação tem sido amplamente empregado para fins de pesquisa, no Brasil.
O GMFCS foi desenvolvido em resposta à necessidade de um sistema padronizado para medir a severidade da deficiência motora em crianças com PC e tem se estabelecido como o principal sistema de classificação da habilidade funcional dessas crianças, demonstrando validade e fidedignidade entre profissionais ao ser empregado em crianças com idade entre dois e 12 anos (PALISANO, et al., 1997). A fidedignidade de outros sistemas de classificação do comprometimento funcional, como: leve, moderado e grave; deambulador restrito, deambulador com apoio, não-deambulador; ou ainda, deambulador domiciliar e deambulador comunitário, não tem sido avaliada (MORRIS; BARTLETT, 2004).
O GMFCS contém cinco níveis para descrever e classificar a função motora grossa de crianças com PC em diferentes faixas etárias, que compreendem a fase anterior ao segundo aniversário até a idade de 12 anos. A classificação abrange desde crianças com a função motora grossa próxima do normal, cujas limitações funcionais são mínimas (nível I), até crianças que não apresentam controle cervical e são dependentes em todas as habilidades da área de autocuidado (nível V). Para a
faixa etária entre o sexto e o décimo segundo aniversário, os diferentes níveis de classificação enfatizam aspectos funcionais relacionados, principalmente com movimentos iniciados voluntariamente, habilidade de sentar (controle de tronco) e andar, e a necessidade de recursos de tecnologia assistiva para a mobilidade da criança (PALISANO et al., 2007), conforme indicado abaixo:
Nível I: A criança anda nos espaços internos e externos, sobe escadas
sem limitações; consegue realizar habilidades motoras grossas, inclusive correr e saltar; mas a velocidade, equilíbrio e coordenação são reduzidos.
Nível II: A criança anda nos espaços internos e externos, sobe escadas
segurando-se no corrimão, mas apresenta limitações ao andar sobre superfícies irregulares, declives e entre multidão/aglomerado ou espaços confinados; tem habilidade mínima em realizar atividades motoras como correr e pular;
Nível III: A criança anda nos espaços internos e externos sobre superfície
nivelada, usando recurso de tecnologia assistiva para a mobilidade; pode subir escadas segurando-se no corrimão, pode tocar uma cadeira de rodas manualmente ou ser transportada quando percorrer longas distâncias ou em terreno irregular;
Nível IV: A criança pode manter os níveis funcionais alcançados antes
dos seis anos, que correspondem à possibilidade de andar curtas distâncias com andador e supervisão de adulto; ou depender de cadeira de rodas em casa, na escola e na comunidade; pode atingir mobilidade independente com cadeira de rodas motorizada;
Nível V: A deficiência física restringe o controle voluntário dos
movimentos e a habilidade de manter a cabeça e o tronco alinhados contra a gravidade. Todas as áreas da função motora estão limitadas; a criança é totalmente dependente na mobilidade, necessitando ser transportada. Algumas crianças alcançam locomoção independente usando cadeira de rodas motorizada com extensas adaptações.
Segundo Gormley Jr; Krach e Piccini (2001), o comprometimento motor na paralisia cerebral espástica grave inclui fraqueza, equilíbrio pobre, falta de coordenação, perda do controle motor seletivo, deficit sensoriais e desordem do movimento, tais como: a espasticidade e a distonia. McClenaghan; Thombs e Milner (1992) complementaram afirmando que essas crianças exibem, com freqüência,
sinergias, reflexos e tônus anormal que inibem a aquisição do controle motor voluntário das extremidades devido ao controle postural pobre.
Para Bartlett e Palisano (2002), além do tônus anormal, a descrição dos
deficit motores na PC envolve uma ou mais das seguintes deficiências: aumento da
latência do início do movimento; distúrbio na organização temporal da contração muscular; produção pobre de força; diminuição da velocidade do movimento e aumento da co-contração.
A sustentação de peso sobre os membros inferiores, na infância, exerce importante influência sobre o desenvolvimento do acetábulo; por conseguinte, na ausência do ortostatismo, a falta de carga sobre os membros inferiores tem sido indicada como um dos fatores relacionados ao desenvolvimento de deformidades e luxação do quadril em crianças com PC. Além disso, alguns autores destacam, também, a saúde física, psicológica, aptidão e bem-estar como fatores relacionados ao ortostatismo (METAXIOTIS et al., 2000; PIRPIRIS; GRAHAM, 2004).
Portanto, as alterações dos mecanismos de controle postural e motor, traduzidas por: espasticidade, movimentos limitados, desequilíbrio entre músculos agonistas e antagonistas e manutenção de padrões patológicos, associados à falta de sustentação de peso em membros inferiores, em crianças não-deambuladoras, e ao posicionamento inadequado, por tempo prolongado, contribuem amplamente para o desenvolvimento de encurtamentos/contraturas musculares e deformidades articulares e torcionais dos ossos na paralisia cerebral espástica, prejudicando a aquisição de novas habilidades motoras (BRACCIALLI, 2000; BARTLETT; PALISANO, 2002).
A disfunção motora e postural resultante da alteração de tônus e atividade reflexa patológica, e a dificuldade na deambulação contribuem diretamente para que essas crianças realizem, sentadas, maior parte das atividades de vida diária, atividades recreacionais, ocupacionais e educacionais, visto que esta é uma postura significativamente mais estável que a ortostática. Isto requer posição funcional ao sentar, de modo que o controle postural permita nível máximo de função independente das mãos (MYHR e von WENDT, 1991; BRACCIALLI, 2000).
Não obstante o fato de o sentar favorecer/maximizar a aquisição das funções motoras dos membros superiores, a permanência nessa postura é
responsável pelo desenvolvimento de deformidades como degeneração do disco intervertebral, inversão da coluna lombar e encurtamentos dos músculos ílio-psoas, isquiotibiais e tríceps sural (BRACCIALLI, 2000). O encurtamento e/ou contratura musculares, resultantes da limitação da amplitude dos movimentos e manutenção de postura inadequada por tempo prolongado, complicação comum nas crianças com PC espástica, tem sido explicado como conseqüência da diminuição do comprimento da fibra muscular, devido à redução dos sarcômeros em série e aumento na densidade do tecido conjuntivo, decorrente do processo de remodelação após imobilização (MARQUES, 2000).
Na PC, é comum a ocorrência de distúrbios associados ao quadro motor e incluem: problemas de fala, visão, audição, habilidades cognitivas e dificuldades de aprendizagem. Para Gormley Jr., Krach e Piccini (2001), as complicações mais freqüentes são a epilepsia, os distúrbios respiratórios e a má nutrição. Nos casos graves, são freqüentes, ainda, bexiga neurogênica, distúrbios dentários, distúrbios de deglutição e refluxo gastroesofágico (ROSSI, 1999).