No Grupo Midazolam, em 13/110 (11,8%) dos pacientes não foi possível concluir o exame com o máximo da dose de midazolam conforme protocolo estabelecido. Todos estes 13 pacientes tiveram seus exames interrompidos por agitação psicomotora. Nestes casos, a sedação foi considerada como ineficaz e o procedimento endoscópico foi continuado e concluído após doses individualizadas complementares de propofol. Todos os pacientes do Grupo Propofol (100/100) concluíram o exame com a dose inicialmente proposta conforme protocolo (p = 0,001).
As características gerais destes 13 pacientes do grupo midazolam que não concluíram o exame por sedação ineficaz em relação aos outros 97 desse mesmo grupo que completaram o procedimento com a dose inicialmente proposta estão demonstradas na Tabela 4.
Houve diferença significativa entre os dois subgrupos quando considerada a média de idade, em anos, sendo esta menor no grupo que não respondeu satisfatoriamente ao esquema inicial de sedação proposto (p = 0,007).
57 Tabela 4 – Características demográficas dos pacientes do Grupo Midazolam comparando-se os subgrupos de pacientes que apresentaram sedação eficaz versus pacientes que apresentaram sedação ineficaz
Característica Subgrupo Midazolam
Sedação Eficaz (n = 97/110) Subgrupo Midazolam Sedação Ineficaz (n = 13/110) p Idade em anos 0,007* Média (DP) 53,89 (10,78) 44,54 (11,80) Mediana 54,00 46,00 Variação (Mín – Máx) 21 - 74 20 - 59 Gênero (%) 0,691# Masculino 73/97 (75,3) 11/13 (84,6) Feminino 24/97 (24,7) 2/13 (15,4) Peso em kg 0,897¶ Média (DP) 72,98 (18,00) 73,46 (15,67) Mediana 70,00 68,00 Variação (Mín – Máx) 45,00 – 160,00 52,00 – 107,00 Etiologia (%) 0,719# Vírus 49/97 (50,5) 8/13 (61,5) Álcool 30/97 (30,9) 2/13 (15,4) Vírus + álcool 6/97 (6,2) 1/13 (7,7) Outras 12/97 (12,4) 2/13 (15,4) Child-Pugh (%) 0,416# A 71/97 (73,2) 11/13 (84,6) B 22/97 (22,7) 1/13 (7,7) C 4/97 (4,1) 1/13 (7,7) ASA (%) 0,960# II 74/97 (76,3) 10/13 (76,9) III 23/97 (23,7) 3/13 (23,1)
DP – desvio padrão; # teste do χ2 de Pearson; *teste t-Student; ¶teste de Mann-Whitney
A dose média de midazolam, em mg, utilizada nestes pacientes que não completaram o exame com a sedação inicialmente proposta foi de 7,30 (DP 1,52), que correspondeu a uma dose média em mg/kg de 0,09 (DP 0,01) (Tabela 5). Entre aqueles que completaram o exame com a sedação inicialmente prevista, a dose média utilizada de midazolam foi de 4,57 (DP
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1,34) mg, correspondendo a uma dose em mg/kg de 0,06 (DP 0,02) com p < 0,001.
Em relação aos procedimentos endoscópicos realizados, a ligadura elástica foi, proporcionalmente, o procedimento mais frequente no grupo que apresentou ineficácia do esquema de sedação (Tabela 5), com significância estatística (p < 0,001).
Haviam se submetido à EDA anteriormente a este estudo, 84,6% (11/13) dos pacientes que não completaram o exame com o esquema proposto. Já no grupo que apresentou sedação eficaz, 78,4% (76/97) já haviam se submetido a procedimentos endoscópicos diagnósticos ou terapêuticos previamente (p = 0,602).
5.3. SEGURANÇA
Observaram-se complicações, leves ou graves, em 22/210 (10,5%) dos pacientes estudados. No Grupo Midazolam, ocorreram complicações em 8/110 pacientes (7,3%) enquanto no Grupo Propofol, as complicações foram observadas em 14/100 (14%) pacientes (p = 0,172). Não houve diferença na ocorrência de complicações quando os dois grupos foram comparados em relação ao nível de sedação avaliado pela escala OAA/S (p = 0,061).
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Tabela 5 – Procedimentos endoscópicos realizados, tempo médio
dos procedimentos realizados e doses utilizadas de midazolam por procedimento comparando-se subgrupo com sedação eficaz versus subgrupo com sedação ineficaz dentro do Grupo Midazolam
Subgrupo Midazolam Sedação Eficaz (n = 97/110) Subgrupo Midazolam Sedação Ineficaz (n = 13/110) p Procedimento (%) < 0,001# EDA Diagnóstica 73/97 (75,3) 2/13 (15,4) Ligadura elástica 21/97 (21,6) 10/13 (76,9) Escleroterapia 3/97 (3,1) 1/13 (7,7)
Duração do procedimento (em minutos)
EDA Diagnóstica 0,083¶ Média (DP) 5,58 (2,61) 3,00 (1,41) Mediana 5,00 3,00 Variação (Mín – Máx) 1,00 – 15,00 2,00 – 4,00 Ligadura elástica 0,566¶ Média (DP) 13,52 (4,34) 15,00 (5,12) Mediana 14,00 14,00 Variação (Mín – Máx) 7,00 – 25,00 9,00 – 23,00 Escleroterapia 0,655¶ Média (DP) 13,67 (5,13) 10,00 Mediana 15,00 NA Variação (Mín – Máx) 8,00 – 18,00 NA
Dose do midazolam por procedimento (em mg – mg/kg)
EDA Diagnóstica < 0,001* - 0,002 Média (DP) 4,28 (1,19) – 0,06 (0,02) 8,00 (2,12) – 0,10 (0,00) Mediana 4,00 – 0,06 8,00 – 0,10 Variação (Mín – Máx) 2,00/10,00 – 0,03/0,14 6,00/10,00 – 10,00/10,00 Ligadura elástica 0,010* - < 0,001 Média (DP) 5,67 (1,38) – 0,08 (0,01) 7,20(1,57) – 0,10(0,006) Mediana 6,00 – 0,08 7,00 – 0,10 Variação (Mín – Máx) 3,00/8,00 – 0,06/0,11 5,00/10,00 – 0,09/0,11 Escleroterapia 0,085* - 0,084 Média (DP) 4,17 (0,76) – 0,06 (0,01) 7,00 – 0,10 Mediana 4,00 – 0,06 NA Variação (Mín- Máx) 4,00/5,00 – 0,05/0,07 NA
DP – desvio padrão; # teste do χ2 de Pearson; * teste t-Student; ¶teste de Mann-Whitney; NA –
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Foram observadas complicações graves em 5/210 (2,4%) pacientes, todas representadas por hipotensão que necessitou reposição endovenosa de solução salina a 0,9% (solução fisiológica). Nenhum dos casos registrados necessitou a interrupção do procedimento ou apresentou repercussão clínica importante. Quatro pacientes eram do Grupo Midazolam e apenas um do Grupo Propofol (p = 0,172). Dos cinco pacientes, quatro foram apresentaram melhora após administração de pequenos volumes de solução salina a 0,9%. Um paciente, classificado como Child-Pugh C, ASA III, que foi submetido à ligadura elástica sob sedação com midazolam na dose de 0,05mg/kg (3 mg em paciente de 60 kg), necessitou além da solução salina, utilização de antagonista (flumazenil) para reverter a hipotensão. Após a administração de flumazenil, houve retorno progressivo dos níveis pressóricos aos valores anteriores ao exame. O paciente permaneceu em observação por mais algumas horas e foi liberado para casa no mesmo dia.
Não foram registradas outras complicações graves. Todas as complicações documentadas estão descritas na Tabela 6. Um paciente no Grupo Propofol apresentou simultaneamente duas complicações, representadas por hipotensão e bradicardia leves, sem repercussões clínicas.
Quando comparados os pacientes que apresentaram complicações com aqueles que não apresentaram, no Grupo Midazolam, houve diferença estatística quanto à idade, em anos (p = 0,039), à média do peso informado, em kg (p = 0,006), à classificação Child-Pugh (p = 0,015) e ao ASA (p = 0,017). Não houve diferenças entre os grupos quando comparados em relação ao sexo (p = 0,088), à etiologia da cirrose (p = 0,462), ao tipo de procedimento realizado
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(p = 0,817) ou à dose total utilizada, em mg (p = 0,289) ou em mg/kg (p = 0,524), de midazolam (Tabela 7).
Tabela 6 – Complicações registradas nos dois grupos
Complicações (%) Grupo Midazolam (n = 110) Grupo Propofol (n = 100) p
Total 7,3 (8/110) 14 (14/100) 0,172# Hipoxemia 0,606* Leve 0,9 (1/110) 2 (2/100) Grave NR NR Hipotensão >0,999# Leve 2,7 (3/110) 6 (6/100) Grave 3,6 (4/110) 1 (1/100) Bradicardia 0,055* Leve 0,9 (1/110) 6 (6/100) Grave NR NR #teste do χ2 de Pearson
; * teste exato de Fisher; NR – não registrada
Também não foi observada diferença entre os subgrupos quando avaliados o tempo de duração dos procedimentos endoscópicos realizados (para procedimentos diagnósticos, p = 0,143; para procedimentos envolvendo ligadura elástica das varizes, p = 0,876; não houve registro de complicações no grupo Midazolam em pacientes submetidos a escleroterapia de varizes).
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Tabela 7 – Comparação entre o subgrupo que apresentou
complicação versus subgrupo que não apresentou complicação no Grupo Midazolam Parâmetro avaliado Subgrupo Midazolam Apresentaram complicações (n = 8/110) Subgrupo Midazolam Não apresentaram complicações (n = 102/110) p Idade em anos 0,039* Média (DP) 44,50 (6,99) 53,21 (11,57) Mediana 43,50 53,50 Variação (Mín – Máx) 34,00 – 55,00 20,00 – 74,00 Sexo (%) 0,164# Masculino 4/8 (50) 80/102 (78,4) Feminino 4/8 (50) 22/102 (21,8) Média de peso em kg 0,006¶ Média (DP) 59,62 (7,39) 74,09 (17,83) Mediana 57,50 70,00 Variação (Mín – Máx) 52,00 – 74,00 45,00 – 160,00 Child (%) 0,015# A 5/8 (62,5) 77/102 (75,5) B 1/8 (12,5) 22/102 (21,6) C 2/8 (25) 3/102 (2,9) Etiologia da cirrose (%) 0,462# Vírus 5/8 (62,5) 52/102 (51) Álcool 1/8 (12,5) 31/102 (30,4) Vírus + álcool NR 7/102 (6,9) Outras 2/8 (25) 12/102 (11,8) ASA (%) 0,024# II 3/8 (37,5) 81/102 (79,4) III 5/8 (62,5) 21/102 (20,6) Procedimento (%) 0,817# EDA Diagnóstica 6/8 (75) 69/102 (67,6) Ligadura elástica 2/8 (25) 29/102 (28,4) Escleroterapia NR 4/102 (3,9)
Dose média de midazolam em mg 0,289*
Média (DP) 4,31 (1,03) 4,94 (1,65)
Mediana 4,25 5,00
Variação (Mín – Máx) 3,00 – 6,00 2,00 – 10,00
Dose média de midazolam em mg/kg 0,524*
Média (DP) 0,07 (0,02) 0,07 (0,02)
Mediana 0,08 0,06
Variação (Mín – Máx) 0,04 – 0,10 0,03 – 0,14
DP – desvio padrão; # teste do χ2 de Pearson; * teste t-Student; ¶teste de Mann-Whitney; NR –
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Não foram observadas diferenças estatísticas no Grupo Propofol, comparando-se pacientes que complicaram e que não complicaram, quanto ao sexo (p = 0,355), idade em anos (p = 0,441), média do peso informado, em kg (p = 0,512), classificação de Child-Pugh (p = 0,731), ASA (p = 0,941), etiologia da cirrose (p = 0,260), tipo do procedimento endoscópico realizado (p = 0,279) ou duração dos procedimentos realizados (para exames diagnósticos, p = 0,589; para exames com ligadura elástica, p = 0,186; para exames com escleroterapia, p = 0,591). Também não foi observada diferença quando comparadas as doses totais, em mg (p = 0,481) ou em mg/kg (p = 0,355), de propofol utilizada nos dois subgrupos (Tabela 8).
Apresentaram dor no local da infusão 14/100 (14%) dos pacientes que receberam propofol. Não houve registro de desta complicação no Grupo Midazolam.
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Tabela 8 – Comparação entre o subgrupo que apresentou
complicação versus subgrupo que não apresentou complicação no Grupo Propofol Parâmetro avaliado Subgrupo Propofol Apresentaram complicações (n = 14/100) Subgrupo Propofol Não apresentaram complicações (n = 86/100) p Idade em anos 0,441* Média (DP) 56,14 (12,25) 53,79 (10,25) Mediana 59,50 53,00 Variação (Mín – Máx) 24,00 – 70,00 21,00 – 75,00 Sexo (%) 0,355# Masculino 11/14 (78,6) 53/86 (61,6) Feminino 3/14 (21,4) 33/86 (38,4) Média de peso em kg 0,512¶ Média (DP) 74,78 (15,11) 71,45 (15,81) Mediana 73,50 70,00 Variação (Mín – Máx) 50,00 – 103,00 40,00 – 109,00 Child (%) 0,731# A 11/14 (78,6) 59/86 (68,6) B 2/14 (14,3) 20/86 (23,3) C 1/14 (7,1) 7/86 (8,1) Etiologia da cirrose (%) 0,260# Vírus 8/14 (57,1) 44/86 (51,2) Álcool NR 17/86 (19,8) Vírus + álcool 1/14 (7,1) 7/86 (8,1) Outras 5/14 (35,7) 18/86 (20,9) ASA (%) 0,941# II 10/14 (71,4) 57/86 (66,3) III 4/14 (28,6) 29/86 (33,7) Procedimento (%) 0,279# EDA Diagnóstica 9/14 (64,3) 52/86 (60,5) Ligadura elástica 3/14 (21,4) 30/86 (34,9) Escleroterapia 2/14 (14,3) 4/86 (4,7)
Dose média de midazolam em mg 0,481*
Média (DP) 86,79 (35,49) 98,20 (58,43)
Mediana 77,50 85,00
Variação (Mín – Máx) 30,00 – 160,00 30,00 – 400,00
Dose média de midazolam em mg/kg 0,355*
Média (DP) 1,19 (0,50) 1,43 (0,93)
Mediana 1,19 1,19
Variação (Mín – Máx) 0,50 – 2,22 0,47 – 6,50
DP – desvio padrão; # teste do χ2 de Pearson; * teste t-Student; ¶teste de Mann-Whitney; NR –
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5.4. TEMPO DE RECUPERAÇÃO
O tempo médio na sala de recuperação, em minutos, foi de 27,40 (DP 17,19) para o Grupo Midazolam e de 16,23 (DP 6,84) para o Grupo Propofol (p < 0,001). No Grupo Midazolam, 5,5% (6/110) dos pacientes permaneceram por 60 ou mais minutos na sala de recuperação antes de serem liberados, enquanto nenhum paciente no Grupo Propofol permaneceu por mais de 60 minutos na sala de recuperação (p = 0,030).
Houve necessidade do uso de flumazenil em 3/110 pacientes no Grupo Midazolam (2,7%), dois por tempo prolongado de recuperação (acima de 90 minutos) e um paciente por ter apresentado hipotensão grave durante o período de recuperação, que havia apresentado melhora parcial à infusão de volume, conforme descrito anteriormente.
66
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6. DISCUSSÃO
A EDA é o principal método para o rastreamento, diagnóstico e tratamento das varizes esofagogástricas, uma das principais complicações relacionadas à cirrose hepática e à hipertensão portal. (14) Pacientes cirróticos, portanto, necessitam avaliações endoscópicas periódicas com o objetivo de prevenir ou tratar complicações relacionadas à hemorragia digestiva varicosa.
A sedação é considerada parte integrante do procedimento endoscópico com o intuito de reduzir o desconforto relacionado ao exame e deve ser oferecida a todos os pacientes. (33) Nos Estados Unidos, mais de 98% dos gastroenterologistas administram sedação durante a realização de EDA e colonoscopias. (40) Em metanálise recente, a sedação foi associada a aumento da satisfação do paciente e maior concordância para repetir o procedimento. (35) Também reduz os riscos de lesões físicas ao paciente e facilita a execução do procedimento pelo endoscopista. (31) Abraham et al., em estudo aleatorizado duplo cego, observaram que a sedação foi o maior determinante para realização de EDA diagnóstica bem sucedida. (76)
No entanto, devido às alterações metabólicas consequentes à cirrose hepática, a sedação pode representar maiores riscos para complicações nesta população. Redução do fluxo portal, alterações das diversas vias metabólicas, prejuízo da síntese protéica, são alguns dos fatores que interferem no metabolismo dos sedativos utilizados em endoscopia. (17)
Com base nessas colocações, foi realizado um estudo prospectivo aleatorizado comparando-se dois esquemas para sedação em pacientes
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cirróticos: midazolam e fentanil versus propofol e fentanil. Foram definidos como objetivos a avaliação da eficácia destes dois esquemas, da segurança, através da identificação de complicações relacionadas ao uso destas medicações, e do tempo de recuperação necessário para alta ambulatorial após o procedimento endoscópico.
O midazolam foi escolhido por seu rápido início de ação e menor meia- vida quando comparado aos outros benzodiazepínicos. (19) O propofol vem sendo cada vez mais utilizado para sedação em procedimentos endoscópicos devido ao seu perfil farmacocinético favorável. (19, 61) O fentanil foi adicionado às duas drogas neste estudo no intuito de fornecer analgesia, uma vez que nem o midazolam e nem o propofol apresentam esta propriedade.
Durante o período do estudo, foram avaliados para inclusão 321 pacientes cirróticos, o que representa uma demanda considerável de indivíduos portadores de hepatopatia crônica necessitando intervenções endoscópicas. Foram excluídos, conforme os critérios definidos anteriormente, 111 pacientes e, mesmo com a exclusão de aproximadamente um terço da amostra inicial (34,6%), a nossa população estudada foi maior em relação a outros estudos com sedação em endoscopia envolvendo pacientes cirróticos, talvez representando critérios mais amplos de inclusão. (16, 18, 28, 29, 71) De qualquer forma, estes números reforçam a importância da criação de recomendações que orientem o endoscopista para sedação neste grupo.
Pacientes classificados como ASA IV e V, bem como pacientes que se apresentaram para realização de procedimento em caráter de urgência com hemorragia digestiva, foram excluídos por representarem pacientes com maior
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risco para complicações cardiopulmonares e pela recomendação já reconhecida de sedação assistida por anestesiologista nestes casos. (19, 31)
Optou-se ainda pela exclusão daqueles com suspeita ou diagnóstico confirmado de esquistossomose hepatoesplênica, já que a esquistossomose pouco interfere na função hepática, embora tenha as mesmas graves consequências da hipertensão portal. (77) Portadores de diagnóstico conhecido de hepatocarcinoma, por outro lado, podem cursar com piora da função hepática em virtude da neoplasia e por esta razão poderiam aumentar a chance de eventos adversos, sendo também excluídos do estudo.
Sabe-se que o uso de benzodiazepínicos pode exacerbar ou desencadear encefalopatia hepática. Assy et al., em estudo caso-controle, demonstraram que a maioria dos pacientes cirróticos com encefalopatia mínima antes da sedação pioram após a administração do benzodiazepínico. (16) Vasudevan et al. observaram que 54,1% dos pacientes cirróticos apresentaram prolongamento do tempo no teste de conecção numérica, sugerindo encefalopatia mínima antes do procedimento, e 75,4% apresentaram piora dos tempos do teste após a sedação com benzodiazepínicos. (18) O propofol não piora e também não desencadeia a encefalopatia hepática em cirróticos submetidos a procedimentos endoscópicos, sendo recomendado como alternativa para sedação nestes pacientes uma vez que seu metabolismo não se altera na presença de disfunção hepática. (29, 72) A avaliação da ocorrência ou piora de encefalopatia hepática preexistente não foi objetivo deste estudo e, por esta razão, pacientes apresentando encefalopatia clinicamente detectável foram excluídos. Além disso, a encefalopatia poderia
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interferir na avaliação do nível de consciência durante e após a sedação, alterando os parâmetros de avaliação clínica utilizados no estudo.
Excluíram-se pacientes que faziam uso regular de sedativos, narcóticos, opióides, drogas ilícitas ou aqueles que estavam em consumo ativo de álcool. Tais circunstâncias poderiam prejudicar a avaliação das variáveis estudadas. Pelo mesmo motivo, pacientes com alterações neurológicas que pudessem comprometer a avaliação do nível de consciência também foram excluídos.
Os grupos mostraram-se homogêneos quanto às características demográficas. Idade e média do peso informado foram semelhantes nos dois grupos e predominaram pacientes do sexo masculino. Estas características podem interferir com a dosagem dos sedativos, uma vez que pacientes jovens, do sexo feminino e aqueles mais magros tendem a apresentar níveis maiores de ansiedade, o que aumenta a percepção da dor e o nível de alerta durante a realização do exame endoscópico, possivelmente necessitando maiores doses de sedativos para maior conforto. (39) O mesmo ocorre com pacientes que nunca foram submetidos a procedimento sob sedação. (39) Cerca de 80% dos pacientes nos dois grupos já haviam realizado procedimento endoscópico sob sedação, o que reforça o conceito da realização de exames endoscópicos periódicos e aumenta a necessidade de se otimizar a sedação realizada neste grupo de pacientes.
A maioria dos pacientes deste estudo foi representada por aqueles classificados como Child-Pugh A e ASA II, o que provavelmente reflete a melhor função hepática e o melhor estado clínico geral dos pacientes em regime ambulatorial de acompanhamento em relação aos pacientes internados ou em
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situações de emergência, ou ainda com várias outras doenças associadas. Como esperado, pela característica ambulatorial da amostra e pela melhor função hepática observada, a maioria dos pacientes foi submetida a procedimentos diagnósticos. No entanto, mais de 30% destes pacientes em cada grupo realizaram alguma forma de terapêutica endoscópica, principalmente ligadura elástica e eventualmente escleroterapia de varizes de esôfago. Tais procedimentos demandam reavaliações endoscópicas periódicas e mais tempo para sua realização e, portanto, exigem sedação adequada para sua execução.
Exames endoscópicos diagnósticos foram mais prolongados no Grupo Midazolam que no grupo Propofol. Apesar da significância estatística observada, não há diferença considerável em números absolutos e não foi observada relevância deste fato na prática clínica. É possível que o propofol tenha proporcionado sedação mais eficaz, facilitando a execução do exame e tornando-o assim mais rápido. Isto, porém, não foi observado para procedimentos terapêuticos.
A realização de ligadura elástica exigiu maior tempo em ambos os grupos em relação aos outros procedimentos endoscópicos, o que se justifica pela maior complexidade do procedimento em relação a um exame diagnóstico, e pela necessidade da retirada do aparelho após o exame diagnóstico para instalação do dispositivo de ligadura elástica e sua reintrodução para continuidade do procedimento. É importante ressaltar que o tempo de exame poderia interferir na dosagem necessária de sedativos e, por consequência, aumentar os riscos de eventos adversos. Esta relação não foi observada em nosso estudo.
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A dose média de midazolam utilizada em nosso estudo foi menor que a média utilizada em estudos anteriores em pacientes cirróticos. (28, 29) Yi et al. (56) sugeriram que a dose ideal para realização de procedimentos endoscópicos diagnósticos sob sedação com midazolam seria de 0,06mg/kg, compatível com a dose utilizada neste estudo. Maiores doses poderiam estar associadas à maior risco de eventos adversos. (56) Porém, Sarkar et al. observou em seu estudo, envolvendo 7234 procedimentos de endoscopia digestiva, que protocolos para sedação com menores doses com objetivo de reduzir risco podem muitas vezes resultar em exames pouco confortáveis ou nem sempre seguros para o paciente. (78) Não observaram diferenças na mortalidade, na ocorrência de eventos adversos ou na necessidade do uso de antagonistas específicos, mesmo utilizando-se menores doses de sedativos. No entanto, houve aumento no número de exames interrompidos precocemente por intolerância do paciente. (78) Reavaliações clínicas periódicas bem como monitorização adequada durante o procedimento parecem ser mais importantes que simplesmente obedecer a doses predeterminadas.
Em nosso estudo, a associação de propofol com fentanil mostrou-se mais eficaz que o midazolam associado ao fentanil. Este resultado foi semelhante ao do estudo realizado por Weston et al., que avaliaram pacientes cirróticos e compararam esquemas com propofol versus midazolam associado à meperidina. (28) Neste estudo, o propofol foi mais eficaz e bem tolerado pelos pacientes. Em estudo semelhante, porém em pacientes não cirróticos, Koshy et al. também encontraram maior eficácia com o uso do propofol quando comparado ao esquema de midazolam e meperidina para realização de EDA diagnóstica. (79) Propofol também se mostrou eficaz para realização de
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procedimentos endoscópicos de urgência por hemorragia digestiva. (67) De fato, o Position Statement publicado por algumas Associações Médicas Americanas (ASGE, AASLD, AGA e ACG), afirma que o propofol administrado por não- anestesiologistas tem sido considerado mais eficaz que a sedação padrão com opióides e benzodiazepínicos para a realização de procedimentos endoscópicos. (62)
No Grupo Midazolam, treze pacientes não conseguiram completar o procedimento devido à agitação psicomotora, apesar de atingirem a dose máxima de midazolam conforme protocolo do estudo. Reações paradoxais são observadas em cerca de 1% da população geral e parecem ser idiossincrásicas. Podem estar relacionadas a uso abusivo de álcool ou doenças psiquiátricas preexistentes. (80) Foram excluídos do estudo aqueles que apresentavam consumo ativo de álcool, bem como os que faziam uso de medicações psicotrópicas. Também não houve diferença entre os grupos em relação à etiologia da cirrose, não havendo predomínio da etiologia alcoólica. É possível que estes 13 pacientes, por alguma alteração metabólica relacionada à doença hepática, tenham apresentado agitação psicomotora por reação paradoxal, e consideramos que esta taxa é elevada em relação à população de pacientes sem doença hepática. Até onde se pode observar, não existem estudos avaliando a incidência de reações paradoxais por benzodiazepínicos em pacientes cirróticos. A cirrose hepática poderia ser um fator de risco para ocorrência de reações paradoxais, uma vez que há alterações significativas no metabolismo dos benzodiazepínicos associadas a essa condição clínica. Porém, são necessários mais estudos em pacientes cirróticos para confirmar essa observação.
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A média da idade em anos foi menor entre os pacientes do Grupo Midazolam que apresentaram sedação ineficaz. Sabe-se que pacientes mais jovens apresentam maiores níveis de ansiedade, (39) o que pode ter interferido nas necessidades totais de midazolam neste subgrupo. No entanto, a dose total do midazolam utilizada no subgrupo com sedação ineficaz foi significativamente maior que no subgrupo com sedação eficaz, o que sugere que o midazolam pode não ser boa alternativa para pacientes cirróticos mais jovens.
Também foi observada predominância de exames terapêuticos com ligadura elástica no subgrupo Midazolam que apresentou sedação ineficaz. Possivelmente isto ocorreu em razão da ligadura elástica exigir sedação mais adequada pela sua complexidade e pelo maior tempo de execução. Uma vez que a técnica da ligadura elástica exige a retirada e a reintrodução do aparelho durante sua execução, isto poderia aumentar o estímulo causado pelo exame e a percepção da introdução do aparelho pela boca poderia ser interpretada como estímulo nocivo causando obstrução da via aérea e gerando reação intempestiva de retirada do aparelho pelo paciente. Este fato pode explicar porque reações paradoxais são vistas mais frequentemente em endoscopias digestivas altas. (81) Assim, para pacientes cirróticos submetidos a procedimentos endoscópicos com ligadura elástica de varizes de esôfago, o propofol parece representar uma melhor alternativa que o midazolam para sedação.
Todos os pacientes que apresentaram sedação ineficaz com midazolam e fentanil concluíram o procedimento após doses complementares de propofol. Foi demonstrado por Hee Park et al., em estudo publicado sob a forma de
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resumo, que a associação de propofol ao midazolam foi eficaz e reduz as