Discussão
A associação entre o uso dos antimicrobianos e o desenvolvimento da resistência tem sido repetidamente demonstrada por vários autores (Seppala et al, 1995; Pestonik et al., 1996; McGowan, 2000, Weinstein, 2001; Cosgrove, Carmeli 2003). Também foi possível evidenciar a ocorrência da transmissão de microrganismos multirresistentes entre pacientes durante período de internação hospitalar (Grundmann et al, 2005; Willemsen et al, 2008).
Dessa forma, o uso racional dos antimicrobianos, juntamente com as medidas de prevenção e controle da transmissão de microrganismos, associado ao treinamento das equipes de saúde são os instrumentos disponíveis para evitar e retardar a disseminação da resistência bacteriana aos antimicrobianos (Courvalin, 2005).
Vários países e instituições têm direcionado investimentos em pesquisas e campanhas nacionais para orientarem médicos e pacientes sobre a importância da aderência às medidas de prevenção e controle das infecções relacionadas à assistência à saúde e sobre a ameaça da resistência bacteriana (Bantar et al., 2000; Bauraind et al., 2004, Ashraf et al., 2010).
Apesar da produção científica brasileira sobre resistência microbiana ser expressiva (Colombo et al., 2009; Monteiro et al., 2009; Furtado et al., 2007) a aplicação desse conhecimento pelos profissionais no dia-a-dia das instituições de saúde tem sido lenta e de maneira heterogênea no país.
Garantir que os avanços científicos da área da saúde sejam oferecidos para todos, ao mesmo tempo, num país de dimensões continentais como o Brasil é particularmente difícil. Dessa forma, a criação de um curso a distância sobre o uso adequado dos antimicrobianos e a prevenção da resistência microbiana mostrou-se uma ótima estratégia para capacitar os profissionais de saúde no Brasil.
O programa de educação a distância “Medidas de Prevenção e Controle da Resistência Microbiana e Uso Racional de Antimicrobianos em Serviços de Saúde” foi o primeiro programa de treinamento nacional gratuito que ofereceu aos profissionais a oportunidade de estudar em locais e horários que melhor lhes conviessem, usufruírem suporte científico, teórico e metodológico atualizados. Essas vantagens foram demonstradas em estudos sobre cursos a distância para profissionais e estudantes da área da saúde (Tse, Lo, 2008; Caniza et al, 2007; Jones, 2007).
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Através deste programa com abrangência nacional, obtivemos a participação de profissionais de todas as regiões do país, os quais tiveram acesso a informações técnicas atualizadas sobre a problemática da resistência microbiana e medidas de prevenção e controle.
O custo deste programa de educação a distância por aluno foi em média U$ 120.00. Um curso presencial com o nível técnico-científico apresentado em nosso programa e de abrangência nacional representaria, considerando o deslocamento e hospedagem de profissionais e professores, aproximadamente dez vezes mais.
Sem considerar que o tempo disponível para troca de experiências seria menor, bem como a possibilidade de perguntas e discussões. Experiência semelhante foi descrita em estudo sobre um curso a distância em âmbito nacional para enfermeiros sobre a prevenção de úlceras de pressão no País de Gales (Jones, 2007).
O elevado número de profissionais inscritos para os cursos demonstrou o interesse nacional pelo tema. Além disso, aproximadamente 60,0% dos inscritos respondeu que considerava seu conhecimento sobre antimicrobianos regular e que gostariam de conhecer mais sobre o assunto. Aproximadamente metade dos participantes de ambos os cursos respondeu que não participava de um curso sobre antimicrobianos há mais de um ano, demonstrando a grande carência de cursos nacionais sobre o tema.
Infelizmente, nessa primeira edição de cada um dos cursos, foi possível atender apenas 30,0% dos inscritos, porém, outra vantagem dessa metodologia é que o curso poderia ser repetido para outras turmas sem maiores investimentos. Na verdade, este é um ponto pendente das entidades governamentais brasileiras que financiaram este programa. Até o momento foi liberada a execução de apenas uma turma para cada um dos cursos, conforme descrito nesse estudo. O custo adicional para a realização de outras turmas implicaria apenas na manutenção da equipe de tutores, equipe de suporte técnico e material didático para os novos alunos, já que toda a parte de elaboração do conteúdo já está finalizada.
Outro ponto de destaque desse programa foi a baixa taxa de desistência durante o curso (9,1% no RMcontrole e 8,0% no ATMracional), porém não encontramos estudos similares que avaliassem a taxa de desistência dos participantes durante a participação em cursos a distância.
Discussão
Observamos que a região Norte do Brasil apresentou a maior taxa de desistência quando comparada com as demais regiões. Vale a pena ressaltar que a ANVISA havia direcionado suas atenções para essa região pelo desta ser uma região mais distante dos grandes centros e apresentar dificuldades de participação em treinamentos nacionais presenciais. Através dos nossos resultados podemos inferir que haja outras razões para a baixa adesão dessa população em cursos e treinamentos.
Durante a realização do curso houve grande participação dos alunos, comprovado pelo número de mensagens trocadas através do email e discussões nos fóruns do site do curso (mais de 1000 mensagens em cada curso). A interação com tutores e troca de experiências entre participantes é uma característica apontada como necessária para o sucesso de programas educacionais (Doyle, 2008). A atividade do tutor em nosso programa, além da atuação nas discussões teóricas, foi acompanhar as atividades de cada aluno continuamente, incentivar e ajudar com eventuais dificuldades de forma personalizada e individual.
Na avaliação sobre as dificuldades dos participantes durante o acesso a internet, podemos ressaltar que apesar da maioria dos profissionais nunca ter participado de cursos a distância, eles não apresentaram dificuldades impeditivas para a conclusão do curso. Isso demonstra que o acesso a internet é algo viável em nosso país, mesmo considerando as regiões mais distantes das principais capitais e que treinamentos adicionais sobre informática não são imprescindível para a participação do profissional no curso a distância. Em estudo de revisão sobre as possíveis dificuldades encontradas por profissionais da saúde durante cursos a distância, também foi demonstrado que o nível de conhecimento em informática não afeta a satisfação dos profissionais com o treinamento a distância (Atreja et al.; 2008).
A plataforma de ensino Moodle utilizada foi facilmente aceita pelos profissionais, já que se trata de uma ferramenta difundida mundialmente, em desenvolvimento constante, tendo como filosofia uma abordagem social construtivista da educação. Os utilizadores finais só precisam de um navegador de Internet. O Moodle tem evoluído desde 1999, apoiado por uma comunidade global, e já foi traduzido para mais de 70 línguas (Moodle; 2010).
Quanto às ferramentas educacionais oferecidas no nosso programa, a maioria dos profissionais ainda prefere o material impresso como apoio, apesar de um grupo
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menor já demonstrar preferência pelo estudo via internet. Esta tendência foi demonstrada em outras pesquisas sobre a preferência de profissionais ao escolher ferramentas de estudo para sua atualização (Brown et al; 2001; Dawson, 2008).
Referente à satisfação geral dos participantes com o curso, a maioria sentiu- se bastante satisfeita com o curso e com as diferentes ferramentas oferecidas. Outros estudos similares também encontraram elevado grau de satisfação dos profissionais da área da saúde com o modelo de treinamento a distância pelo computador (Caniza et al; 2007; Atreja et al.;2008; Cook et al; 2008). Além disso, através da auto-avaliação sobre o ganho de conhecimento individual, a maioria dos profissionais avaliou que seu conhecimento sobre antimicrobianos havia melhorado em relação ao início do curso.
Quanto ao impacto real do programa no conhecimento dos profissionais, podemos concluir que houve importante ganho de conhecimento imediatamente após a realização do curso através da analise das pontuações iniciais e finais de cada um dos cursos. Outros estudos sobre cursos a distância para profissionais da área da saúde publicados demonstram ganho de conhecimento na avaliação imediata, mas a maioria é falha na análise da retenção do conhecimento após algum período da realização do curso (Caniza et al, 2007; Cook et al; 2008). Fakih et al. (2006) demonstraram decréscimo no conhecimento de médicos sobre temas relacionados ao controle de infecção quando avaliados três meses após a execução de um curso a distância.
Através do questionário direcionado aos profissionais que atuavam em comissões de controle de infecção hospitalar nosso estudo identificou que um terço das comissões de controle de infecções hospitalares são recentes, com tempo de atividade menor de cinco anos, apesar de a legislação brasileira recomendar a existência dessa comissão em todas as instituições de saúde desde 1984. Também identificamos que algumas instituições não apresentam todos os protocolos exigidos para prevenção de infecções, principalmente na região Centro-Oeste.
Por outro lado podemos afirmar que a maioria dos profissionais atua em instituições que cumprem com o mínimo exigido pela nossa legislação, como a realização de vigilância das infecções, o controle do uso de antimicrobianos e a preocupação com a identificação e isolamento de pacientes colonizados ou infectados por microrganismos multirresistentes.
Discussão
Para avaliação da percepção dos profissionais sobre a resistência microbiana, foi solicitado a cada profissional que estimasse a prevalência dos principais microrganismos multirresistentes em suas instituições e essas respostas foram comparadas com os dados da Rede de Monitoramento da Resistência Microbiana (RedeRM). Através dessa pergunta foi possível afirmar que a maioria dos profissionais subestima a resistência microbiana em suas instituições. Esse resultado foi similar ao encontrado no estudo que conduzimos entre 310 médicos de um hospital universitário em São Paulo (Guerra et al., 2007). Talvez essa falta de percepção seja um dos fatores que retarde o desenvolvimento de estratégias mais firmes para o controle da resistência microbiana nas instituições.
Através desse estudo foi possível identificar algumas diferenças sociais, culturais e econômicas entre as regiões que deveriam ser consideradas pelas entidades governamentais no momento de direcionar os recursos necessários e específicos para cada região e com isso minimizar as disparidades.
Este estudo apresenta algumas limitações: não foi possível realizar a avaliação de retenção do conhecimento após alguns meses de realização do curso. Essa avaliação poderia confirmar a vantagem da metodologia e ferramentas desse curso, já que os alunos receberam uma apostila e um CD-ROM com o conteúdo do curso e poderiam realizar consultas sempre que necessário.
Outro indicador importante que poderia ter sido avaliado seria o impacto do curso sobre a atividade assistencial dos profissionais, isto é, o quanto poderíamos melhorar a assistência com esse ganho de conhecimento.
Por fim, referente à avaliação da percepção dos profissionais que atuam em comissões de controle de infecções hospitalares, fica a impossibilidade de identificar a veracidade das respostas, já que o participante respondeu um questionário sem o envio de dados comprobatórios. Desta forma não podemos afirmar que esta é a realidade das instituições brasileiras, um estudo mais direcionado seria necessário. Talvez essa situação justifique a diferença nos resultados apresentados pelo Cremesp, 2010 em visita presencial realizada em algumas instituições na cidade de São Paulo.
Por outro lado, nosso estudo promoveu o desenvolvimento e realização de um programa de educação a distância que em sua primeira edição possibilitou a formação de quase 2.000 profissionais da área da saúde sobre o tema da resistência microbiana e uso racional de antimicrobianos. No Brasil esta foi uma
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experiência educacional única: um curso oferecido gratuitamente aos profissionais, com alta qualidade teórica, produzida por profissionais dos melhores meios acadêmicos do país, o que exemplifica a responsabilidade social dos centros universitários em disseminar o conhecimento cientifico atualizado para todo o país. Essa experiência foi publicada em dois periódicos internacionais (Guerra et al., 2010a, Guerra et al., 2010b). Também foi publicado em periódico internacional o estudo referente à avaliação dos serviços de controle de infecção hospitalar realizado através desse programa (Guerra et al.; 2010c).
Vale ressaltar que a partir desse projeto educacional, novas propostas foram desenvolvidas pelo nosso grupo de estudo na Disciplina de Infectologia. Desde 2008 uma versão compacta desse programa educacional é aplicada aos alunos do internato do curso de medicina da UNIFESP, em 2010 já foi realizada a terceira versão. O objetivo é que os alunos possam receber informações importantes como a necessidade do controle da resistência microbiana ainda durante sua formação acadêmica. Para avaliação do impacto do conhecimento adquirido pelos internos na assistência aos pacientes, desde 2008 é realizada a avaliação do uso dos antimicrobianos em todo o Hospital São Paulo através da análise de cada uma das prescrições durante um período. Também vem sendo realizada a avaliação do conhecimento dos residentes que iniciam suas atividades no Hospital São Paulo anualmente, comparando o conhecimento sobre resistência aos antimicrobianos entre os residentes que haviam realizado o curso enquanto alunos e os que não haviam participado. Resultado parcial desse estudo demonstra que o conhecimento dos residentes que haviam participado do curso anteriormente é superior aos demais.
Acreditamos que o aprimoramento desta metodologia permitirá o acesso ao conhecimento técnico a um grupo maior número de profissionais e poderá se transformar em um importante instrumento de formação na área de prevenção e controle de infecções relacionadas à assistência à saúde e no enfrentamento aos desafios da resistência microbiana.
Essa dissipação do conhecimento e o treinamento de maior número de profissionais poderão refletir em qualidade e segurança dos processos assistenciais e com isso maior controle da resistência microbiana por todo país.