É um estudo qualitativo de caso, baseado em dois procedimentos: 1) Observação não estruturada no domicílio dos idosos e dados do dossiê de sua história clínica; e 2) Entrevistas semi-estruturadas.
A pesquisa buscou por meio de estudo de caso identificar conflitos existentes na internação domiciliária (ID) de idosos que são beneficiários de um plano de saúde na modalidade de autogestão. Foram selecionados dois casos, sendo que o primeiro foi concedido a ID ao beneficiário pelo plano de saúde por contemplar os critérios clínicos de elegibilidade e o segundo caso foi concedido a ID pelo plano de saúde, para cumprimento de liminar judicial pelo não atendimento aos critérios clínicos de elegibilidade do beneficiário. O estudo de caso viabilizará o entendimento de como poderão ser conduzida as internações domiciliárias, em demanda crescente no Brasil pelo seu envelhecimento populacional. O estudo de caso permite ao pesquisador reter, em uma visão sistêmica, os eventos da vida real66. Deste modo poderemos conhecer e contribuir para uma assistência domiciliar com menos conflitos e maior efetividade.
Os casos foram selecionados através de informações obtidas de profissionais que prestam serviços para planos de saúde. O pesquisador não representa nenhuma empresa de Internação Domiciliária (home care), nem qualquer plano de saúde.
5.1 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
Segundo Gil, a observação é um dos instrumentos mais utilizados em ciências sociais, pela precisão neste tipo de estudo, permitindo observar algo que acontece ou aconteceu67. A observação direta, não estruturada, foi realizada no momento das entrevistas, no domicílio do idoso, onde estava instalada a ID, viabilizando assim o conhecimento da realidade de onde ocorrem os fatos permitindo relacionar com os dados do dossiê clínico do idoso. Na observação os resultados foram descritos por meio da avaliação: 1) documental dos dados do dossiê da elegibilidade; 2) espaço físico de vivência do idoso; 3) os convivas e suas relações; 4) as impressões das relações entre os atores envolvidos.
Em nosso trabalho realizamos a análise qualitativa dos discursos, permitindo o estudo hermenêutico clássico do material textual.
As categorias são obtidas a partir de modelos teóricos e podem ser levadas ao material empírico embora seja reiteradamente avaliada em contraposição a este material, e se necessário podem ser modificadas68. As modificações realizadas consistem na descrição das categorias como núcleos de informações viabilizando, uma forma clássica de análise, previamente estabelecida, centralizada no assunto estudado.
As entrevistas foram semi-estruturadas com 4 atores envolvidos de cada caso de internação domiciliária:
1 - O idoso sob cuidado, desde que detenha grau de autonomia e condição de saúde que permita sua participação na entrevista e esteja há mais de duas semanas sob ID (critérios de inclusão). Serão excluídos os que não cumpram essas exigências, ou que tenham deficiências auditivas ou de verbalização que impeçam a entrevista.
2 - O cuidador profissional (técnico de enfermagem) da empresa prestadora de serviços de ID que esteja cuidando do idoso há mais de duas semanas;
3 - O cuidador familiar (ente que acompanha de forma mais próximo a ID do idoso). 4 - O gestor do plano de saúde responsável pela análise dos critérios de elegibilidade clínica que concedeu ou negou a ID.
A pesquisa é composta, portanto de um total de 8 informantes chaves.
As entrevistas foram gravadas, com utilização prévia dos Termos de Consentimento Livre e Esclarecido e em concordância à Resolução 196/96 do CNS – Conselho Nacional de Saúde.
Os roteiros de entrevistas foram elaborados visando contemplar categorias ou núcleos de informações, relativas aos critérios de elegibilidade do idoso na concessão da ID, contexto familiar e conflitos em torno da ID.
A análise das entrevistas foi realizada por meio da descrição das categorias previamente estabelecidas, de modo a oferecer profundidade ao assunto pesquisado.
Os atores envolvidos nas entrevistas deste caso serão designados pela sua representatividade acrescendo numeral 1 (um), exceto os gestores, que serão nominados com 1 e 2 viabilizando assim a distinção entre eles. O gênero dos atores foram preservados, uma vez que isto não expõe a identidade dos mesmos.
As entrevistas, neste caso, foram realizadas na seguinte ordem: com o idoso 1, a cuidadora familiar 1, a cuidadora profissional 1.
Nesta pesquisa, as entrevistas com os gestores foram as últimas a serem realizadas, pelo fato de ambos gerenciarem tanto o caso 1 como o caso 2. Portanto, as entrevistas com os gestores 1 e 2 foram trabalhadas em ambos os casos.
5.2 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
Nesta pesquisa foram realizados estudos prévios dos conflitos que possam existir em torno de relações entre os atores envolvidos: o idoso, a família do idoso, o plano de saúde e a empresa que operacionaliza a ID. Sendo assim, consideramos a confidencialidade e o sigilo os elementos centrais para a minimização de desconfortos e riscos. Adotamos aqui, a terminologia defendida por Schuklenk, onde substituímos o “sujeito de pesquisa” por “participante da pesquisa” por entender o papel ativo destes no processo de construção do conhecimento69.
Além do atendimento aos imperativos éticos formais para condução de pesquisa com seres humanos, estamos cientes que adentraremos nos espaços de um lar, onde poderemos ter acesso a outras informações sobre o idoso e sua família, que não dizem necessariamente respeito aos objetivos da presente pesquisa. O compromisso de confidencialidade e sigilo extrapola, portanto, as exigências formais das normativas.
O pesquisador informa que na condução desta pesquisa, não representa interesses de qualquer empresa do segmento privado, seja uma operadora de saúde ou empresa de Internação Domiciliária.
O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa – CEP da Faculdade de Saúde da Universidade de Brasília – UNB em 12 de junho de 2012 (vide anexo II). Os questionários com os atores envolvidos neste estudo encontram-se disponíveis no apêndice A.
5.2.1 ATENDIMENTO ÀS NORMATIVAS NACIONAIS
O pesquisador principal se compromete a conduzir a presente pesquisa atendendo os princípios éticos e diretrizes estabelecidas pela resolução 196/96 do CNS. Um TCLE específico para cada tipo de participante envolvido encontra-se elaborado e foi aplicado depois de uma explicação verbal de toda a pesquisa e disponibilização de tempo para
decisão (Apêndice de B). As entrevistas com os atores envolvidos encontram-se disponíveis no Apêndice C.
5.2.2 ANÁLISE CRÍTICA DE RISCOS E BENEFÍCIOS
Os riscos conforme descritos também nos Termos de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) se apresentam como gerais e específicos em conformidade ao ator envolvido.
No que diz respeito ao idoso e sua família, na medida em que a entrevista aborda relacionamentos familiares ou relacionamentos em torno de assistência à saúde, ela apresenta a possibilidade de causar constrangimentos por ter que emitir opiniões sobre pessoas e serviços, bem como a percepção de risco de que algumas respostas possam interferir negativamente no equilíbrio dessas relações.
O auxiliar de enfermagem pode ter ainda uma percepção de risco de que suas opiniões sobre a empresa em que trabalha possa interferir nas suas relações trabalhistas e, consequentemente, na segurança de seu emprego e o gestor do plano de saúde pode sentir desconforto por perceber seu trabalho e a sua empresa avaliada.
As gravações e os textos gerados das entrevistas foram analisados apenas pelo pesquisador principal e seu orientador. Nenhuma publicação ou outro tipo de material para apresentação em sessões científicas ou congressos, que tenham advindos a partir dessa pesquisa conterá dados que permitam identificar pacientes, famílias, profissionais ou empresas.
Acreditamos que as possibilidades de benefícios para os Programas de Internação Domiciliária, superam bastante os riscos e desconfortos previstos, sobretudo com os mecanismos de minimização que estão previstos.