White Wegner
9.3. IN-MEDIUM SRG: WHITE'S GENERATOR 179 5 Study of correlation eects
A análise estatística do presente estudo foi realizada utilizando-se o Software SSPS 10.0 for Windows 98. O Teste –T dependente foi utilizado para se verificar as diferenças entre as médias dos valores pressóricos sistólicos e diastólicos antes e após as intervenções realizadas com nível de significância de p 0,0001. Para a análise das freqüências absolutas dos RNM antes e após as intervenções foi realizado o teste não paramétrico de McNemar a fim de verificar se as idosas continuam apresentando os RNM.
3.6. ASPECTOS ÉTICOS
O presente estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Católica de Brasília. Conforme o item 4.3.3, todas as idosas, concordantes em participar do estudo foram previamente esclarecidas quanto às metas e a natureza da pesquisa, assinando um termo de consentimento livre e esclarecido pós-informação, Do mesmo modo, as participantes do estudo assinaram um termo de consentimento pós-informação, parapublicação dos dados clínicos encontrados neste estudo
4 ARTIGO CIENTÍFICO
Intervenção interdisciplinar: Um mecanismo eficaz para controle de hipertensão arterial em idosas brasileiras.
Thiago Faria Gonçalves; Clayton Franco Moraes1; Mauro Karnikowski2; Adriano Bueno Tavares3; Otávio de Tolêdo Nóbrega3,4; Margô Gomes de Oliveira Karnikowski3,4,*.
1Hospital da Universidade Católica de Brasília, Brasília – DF; 2Secretaria de Estado da Saúde, Brasília
– DF; 3Programa de Pós-Graduação stricto sensu em Gerontologia; Universidade Católica de Brasília,
Brasília – DF; 4Professor-Adjunto da Faculdade UnB em Ceilândia, Brasília – DF.
Título abreviado: “Resultados negativos à medicação em idosas”
Financiamento: Apoio financeiro pela FAPDF (grant # 193.000.309/2007) e pelo CNPq (grant # 402699/2007-6).
*Corresponding author and address for correspondence:
MGO Karnikowski
Programa de Pós-Graduação stricto sensu em Gerontologia.
Universidade Católica de Brasília.
Brasília - DF
CEP 72030-170
INTERVENÇÃO INTERDISCIPLINAR: UM MECANISMO EFICAZ PARA CONTROLE DE HIPERTENSÃO ARTERIAL EM IDOSAS BRASILEIRAS.
THIAGO FARIA GONÇALVES
Resumo: a hipertensão arterial sistêmica é um fator de para doença cardiovascular, contribui para que as pessoas idosas sejam mais medicadas e apresentem uma maior predisposição ao surgimento de Problemas Relacionados à Medicamentos (PRM) e Resultados Negativos associados à Medicação (RNM). Este estudo tem por objetivo identificar e intervir junto aos PRM e RNM anti-hipertensiva em idosas brasileiras.Trata-se de um estudo prospectivo e longitudinal. Foram investigados aspectos qualitativos e quantitativos das medicações anti-hipertensivas utilizadas por um grupo de idosas hipertensas brasileiras. Os RNM e PRM encontrados foram analisados segundo o Terceiro Consenso de Granada de Acompanhamento Farmacoterapêutico. Foi realizado um teste T dependente para verificar se havia diferença nos níveis da pressão arterial sistólica e diastólica antes e após a intervenção interdisciplinar sendo que o nível de significância adotado foi de (p 0,0001). Os fármacos anti-hipertensivos utilizados encontravam-se distribuídos em cinco classes farmacológicas distintas, apresentando valores médios de 1,45±1,0 por paciente na primeira consulta, e 1,14±0,87 no último encontro. Foram detectados 110 RNM dos quais 41.8% (n=46) foram resolvidos. A inefetividade quantitativa representou 40% do total de RNM, seguido pela inefetividade qualitativa com 29,1% e pelos problemas de saúde não tratados que representaram 18,2%. Os menos presentes foram à insegurança qualitativa, aqueles relacionados ao efeito de medicamento desnecessário e a insegurança quantitativa com 10%, 2,7 % e 0%, respectivamente. A pressão arterial sistólica [t(91)=10,66; p=0,0001] e a pressão arterial diastólica [t(91)=8,79; p=0,0001], diminuíram significativamente, antes e após as intervenções interdisciplinares.
4.1 INTRODUÇÃO
O processo de envelhecimento é acompanhado por mudanças fisiológicas e pela maior prevalência de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), destacando-se a hipertensão arterial sistêmica, pelo fato de aumentar o risco de lesão em diversos órgãos alvo (HERRLINGER & KLOTZ, 2001). Estudos revelaram que as doenças cardiovasculares encontram-se associadas aos altos índices de morbimortalidade em todo o mundo, sendo a hipertensão arterial sistêmica, um dos mais importantes fatores de risco para o desenvolvimento destas doenças (ELLIOT, BLACK, 2002). No ano de 2002, cerca de duzentos e sessenta e sete mil brasileiros morreram devido às doenças cardiovasculares e estimativas apontam que cerca de 30% dos indivíduos adultos brasileiros podem ser considerados hipertensos (BRASIL, 2002; IV DBHA, 2002). Além disto, a hipertensão arterial sistêmica pode estar presente em até 61.5% da população idosa de alguns municípios brasileiros, sugerindo uma maior prevalência desta enfermidade com o avançar da idade, de modo a contribuir para que as faixas etárias mais avançadas se tornem o segmento social que utiliza o maior número de medicamentos, chegando a representar mais de 50% dos pacientes polimedicados (LEWINGTON et al., 2002; FIRMO et al., 2003).
Dentre as principais adversidades que podem comprometer a terapia medicamentosa e consequentemente a qualidade de vida da população idosa, destacam-se os resultados negativos associados à medicação (RNM) causados por problemas relacionados a medicamentos (PRM). Atualmente, os RNM e PRM também são reconhecidos como fatores de risco para a saúde (LLIMÓS et al., 2005), sendo associados a um alto índice de morbimortalidade principalmente em pessoas idosas (HERRLINGER & KLOTZ, 2001). No caso da hipertensão e outras DCNT que frequentemente requerem tratamento com medicamentos de uso crônico, os PRM e RNM adquirem grande importância, já que podem comprometer a eficácia terapêutica. Nos EUA, os PRM foram responsáveis por cerca de 10% das internações hospitalares e os custos com as doenças associadas aos medicamentos triplicaram nos últimos anos, ultrapassando os 150 bilhões de dólares (ERWIN, 1999; CERULLI, 2001; CIPOLLE et al., 2000). Estima-se que mais de 200.000 pacientes morrem ao ano naquele país por causa de problemas relacionados aos medicamentos e que metade das doenças, incapacidades ou mortes prematuras podem ser prevenidas (GURWITZ et al., 2000).
No Brasil, há uma carência de pesquisas sobre RNM e PRM, sendo que um estudo realizado com idosos em Ribeirão Preto demonstrou que, dentre os PRM detectados, os mais prevalentes estavam relacionados à segurança (LYRA JUNIOR, 2005).
Algumas pesquisas apontam que há um padrão elevado de uso de medicamentos entre pessoas de faixa etária igual ou superior a 60 anos em diferentes regiões do País (FILHO et
al., 2004; FLORES & MENGUE, 2005; NÓBREGA et al., 2005; LIMA-COSTA et al., 2006;
BORTOLON et al., 2008). Este fato remete a maior possibilidade de surgimento de RNM e PRM que podem estar relacionados aos dados que afirmam que os medicamentos ocupam a primeira posição entre os causadores de intoxicações no Brasil, desde 1996 (SINITOX, 2000).
Recentemente, a publicação do Terceiro Consenso de Granada definiu os PRM como elementos do processo e causas atribuídas a RNM, e este como sendo os resultados na saúde do paciente considerados não adequados ao objetivo da farmacoterapia e associados ao uso ou ausência de uso de medicamentos, estabelecendo-se uma lista de PRM e uma classificação de
RNM (COMITÊ DE CONSENSO, 2007). A sistemática de classificação desenvolvida a partir do Terceiro Consenso de Granada tem permitido a realização de trabalhos de investigação que demonstram a magnitude do problema, constituindo-se em ferramenta relevante para o desenvolvimento da atenção farmacêutica e da própria farmacoterapia, por parte dos farmacêuticos e demais profissionais.
A interdisciplinaridade acena com a possibilidade da compreensão integral do ser humano no contexto das relações sociais e do processo saúde-doença (MARTINS DE SÁ, 1998), sendo fundamental para o entendimento global das problemáticas e para que se possa desenvolver um modelo de atenção farmacêutica com ênfase nos aspectos de promoção da saúde e prevenção de PRM e RNM.
O presente estudo teve por objetivo identificar e intervir de forma interdisciplinar nos Problemas Relacionados a Medicamentos anti-hipertensivos e nos Resultados Negativos associados a medicação em uma população de mulheres idosas brasileiras.
4.2 MATERIAL E MÉTODOS
Foram incluídas neste estudo mulheres brasileiras idosas, com idade igual ou superior a 60 anos, que se declararam hipertensas e que possuíam valores pressóricos elevados na primeira consulta ou estavam sob o uso de medicamentos indicados para o tratamento da hipertensão arterial sistêmica. Todas as participantes consentiram em aderir ao estudo, mediante assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. As variáveis pesquisadas em consulta farmacêutica incluíram o tipo, o número e a classe farmacológica a que pertenciam os fármacos anti-hipertensivos em uso, o esquema posológico prescrito e o modo de utilização dos medicamentos. Os RNM e PRM foram analisados e classificados segundo o Terceiro Consenso de Granada de Acompanhamento Farmacoterapêutico (COMITÊ DE CONSENSO, 2007). Utilizou-se dos critérios de BEERS (1997) para identificar os medicamentos considerados impróprios para uso por idosos. A pressão arterial foi aferida em consulta médica e classificada conforme descrito nas V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006. O grupo multiprofissional foi constituído por 4 médicos (um geriatra, um ginecologista, um clinico geral, um urologista), 4 farmacêuticos (dois farmacologista, uma imunologista, uma farmacêutica hospitalar) e 4 nutricionistas. Eram realizadas discussões clínicas semanais onde se definiram as intervenções a serem adotadas para a resolução de PRM anti-hipertensivos e eliminação de RNM. O critério adotado para considerar resolução dos PRM anti-hipertensivos, com conseqüente eliminação dos RNM, foi a diminuição ou normalização dos valores pressóricos a níveis aceitáveis obtidos antes e após a intervenção. O Teste-T dependente foi utilizado para verificar diferenças nos níveis médios da PAS e da PAD, antes e após a intervenção interdisciplinar com nível de significância de p 0,0001. Para a análise das freqüências absolutas dos RNM antes e após a intervenção interdisciplinar, visando determinar se as idosas continuaram ou não apresentando esses RNM foi utilizado o teste não paramétrico de McNemar. O software SSPS 10.0 for Windows 98 foi utilizado para a compilação e análise dos dados.
4.3 RESULTADOS
Análise dos valores pressóricos pré-intervenção
Foram incluídas na pesquisa 92 idosas hipertensas com idade média de 67.6 ± 5.4 anos. Na primeira consulta, o valor médio da PAS foi de 168.5 ± 22.3mmHg e da PAD foi de 94.0±13.4mmHg, demonstrando níveis pressóricos médios acima da normalidade. Do total de idosas investigadas, 74 faziam uso de medicamentos anti-hipertensivos, e apresentaram PAS média de 169.4 ± 23.8mmHg e PAD média de 94.6 ± 13.5mmHg. Mesmo sob a administração de medicamentos anti-hipertensivos 95,9% (n=71) possuía PAS e ou PAD elevadas, no momento da primeira consulta, sendo que 26 destas idosas possuíam hipertensão arterial sistólica (HAS) grave e 12 possuíam hipertensão arterial diastólica (HAD) grave.
Ao se analisar as 18 idosas que não estavam sob o uso de medicamentos anti- hipertensivos, todas apresentaram valores pressóricos acima da normalidade representados pelas médias de 165 ± 15.04mmHg para PAS e 91.4 ± 13.0mmHg para PAD. Entre aquelas que não tomavam medicamentos para o controle da pressão arterial (PA) encontrou-se cinco com HAS grave e uma com HAD grave.
Cabe ressaltar que não houve diferenças significativas dos valores pressóricos médios da PAS (F (1.89)=0.60; p=0.44) e da PAD (F(1.89)=0,14; p=0.71) entre o grupo de hipertensas em uso de medicamentos e o grupo de hipertensas não medicadas.
Em relação à população total de idosas investigadas, 3.3% (n=3) possuíam níveis pressóricos dentro da normalidade, 22.8% (n=21) apresentavam valores compatíveis com hipertensão arterial sistêmica leve, 40.2% (n=37) eram portadoras de hipertensão arterial sistêmica moderada e 33.7% (n=31) possuíam hipertensão arterial sistêmica grave. No entanto, ao se considerar apenas a PAS observou-se que 4,3% das idosas possuíam valores dentro da normalidade, 26,1% apresentaram HAS leve enquanto 35,9% possuíam HAS moderada e 33,7% tinham HAS grave. A análise dos valores da PAD revelou que 27,2% das idosas apresentavam-se dentro da faixa de normalidade, 28,3% possuíam HAD leve, enquanto 28,3% e 16,3% apresentaram valores compatíveis com HAD moderada e HAD grave, respectivamente.
Desta forma, ficou evidenciado que a HAS esteve presente em 95,7% das idosas e, portanto, foi mais prevalente que a HAD, encontrada em 72,8%. Cabe ressaltar que 71,7% das idosas possuíam concomitantemente HAS e HAD, sendo 16,3% portadoras da forma grave para ambas as hipertensões.
Estes dados apontaram para a relevância de investigar a terapia medicamentosa empregada bem como os possíveis PRM envolvidos com RNM que possam estar contribuindo para o atual cenário, visando à melhora dos níveis pressóricos elevados e redução da morbimortalidade, mesmo naquelas idosas sob terapia medicamentosa para tratamento da hipertensão arterial sistêmica.
Perfil da terapia medicamentosa anti-hipertensiva
A média de fármacos anti-hipertensivos utilizados por paciente foi de 1,45±1,0 na primeira consulta, distribuídos em cinco classes farmacológicas principais (Tabela 1).
A análise do regime posológico diário revelou que em alguns casos, as doses diárias mínimas e máximas prescritas se encontravam em desacordo com o preconizado pela V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão (2006). Os fármacos com dose diária mínima abaixo da preconizada foram indapamida (n=1), clortalidona (n=2), espironolactona (n=1) e atenolol (n=1), ao passo que, para o fármaco hidroclorotiazida (n=10) foi verificado dose diária máxima acima da recomendada (Tabela 1).
Em relação às classes farmacológicas utilizadas para o tratamento da hipertensão arterial observou-se que os diuréticos foram os mais prescritos, seguidos pelos inibidores da ECA, inibidores adrenérgicos, bloqueadores de canais de cálcio e antagonistas dos receptores AT1, antes e após a intervenção. No entanto, se considerarmos o número de medicamentos utilizados, foi possível constatar que houve uma diminuição quando comparamos a primeira e a última consulta (Tabela 1). Não foi observado em uso, nenhum medicamento pertencente à classe farmacológica dos vasodilatadores diretos.
Detecção e resolução de PRM antihipertensivos e RNM anti-hipertensiva
Foi encontrado um total de 110 RNM distribuídos em um grupo de 73 idosas, o que representou uma média de 1.2±0.8 por paciente, sendo que 5 delas possuíam de 3 a 4 RNM.
Os RNM anti-hipertensivas mais prevalentes foram os da categoria efetividade com 76 casos, seguido pela de necessidade e de segurança com 23 e 11 casos, respectivamente (Tabela 2). De forma geral, houve uma redução dos RNM de 41.8% após a intervenção (p=0,0001). Avaliando os RNM por efeito de medicamento desnecessário, com redução de 100%, e os por insegurança qualitativa, com redução de 36,4%, observou-se que não houve diferença significativa após a intervenção. Entretanto, ao avaliar os demais RNM, a análise demonstrou que para problema de saúde não tratado, inefetividade qualitativa e quantitativa, a redução de 60%, 37.5% e 34.1% respectivamente, foi significativa (Tabela 2).
Na categoria efetividade, 7 dos RNM associados à ineficácia qualitativa ocorreram devido a interações medicamentosas e do total identificado para esta categoria, 37,5% foram solucionados.
Dentre as estratégias empregadas na resolução de RNM encontraram-se a introdução de medicamentos ao regime posológico atual da paciente (n=3), sendo dois resolvidos e um com ausência de resposta farmacológica; as substituições (n=12) que solucionaram 7 RNM; a suspensão de um medicamento ineficaz em uma paciente; e dois outros casos envolvendo interações medicamentosas, que foram devidamente solucionados por suspensão de um dos medicamentos. Orientações sobre o uso dos medicamentos prescritos (n=6) e o aumento de
dose (n=3) foram medidas adotadas, porém não demonstraram efetividade na resolução de RNM relacionados a ineficácia qualitativa. A ineficácia quantitativa foi encontrada em 40% das idosas investigadas, totalizando um percentual de resolutividade de 34,09% após as intervenções interdisicplinares. Os RNM associados à ineficácia quantitativa foram solucionados através do aumento de dose (n=2); o aumento de dose associada à introdução de medicamentos (n=1); a orientação quanto à mudança no estilo de vida, informações sobre a patologia e os riscos inerentes à falta de controle da mesma, a importância de cumprir a prescrição medicamentosa, bem como o modo de utilização do medicamento, sem alteração do regime posológico (n=7); a substituição do fármaco em uso (n=4); e a introdução de um fármaco novo ao regime posológico (n=1).
Dentre os RNM referentes à necessidade, o mais freqüente foi o do tipo Problema de saúde não tratado, onde a paciente não recebia o medicamento do qual necessitava (Tabela 2). Os problemas de saúde envolvendo a ausência de tratamento foram identificados em 27.7% das pacientes, que relataram como motivo para não utilização dos medicamentos prescritos, a dificuldade de acesso ao produto por falta de recursos financeiros, a ausência de conhecimento prévio de que eram hipertensas, a falta de receituário médico para obter o medicamento nos Postos de Saúde, ou a falta de recursos financeiros associada à ausência de receita médica para retirada dos medicamentos no sistema público de saúde, resultando em exemplificações dos PRM envolvidos (Tabela 3). Dos PRM relacionados a dificuldades de acesso por falta de recursos financeiros, três foram resolvidos, na medida em que os medicamentos foram substituídos por outros que se encontravam disponível em posto de saúde do sistema público.
Das pacientes com problemas de acesso por falta de receituário, 10 receberam prescrição, sendo que destas, 8 tiveram seus problemas resolvidos. No entanto, 2 pacientes, embora tenham tido acesso à receita médica e aos medicamentos, não os utilizaram de forma correta e com isso não eliminaram o RNM anti hipertensiva.
Para uma das 20 pacientes que apresentaram RNM por problema não tratado, optou-se por uma terapia não farmacológica envolvendo mudança no estilo de vida, o que resultou não resolveu o RNM, necessitando de inclusão medicamentosa. As 2 pacientes que não tinham conhecimento prévio de que eram hipertensas foram avaliadas e receberam prescrição para tratamento, sendo que nos retornos verificou-se a resolução do PRM e eliminação dos RNM hipertensiva (Tabela 3).
Dos sete casos de PRM não resolvidos, responsáveis pelo surgimento de RNM referentes à necessidade por problema de saúde não tratado, quatro ocorreram em função da falta de acesso a medicamentos essenciais no Sistema Público de Saúde, uma paciente só pode ter o PRM resolvido após a introdução de terapia medicamentosa e duas não estavam aderindo a terapia, conforme a prescrição médica.
Quanto ao efeito de medicamento desnecessário foi encontrado em 3,3 % das pacientes que estavam recebendo Metildopa (n=1) ou Indapamida (n=2). Ambos os medicamentos foram suspensos sem comprometer os níveis pressóricos das idosas, uma vez que já faziam uso de outros antihipertensivos. A retirada dos medicamentos propiciou a simplificação do esquema posológico prescrito e resultou na diminuição dos níveis pressóricos médios destas pacientes de 170±10mmHg sistólica e 91.6±7.6mmHg diastólica para 150±10mmHg sistólica e 86.6±5.7mmHg diastólica. Estes valores demonstram que as médias dos níveis pressóricos são inicialmente compatíveis com HAS moderada e HAD leve
sendo que após a intervenção passam a ser compatíveis com hipertensão arterial sistólica leve e níveis diastólicos dentro da faixa de normalidade.
Dos RNM referentes à insegurança qualitativa (Tabela 2), seis casos ocorreram devido a interações medicamentosas e cinco casos pela probabilidade de surgimento de reações adversas. Para resolver os RNM os medicamentos foram suspensos (n=2), e substituídos (n=2), resultando em ausência de RNM nestas pacientes. Cabe ressaltar que os medicamentos envolvidos nestes RNM foram a metildopa (n= 4) e a clonidina(n=1) e as interações relacionadas envolviam os fármacos propranolol (n=2), nifedipina (n=1), indapamida (n=5), atenolol (n=1), hidroclorotiazida (n=1) sendo que em 4 pacientes foram encontradas mais de uma interação. Dos RNM não eliminados, referentes à insegurança qualitativa, em três casos foi devido à estabilidade dos níveis presssóricos e ausência de outras comorbidades, o que justificou a manutenção da terapia mesmo em se tratando de fármacos impróprios para idosos. Os demais RNM não resolvidos tratavam-se de interações medicamentosas, sem que houvesse a possibilidade de retirada de nenhum dos medicamentos envolvidos devido ao fato do benefício superar o risco.
Sumarizando, a inefetividade quantitativa representou 40% do total de RNM, seguido pela inefetividade qualitativa com 29,1% e pelos problemas de saúde não tratados que representaram 18,2%. Os menos presentes foram à insegurança qualitativa, aqueles relacionados ao efeito de medicamento desnecessário e a insegurança quantitativa com 10%, 2,7 % e 0%, respectivamente.
Foram encontrados 110 PRM responsáveis pelo igual número de RNM detectados. Dentre os principais PRM determinantes do desenvolvimento de RNM antihipertensiva estiveram presentes a dificuldade de acesso, a falta de receituário, desconhecimento da condição clínica enquanto hipertensas, medicamento desnecessário, ausência de efeito farmacológico esperado diante do esquema posológico em uso (n=69) representado pelos PRM ineficácia quantitativa e qualitativa, uso de medicamentos inadequados para idosos, traduzido pelo PRM insegurança qualitativa, além de interações medicamentosas relacionadas à ineficácia qualitativa (n=7) e insegurança qualitativa (n=6) (Tabela 3).
Conforme verificado, as interações medicamentosas estiveram presentes entre os principais PRM causadores de RNM, sendo que foram identificadas 52 interações medicamentosas em potencial. Dos RNM encontrados, 13 foram devidos somente a interações medicamentosas (Tabela 3),que aumentaram os RNM por inefetividade qualitativa de 25 para 32 (Tabela 2), enquanto os RNM por insegurança qualitativa foram de 5 para 11 (Tabela 2). As demais interações detectadas estavam associadas a outros fatores determinantes de inefetividade ou insegurança (n=15), e outras 15 pacientes apresentaram RNM por ineficácia qualitativa ou insegurança qualitativa não vinculada a interações (Tabela 2). Portanto, das possíveis interações medicamentosas, 28 constituíram-se de fato em PRM, o que representa 58.8% do total de interações detectadas.
Níveis pressóricos obtidos após as intervenções interdisciplinares nos PRM
Foram detectados 110 RNM dos quais 41.8% (n=46) foram resolvidos, na medida em que ao se intervir junto aos PRM obteve-se a normalização ou a alteração na classificação dos níveis pressóricos previamente mais elevados (Tabela 4). A intervenção interdisciplinar resultou em um aumento de normotensa de três para vinte e seis idosas. Observou-se ainda, que havia uma prevalência de hipertensão moderada (n=37) a grave (n=31), totalizando 68