Em 1994, com base no modelo RAWP-2, elaborou-se uma nova proposta para distribuição inter-regional dos recursos financeiros na Inglaterra (CARR-HILL et al., 1994a). Mantendo o conceito de igualdade na distribuição de recursos financeiros para necessidades iguais de saúde, Carr-Hill et al. (1994a) baseiam-se em um modelo teórico de demanda e partem do pressuposto de que o uso de serviços de saúde é fortemente influenciado pelas necessidades de saúde da população e pelas características da oferta de serviços. O objetivo central da proposta é relacionar as necessidades de saúde por meio de um modelo de uso de serviços, corrigido pelas variações na oferta que não se justificam por essas necessidades, ou seja, um modelo simplificado de demanda.
Como se observa na representação da FIG. 2, segundo Carr-Hill et al. (1994a), o processo de adoecimento é determinado por fatores biológicos e sociais que definem as necessidades de saúde. Essas necessidades geram uma demanda por serviços de saúde. Por sua vez, a disponibilidade de serviços afeta a utilização dos mesmos de duas maneiras: (i) a insuficiência da oferta, que implica demanda não satisfeita; e (ii) características da oferta, que podem induzir demanda. Ao seu turno, a oferta é também determinada pelas necessidades e pelo uso atual e histórico dos serviços de saúde. Ademais, expectativas e outras necessidades sociais afetam a demanda por serviços de saúde.
Figura 2: Modelo teórico simplificado de demanda de serviços de saúde Fonte: adaptada de Carr-Hill et al. (1994a, p. 31).
Além desse relacionamento (modelo teórico simplificado), as relações entre necessidade de saúde, oferta e utilização podem ser matematicamente dadas pelas seguintes
(X)
Características socioeconômicas não relacionadas de forma direta com as necessidades de saúde
(O)
Oferta (U)
Utilização
(N)
equações: uso na localidade é função das necessidades e da oferta, que, por sua vez, é função das necessidades, do uso e de variáveis socioeconômicas não relacionadas de forma direta com as necessidades de saúde (Xi), conforme mostra o QUADRO 2.
Quadro 2: Relação entre as variáveis Ui = f (Ni , Oi)
Oi = f (Ni , Ui , Xi)
Em que: Ui = uso na localidade; Ni = necessidades; Oi = oferta
Fonte: adaptado de Carr-Hill et al. (1994a, p. 30).
A variável de utilização (variável dependente do modelo) é a razão entre o custo observado para cada área e o esperado calculado a partir das taxas nacionais. Para obter estimativas mais precisas, os custos observados e os custos esperados foram determinados a partir de três componentes: número de procedimentos, média de dias de permanência das internações e custo unitário.
Nas medidas de necessidade, consideram-se variáveis relacionadas a três dimensões: (i) demográfica – sexo e idade; (ii) condição de saúde – mortalidade, incapacidade, doença crônica; e (iii) condições socioeconômicas. As variáveis sociais relacionadas com as condições socioeconômicas são inclusas no modelo porque possibilitam captar necessidades que não são mensuradas por variáveis diretamente relacionadas com as condições de saúde. Como normalmente se observa alta correlação entre as variáveis, a inclusão ou exclusão é decidida de forma a manter no modelo um número restrito de variáveis que melhor reflitam as necessidades de uso de serviços de saúde.
Nas medidas de oferta, o ponto central é o conceito de acessibilidade ou disponibilidade percebida. Quatro medidas da oferta de serviços de saúde foram construídas: (i) acesso a serviços hospitalares (proximidade física dos leitos) do Sistema Nacional de Saúde; (ii) acesso a cuidados primários, isto é, aos médicos (GPs); (iii) disponibilidade de cuidados domiciliares; e (iv) acesso a leitos de hospitais privados. Essas medidas de acesso, ou disponibilidade percebida, foram calculadas conciliando aspectos relacionados à atratividade dos serviços, à proximidade do serviço e à competição das populações vizinhas. Cabe destacar que simulações efetuadas por Carr-Hill et al. (1994a) a partir dessa metodologia distributiva, com dados relativos a 1992, mostraram que sua utilização, no caso dos recursos destinados para internações não psiquiátricas, determinaria uma partilha inter- regional não muito diferente da obtida por meio da fórmula RAWP, enquanto o referente à
utilização psiquiátrica permitiria redistribuição expressiva em favor das regiões menos privilegiadas.
Finalmente, os autores propõem a utilização de modelos hierárquicos para considerar determinações como as políticas de saúde e o histórico de repasse de recursos, que são atributos de níveis geográficos mais agregados. Além disso, como o modelo teórico indica que o uso de serviços de saúde não é apenas função das necessidades de saúde, mas também da oferta de serviços, utiliza-se modelagem estatística para estimar as necessidades ajustadas pelas variações na oferta de serviços. Para dar o tratamento adequado à determinação simultânea entre oferta e uso de serviços (endogeneidade), propõe-se o emprego de regressão em duas etapas (two stage least square), método estatístico mais adequado que as regressões tradicionais (CARR-HILL et al., 1994a; SHELDON; SMITH; BEVEN, 1993). Esse método primeiramente modela a oferta a partir de um conjunto de variáveis de saúde e sociais (denominadas instrumentos) e aplica os valores preditos da oferta como variável explicativa na regressão do uso de serviços.
Na etapa final, modela-se exclusivamente a relação entre utilização e variáveis de necessidade. Portanto, o modelo final restringe-se às variáveis de necessidade que são estatisticamente significativas. Para a Inglaterra, na modelagem da hospitalização de casos de internações não psiquiátricas (foco do presente estudo, especificamente aquelas de alta complexidade), permaneceram apenas as seguintes variáveis: taxa padronizada de mortalidade (idade: 0-74 anos); proporção de aposentados vivendo sozinhos; proporção de dependentes vivendo em casas com somente um responsável; taxa padronizada de agravos com longo tempo de limitação (idade: 0-74 anos); e proporção de pessoas economicamente ativas desempregadas.
Assim, para obter os valores base para distribuição de recursos, a equação se reduz ao cálculo, para cada unidade geográfica, da utilização determinada unicamente pelas necessidades (cf. EQUAÇÃO 1). Os coeficientes nessa equação refletem o impacto total das necessidades sobre o uso, e os resultados obtidos na regressão podem ser usados como base para alocação de recursos.
Equação 1: Equação de cálculo do modelo, em que: i = sexo; j = faixa etária Fonte: Carr-Hill et al. (1994a, p. 74).