O modelo RAWP (GRÃ-BRETANHA, 1976) propõe a distribuição inter-regional dos recursos financeiros para o alcance de maior igualdade de oportunidade de acesso para necessidades iguais (BLOOR; MAYNARD, 1995; MENDES, A.; LEITE; MARQUES, 2011; PORTO et al., 2007) e, até hoje, influencia o desenvolvimento de modelos de distribuição de recursos financeiros em diferentes países (PELEGRINI; CASTRO; DRACHLER, 2005).
Com a vantagem da simplicidade na sua aplicação, além de ser de fácil compreensão (MENDES, A.; LEITE; MARQUES, 2011; PORTO et al., 2007; CARR-HILL et al., 1994b), o enfoque do RAWP é: (i) distribuir o total dos recursos, incluindo o pagamento dos médicos (general practitioners – GPs); (ii) tratar de forma diferenciada as transferências de custeio e de capital (investimento); (iii) utilizar critérios específicos para cada item de despesa; e (iv) ser aplicável tanto para regiões (Regional Health Authorities – RHA) quanto para áreas (Area Health Authorities – AHA).
Como mencionado, no modelo a distribuição dos recursos destinados ao custeio de serviços hospitalares é tratada separadamente da distribuição dos recursos correspondentes às despesas de capital (investimento), sendo que essa última distribuição não foi colocada em prática pelo governo inglês (PORTO et al., 2007; SHELDON; CARR-HILL, 1992; CARR- HILL et al. 1994b). Na distribuição dos recursos de custeio, os itens de despesas considerados são: internações não psiquiátricas, serviços ambulatoriais, saúde coletiva, ambulâncias, internações psiquiátricas, internações de incapacitados mentais e gastos administrativos.
Nas internações não psiquiátricas (foco do presente estudo, especificamente aquelas de alta complexidade), para obtenção das percentagens distributivas correspondentes a cada região, a população, discriminada por sexo e faixa etária, é corrigida a partir de indicadores de perfil demográfico e mortalidade (GRÃ-BRETANHA, 1976). O primeiro ajuste é em função do perfil demográfico, calculando-se a utilização esperada na região correspondente a partir da base populacional de cada subgrupo (sexo/idade) e das taxas de utilização observadas para o respectivo subgrupo em nível nacional, segundo causa básica, ou seja, segundo Classificação Internacional de Doenças (CID). A ponderação pela taxa de utilização nacional parte do pressuposto de que há, para cada subgrupo populacional nas diferentes regiões, a mesma taxa de utilização observada em nível nacional.
O segundo ajuste refere-se à expectativa de utilização para cada grupo populacional, segundo CID, corrigida em função de alguma medida de morbidade, entendendo-se que a mesma seria a melhor proxy de necessidades. Entretanto, dadas a falta de informações em relação à morbidade e a pouca confiabilidade dos dados existente à época, optou-se pela definição da mortalidade como proxy de morbidade e, portanto, de necessidades. Nesse caso, utilizaram-se como indicador as Standardised Mortality Ratios (SMR), calculadas por meio da relação entre a mortalidade observada por sexo, idade e causa básica em cada região e a mortalidade esperada em função da taxa nacional correspondente (GRÃ-BRETANHA, 1976). Para o cálculo da SMR, há duas exceções. A primeira corresponde à não aplicação desse indicador para as doenças de pele previstas na CID, uma vez que não se observou correlação entre morbidade e mortalidade quando da comparação entre região e taxa nacional. A segunda diz respeito às doenças relativas à gravidez, parto e atendimento ao recém-nascido previstas na CID, para as quais se considera que o ajuste efetuado em função das diversas estruturas demográficas seria suficiente para dimensionar as necessidades regionais. Ou seja, as SMR, quando calculadas para cada subgrupo populacional, expressam desigualdades entre a mortalidade observada e a esperada, não referentes à estrutura demográfica segundo sexo e idade, mas sim a outros fatores determinantes das necessidades regionais.
Feitos os ajustes, para mensurar os valores base distributivos, são obtidos os subtotais regionais e um total nacional – resultantes, no primeiro caso, do somatório dos valores calculados por subgrupo populacional e conforme as doenças previstas na CID e observadas em cada região e, no segundo, do somatório dos subtotais regionais. A comparação entre os subtotais regionais e o total nacional possibilita estabelecer a distribuição percentual de recursos de custeio para internações não psiquiátricas. O QUADRO 1 apresenta as equações de cálculo que devem ser efetuados para cada subgrupo populacional.
Quadro 1: Cálculos RAWP
Utilização esperadaijk em R = População Rij * Taxa de utilização nacionalijk
Valor base Rijk = Utilização esperada Rijk * SMR Rijk ,
em que: R = Região; i = sexo; j = faixa etária; k = causa básica segundo CID Fonte: adaptado de Carr-Hill et al. (1994a).
Apesar de inovador, o modelo RAWP, aplicado na Inglaterra entre 1976 e 1991, foi amplamente criticado, sendo questionada especialmente a utilização da mortalidade como
proxy de morbidade e, consequentemente, de necessidades (SHELDON; CARR-HILL, 1992; CARR-HILL et al. 1994b). Entretanto, não são claras quais alternativas poderiam ser utilizadas no seu lugar (CARR-HILL; MAYNARD; SLACK, 1990).
Outro questionamento refere-se à correlação, sem comprovação empírica, de 1:1 entre mortalidade e necessidades em saúde (BARR; LOGAN, 1977). Em relação à CID, questionou-se a existência de determinadas doenças que apresentam alta demanda e requerem expressivo volume de recursos, mas que raramente são causa de morte. Quanto à utilização da SMR global, a crítica refere-se ao fato de esse indicador poder ser influenciado pelo número de mortes correspondentes às faixas etárias de mais idade: a mortalidade na faixa etária de mais de 75 anos, em lugar de refletir níveis de morbidade e, portanto, de necessidades, pode ser interpretada como consequência inevitável da idade (CARR-HILL et al., 1994b). Outras críticas relevantes (CARR-HILL et al., 1994b) dizem respeito a: (i) utilização do ‘número de internações’ como medida da demanda, uma vez que não expressa o total de recursos hospitalares necessários (alega-se que alguma medida adicional de custos associados deveria ser incorporada); (ii) o conservadorismo da fórmula, que assume as taxas nacionais de utilização segundo causa (CID) como satisfatórias, ignorando possíveis demandas induzidas ou eventuais demandas reprimidas.
Cita-se ainda a não utilização, na prática, das informações sobre despesas de capital (investimento) (PORTO et al., 2007; SHELDON; CARR-HILL, 1992; CARR-HILL et al. 1994b). As despesas relativas ao pagamento direto dos GPs – parte essencial do gasto em
atenção primária – também não foram inclusas no total a ser distribuído (BLOOR;
MAYNARD, 1995), o que prejudica a efetiva alocação do total de recursos financeiros. Além disso, ao tratar diferenciadamente os distintos tipos de serviços (e.g., internações não psiquiátricas, serviços ambulatoriais e saúde coletiva), o modelo faz com que seja necessário definir o volume de recursos destinados a cada um desses tipos de serviços – cálculo efetuado a partir dos gastos observados, o que significa consolidar a estrutura existente e aceitá-la como a mais adequada (BLOOR; MAYNARD, 1995).
Apesar das críticas, o RAWP tem sido bastante aceito. Segundo Carr-Hill et al. (1994b), o modelo apresenta a vantagem de ser fundado em princípios claros e de fácil entendimento. Outro ponto é que os resultados positivos alcançados quanto à diminuição das desigualdades observadas na Inglaterra motivaram o interesse de outros países pela adoção de sistemas alocativos baseados no RAWP (CARR-HILL et al., 1994b).