2.3.1 Distribuição de Medicamentos Hemoderivados
Os MH consistem sucintamente em medicamentos derivados do plasma humano.[8] Tendo conhecimento disto, torna-se compreensível que aos mesmos esteja associado um risco biológico especial, nomeadamente o de transmissão de doenças por via sanguínea.
Todos eles estão devidamente certificados pelo INFARMED, para que haja garantia da sua segurança. Para além disso existe a questão da rastreabilidade, que se revela de particular importância no caso dos hemoderivados. Neste sentido, todos os atos de requisição, de distribuição aos SC e de administração aos doentes devem ser devidamente registados, uma vez que todo e qualquer passo nesta “cadeia” se pode revelar fundamental para auxiliar à compreensão da ocorrência de um incidente inesperado.
Existem vários exemplos de MH passíveis de ser dispensados no ambulatório, como a albumina, as proteínas coagulantes ou as imunoglobulinas: estes podem ser dispensados para os diferentes SC (situação que mais frequentemente observei) ou ainda a doentes de ambulatório. Não obstante, alguns destes medicamentos não podem ser dispensados sem que antes haja confirmação com o imunoterapeuta para proceder à respetiva dispensa: é o caso das proteínas coagulantes, do fibrinogénio ou do fator VIII e Von Willebrand. Testemunhei este contacto confirmatório aquando da chegada de uma prescrição destes fatores.
O Serviço de Imuno-Hemoterapia destaca-se por distribuir plasma fresco congelado (algo que os SF não efetuam).[8]
Existe uma ficha própria através da qual se realizam os pedidos de requisição, distribuição e administração aos SF (Modelo n.º 1804, exclusivo da Imprensa Nacional – Casa da Moeda; presente no Anexo 2 e Anexo 3 deste mesmo relatório).
Esta existe em formato A4 e apresenta duas vias: a “Via Farmácia” e a “Via Serviço”, sendo a primeira autocopiativa. Não obstante, apresenta quatro Quadros: Quadro A – Identificação do
médico prescritor e do doente; Quadro B – Requisição/Justificação Clínica; Quadro C – Registo de Distribuição; Quadro D – Registo de Administração (presente na “Via Serviço”). Com o intuito de dispensar os MH em questão, os Quadros A e B do impresso devem encontrar-se devidamente preenchidos. Após validação dos mesmos por parte do farmacêutico, este calcula a dose a dispensar (tarefa que eu própria também concretizei), preenchendo o Quadro C com o hemoderivado em questão e a sua dose, a quantidade, o lote correspondente, o laboratório de origem/fornecedor e o número de certificado de aprovação do lote emitido pelo INFARMED; este último é registado a partir de tabelas pré-existentes disponíveis e está dependente do lote do produto. De referir que em caso de dúvida ou não conformidade, procede-se ao contacto do médico prescritor. Esta é uma situação que surge com alguma frequência: eu própria assisti a vários telefonemas nesse sentido, sobretudo por casos em que não era percetível a dose que havia sido prescrita.
Em cada embalagem de produto é colocada uma etiqueta identificativa do doente ao qual se destina o medicamento e do serviço requisitante. O farmacêutico faz a imputação informática correspondente, anotando na “Via Farmácia” o número da imputação que surge no programa informático no final da mesma. Esta Via fica arquivada nos SF, ao passo que a “Via Serviço” é enviada para o serviço requisitante com os MH em questão. No caso de ser um doente a levantar esta medicação, é ele mesmo que assina o impresso, ficando a “Via Serviço” nos SF em conjunto com a “Via Farmácia”.
O Quadro D é preenchido pelo Enfermeiro responsável pela administração, sendo onde se anotam as várias administrações de medicamento realizadas. Dando-se o caso de não ocorrer a administração da totalidade do mesmo, este é devolvido aos SF num prazo de 24 horas, registando o enfermeiro no Quadro D da “Via Serviço” a devolução, devidamente datada e assinada (com o número mecanográfico).[8]
Pessoalmente, preenchi várias vezes o Quadro C dos referidos impressos e imputei inúmeras vezes também MH. Assisti ainda a uma devolução (registada informaticamente) de 9 soluções de albumina humana; neste sentido, foi depois apontado na folha de serviço que fica arquivada o número DA correspondente à devolução concretizada (semelhante ao número CM que sai aquando das imputações). Após esta vez, realizei eu também algumas devoluções (sobretudo de albuminas).
2.3.2 Distribuição de Medicamentos Estupefacientes e Psicotrópicos
janeiro[9], sendo que todos os que existem nos SF do CHCB estão incluídos no Anexo IV do relatório. Como tal (e tendo em consideração o potencial para uso ilícito e abuso deste tipo de substâncias), os MEP obedecem também a uma distribuição por um circuito especial, estando por isso armazenados num armário metálico com fechadura e prateleiras que possibilitam a devida organização da medicação – no caso do CHCB, no interior de um cofre com dupla fechadura tanto no armazém 20 como no armazém 10.[4]
Todavia, não é apenas nestes armazéns que existem MEP; existem diversos SC com stock dos mesmos. Este é definido consoante as necessidades de cada serviço e acordado entre cada um e os SF.[10]
É precisamente por definição destas necessidades que o farmacêutico sabe quando urge proceder à reposição de MEP nos diferentes SC: é quando surgem MEP cuja quantidade se encontra abaixo do nível crítico que se sabe que se deve proceder ao carregamento do PyxisTM
do serviço clínico que aparece associado ao medicamento.
Todas as semanas é realizada a conferência de stocks de MEP que existem nos armazéns 10 e 20, a qual fica a cargo de um farmacêutico e do Assistente Técnico (AT) dos SF. Estes dois profissionais são responsáveis por assinar o mapa “Existências de Produtos por Armazém”, sendo este depois digitalizado e inserido numa pasta informática disponível em rede.
Sempre que é detetada uma não conformidade, efetua-se novamente a contagem do medicamento para verificar se se trata apenas de um lapso na mesma. Em caso de persistência da não conformidade, deve investigar-se a sua origem, procedendo-se à análise dos registos de consumos associados, bem como todas as devoluções e transferências.[10] Participei igualmente na conferência do stock de MEP, que não apresentou não conformidades. A monitorização do número de não conformidades na contagem de estupefacientes é um dos indicadores de qualidade do setor de ambulatório.
Como já aludido, também nos SC é necessário fazer contagens de estupefacientes. A grande diferença face ao que ocorre nos armazéns 20 e 10 está relacionada com a periodicidade do procedimento, que nos SC é mensal.
Em SC como a Urgência Geral ou o Bloco Operatório, não estando armazenados num cofre de dupla fechadura, os MEP são colocados no interior de gavetas próprias do PyxisTM.
Tive oportunidade de fazer reposição de estupefacientes no PyxisTM de SC como os dois no
parágrafo anterior citados. Para o efetuar é necessário introduzir o número mecanográfico, a impressão digital (maior segurança atribuída face ao cofre) e selecionar os medicamentos que serão repostos. Antes de os introduzir na gaveta, verifica-se se o número de unidades existentes na mesma corresponde ao que é indicado no ecrã (atentando-se também a aspetos
como a validade ou lotes), e só depois se faz a reposição. Nos dias em que colaborei, repus Alfentanilo e Sufentanilo no Bloco, bem como ampolas de Morfina na Urgência Geral.
O circuito aqui, como já mencionado, processa-se de uma forma distinta. Todos os movimentos de estupefacientes e psicotrópicos entre os SF e os SC têm de ser realizados num livro de registos/requisições. Assim, após a prescrição de um medicamento destes, cada serviço retira o necessário do seu stock e depois repõe-no com uma requisição – existindo, à semelhança do caso dos MH, um impresso próprio para a requisição deste tipo de medicação – o Anexo X, que é autocopiável e constituído por um original e uma cópia (presente no Anexo 4 do presente relatório).
Um enfermeiro, um Assistente Operacional (AO) ou outro profissional do serviço leva os Anexos X até ao setor do ambulatório (sendo que cada Anexo X apenas pode conter uma substância ativa). Estes devem estar correta e devidamente preenchidos, nomeadamente em relação a campos como o serviço requisitante, o medicamento (por DCI), a forma farmacêutica, a dosagem, o nome do doente, a cama/processo, a quantidade que foi pedida ou prescrita, assinados e datados pelo diretor de serviço (ou legal substituto) e rubricados pelo enfermeiro que administrou o medicamento e a respetiva data. O medicamento não pode ser dispensado se a assinatura do diretor de serviço (ou substituto mencionado) não estiver presente.
Uma outra situação para a qual também fui chamada à atenção foi para o que sucede quando não há administração total do medicamento que consta no Anexo. Neste caso, não só é necessária a assinatura de um enfermeiro, mas ainda de um segundo que assine por baixo e corrobore o desperdício de parte daquela medicação.
Já ao farmacêutico cabe o preenchimento de campos como a quantidade de medicamento fornecida e o registo ainda do lote. Por fim, o mesmo assina o Anexo.
Em certa parte de forma análoga à “Via Farmácia” e à “Via Serviço” dos MH (em que a primeira fica arquivada e a segunda segue para o processo do doente), o original do Anexo X fica nos SF, ao passo que o duplicado permanece no livro que, por sua vez, fica no serviço. Ressalve-se que, ao invés dos MH, os MEP não saem por utente, mas sim por serviço.
Também procedi à imputação de MEP no sistema informático, registando (de forma semelhante aos MH) o número de imputação CM no Anexo X.