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Formação em enfermagem e competências do enfermeiro

O desenvolvimento da Enfermagem enquanto profissão está intrinsecamente ligado à evolução dos cuidados de saúde determinados pelo avanço técnico-científico da medicina, e à garantia dada pelo Estado da distribuição equitativa desses mesmos cuidados à população que deles necessita. Nesta perspectiva, os enfermeiros investiram na aquisição de conhecimentos teórico-práticos que sustentassem as suas práticas.

A disciplina de enfermagem, enquanto disciplina orientada para a prática compreende, segundo Carper (1997, cit. por Abreu, 2007), quatro padrões fundamentais de conhecimento: o empírico (a ciência de enfermagem); o estético (a arte de enfermagem); o conhecimento pessoal (que se refere à qualidade das relações interpessoais, promoção das relações terapêuticas e cuidados individualizados) e o ético (a componente do conhecimento moral em enfermagem). Do mesmo modo, Kolb (1984, cit. por Abreu, 2007), dá à experiência, na sua teoria de aprendizagem, um papel central no processo de formalização do conhecimento, pois este “resulta da combinação de compreender a experiência e transformá-la” (p. 41). No entender de Kolb, todo o saber enraíza na experiência concreta e passa pela reflexão sobre essa experiência observada, até à concepção da nova experiência (Fernandes, 2008).

Para além dos quatro padrões fundamentais de conhecimento identificados, Carper (1997, cit. por Abreu, 2007) acrescenta mais três à disciplina de enfermagem: o processual (referente à linguagem profissional da enfermagem); o cultural (referente aos conhecimentos que permitem ao enfermeiro compreender a forma como os indivíduos veem, sentem e pensam o seu próprio mundo); o tácito (conhecimento adquirido na prática, espontâneo e intuitivo).

Segundo Sousa (1995), em 1974, e de forma a reter alguns marcos históricos, salvaguardando contudo os outros acontecimentos históricos importantes na evolução da enfermagem, a enfermagem foi-se construindo como profissão e conquistou a sua autonomia, consolidando, ao longo dos anos, instrumentos essenciais que estão na base de quatro pilares que sustentam actualmente a profissão de enfermagem:

1º- A criação de um só nível de formação básica para a prestação de cuidados gerais (1974) estruturando conceitos unificadores para a prática profissional.

2º- A aprovação de uma carreira única de enfermagem (1981) que define categorias profissionais e seus conteúdos funcionais assim como sua delimitação hierárquico- funcional.

3º- A integração do ensino da enfermagem no ensino superior (1988) reconhecendo em definitivo o cariz científico da profissão e com um saber próprio.

4º- A criação do REPE (1996) e da Ordem dos Enfermeiros (1998), instrumentos legais para o estatuto e exercício profissional (Sousa, 1995, pp. 8-9).

De acordo com Sousa (1995), em 1988, a Enfermagem assume o seu próprio “saber”, o que lhe permite efectivar o cariz científico da profissão e competir, em pé de igualdade, com outros técnicos na investigação. A profissão deixa de ter apenas um cariz técnico-profissional e passa a ter também um cariz científico. Criam-se, então, Escolas Superiores de Enfermagem (1989), o Curso Superior de Enfermagem (1990), os Cursos Superiores Especializados e aplica-se o Estatuto da Carreira Docente do Ensino Superior Politécnico aos docentes de enfermagem (Fernandes, 1998). Também são atribuídas equivalências a graus académicos de Bacharel e Licenciatura possibilitando acessos a mestrados em várias áreas das ciências da saúde e da educação. Consequentemente, os enfermeiros passam a beneficiar de uma revalorização salarial (Sousa, 1995).

De acordo com o Ministério da Saúde pelo D.L nº161/96, de 4 de Setembro, o exercício e estatuto profissional passam a ser regulamentados pelo Regulamento do Exercício Profissional dos Enfermeiros (REPE/Estatuto Profissional), instrumento fundamental na caminhada da autonomia profissional e vinculativo para todas as instituições, abrangente a todos os enfermeiros, independentemente do local e forma de exercício da profissão. O REPE define os conceitos de Enfermagem, caracteriza os cuidados de enfermagem, o acesso ao exercício profissional, o âmbito de intervenção da Enfermagem e os tipos de intervenção. Nele também são descritos os direitos, deveres e incompatibilidades do exercício profissional (Sindicato dos Enfermeiros, 1996).

Em 1998, é criado o Órgão de Controlo Autónomo denominado Ordem dos Enfermeiros que tem como desígnio fundamental promover a excelência dos cuidados de enfermagem prestados à população, bem como “o desenvolvimento, a

regulamentação e o controlo do exercício da profissão de enfermeiro, assegurando a observância das regras de ética e deontologia profissional” (Artigo 3º do Estatuto da Ordem dos Enfermeiros, 1998).

Assim, e legalmente, a Enfermagem abriu caminho para o seu desenvolvimento como disciplina da saúde e profissão com utilidade reconhecida pela sociedade. Com a Ordem dos Enfermeiros, fica reconhecido formalmente que os “enfermeiros constituem, actualmente, uma comunidade profissional e científica da maior relevância no funcionamento do sistema de saúde e na garantia do acesso da população a cuidados de saúde de qualidade, em especial em cuidados de enfermagem, (...) e que a própria evolução da sociedade portuguesa elevou as suas expectativas de acesso a padrões de cuidados de enfermagem da mais elevada qualificação técnica, científica e ética para satisfazer níveis de saúde cada vez mais exigentes, assim como a organização desses cuidados em ordem a responder às solicitações da população, não só em instituições de carácter hospitalar ou centros de saúde, públicos ou privado, mas também no exercício liberal…” (Decreto-Lei 104/98,de 21 de Abril).

A Ordem dos Enfermeiros definiu em 2003, no Conselho de Enfermagem, as competências do enfermeiro de cuidados gerais, determinando que os cuidados de enfermagem são fundamentais e imprescindíveis à saúde da população e que estes têm um âmbito de actuação alargada, seja a nível individual ou dentro da comunidade. Mais, sustentam-se numa relação interpessoal entre enfermeiro-pessoa ou enfermeiro- família/comunidade, relação esta que respeita as crenças e valores de cada um e abstêm- se de juízos de valor relativamente à pessoa utente dos cuidados de enfermagem.

O Royal College of Nursing (2003,cit.por Abreu, 2007), define enfermagem como o uso do julgamento clínico para a disponibilização de cuidados de saúde de forma a melhorar, manter ou recuperar a saúde, adaptar-se aos problemas de saúde e facultar o melhor nível de qualidade de vida, sendo que esta perspectiva se alicerça em seis características definidoras da enfermagem:

- Uma finalidade específica: o propósito da enfermagem consiste em promover a saúde, a assistência, o crescimento, o desenvolvimento e prevenir a doença, o mal-estar e as limitações. Face à doença e à limitação das actividades de vida, o propósito da enfermagem será o de diminuir o desconforto e o sofrimento, ajudando as pessoas a

adaptar-se às novas limitações, ao tratamento ou às consequências deste. Quando a morte for inevitável, a enfermagem deverá proporcionar os níveis possíveis de qualidade de vida enquanto esta existir;

- Uma forma particular de intervenção: as intervenções de enfermagem devem ser conduzidas de forma a optimizar as capacidades e autonomias pessoais, ajudando as pessoas a manterem e conseguirem os melhores níveis de independência. Para isso, a enfermagem congrega processos intelectuais, físicos, emocionais e morais, o que inclui: a avaliação de necessidades; a prescrição de intervenções específicas; informação, educação e ajuda e suporte a nível físico, emocional e espiritual. Para a disponibilização da assistência, a prática de enfermagem inclui o desenvolvimento de actividades de gestão, formação e de políticas específicas;

- Um domínio particular: o domínio da acção da enfermagem consiste nas respostas e experiencias humanas em matéria de saúde, doença ou acontecimentos da vida quotidiana, consideradas no seu ambiente ecológico. As respostas humanas podem situar- se ao nível fisiológico, psicológico, social, cultural ou espiritual. Ou ainda em diferentes combinações entre estas. Os beneficiários dos cuidados podem ser as pessoas individualmente, as famílias ou a comunidade;

- Um foco determinado: a enfermagem considera a pessoa e as respostas humanas no seu todo, e não apenas uma dimensão ou patologia em particular.

- Um conjunto de valores: a enfermagem respeita um conjunto de valores relacionados com a dignidade e autonomia humanas, personalização da relação e respeito pela vontade do utente. Estes valores estão consignados em códigos de ética escritos, os quais informam os diferentes sistemas de regulação da profissão;

- Envolvimento em parcerias. Os enfermeiros trabalham em parcerias com os utentes, com os seus familiares e com outros profissionais da equipa de saúde multidisciplinar. Quando recomendado e necessário, podem liderar ou prescrever o trabalho de outros ou desenvolver actividades interdependentes. Em todo o caso, os enfermeiros assumem sempre responsabilidade pessoal e profissional pelos actos que praticam (Royal College of Nursing, pp.47-48).

A enfermagem, como sublinha Carapinheiro (1997), sente condicionalismos no que respeita à sua autonomia, dado que a sua actividade se insere numa equipa multidisciplinar que conjuga vários poderes (médico, administrativo, enfermeiros e doentes), e em que ainda subsiste um pesado condicionalismo por parte da profissão médica que limita a actuação da enfermagem. Contudo, actualmente, pela evolução que esta tem tido no seu processo identitário e na sua representatividade social, este

condicionalismo tem vindo a atenuar-se.

Os enunciados descritivos de qualidade do exercício profissional dos enfermeiros, elaborados pela Ordem dos Enfermeiros, visam explicitar a natureza e os diferentes aspectos do mandato social da profissão de enfermagem, com a pretensão de que estes venham a constituir-se num instrumento importante que permita ao utente, a outros profissionais, ao público e aos políticos perceberem qual o papel do enfermeiro. É desta forma que, em 2001, o Conselho de Enfermagem da Ordem dos Enfermeiros, definiu seis categorias de enunciados descritivos, relativas à satisfação dos clientes, à promoção da saúde, à prevenção de complicações, ao bem-estar e ao autocuidado dos utentes, à readaptação funcional e à organização dos serviços de enfermagem. Segundo a OE (2001), a cada categoria de enunciados descritivos correspondem elementos imprescindíveis à boa prática profissional, tais como:

Na satisfação do cliente: o respeito pelas capacidades, crenças, valores e desejos da natureza

individual do cliente; a procura constante da empatia nas interacções com o cliente; o estabelecimento de parcerias com o cliente no planeamento do processo de cuidados; o envolvimento dos conviventes significativos do cliente individual no processo de cuidados; o empenho do enfermeiro, tendo em vista minimizar o impacto negativo no cliente, provocado pelas mudança de ambiente forçadas pelas necessidades do processo de assistência de saúde.

Na promoção da saúde: a identificação da situação de saúde da população e dos recursos do

cliente/família e comunidade; a criação e o aproveitamento de oportunidades para promover estilos de vida saudáveis identificados; a promoção do potencial de saúde do cliente através da optimização do trabalho adaptativo aos processos de vida, crescimento e desenvolvimento; o fornecimento de informação geradora de aprendizagem cognitiva e de novas capacidades pelo cliente.

Na prevenção de complicações: a identificação, tão rápida quanto possível, dos problemas

potenciais do cliente, relativamente aos quais o enfermeiro tem competência (de acordo com o seu mandato social) para prescrever, implementar e avaliar intervenções que contribuam para evitar esses mesmos problemas ou minimizar-lhes os efeitos indesejáveis; a prescrição das intervenções de enfermagem face aos problemas potenciais identificados; o rigor técnico/ científico na implementação das intervenções de enfermagem; a referenciação das situações problemáticas identificadas para outros profissionais, de acordo com os mandatos sociais dos diferentes profissionais envolvidos no processo de cuidados de saúde; a supervisão das

actividades que concretizam as intervenções de enfermagem e que foram delegadas pelo enfermeiro; a responsabilização do enfermeiro pelas decisões que toma, pelos actos que pratica e que delega.

No bem-estar e no autocuidado: a identificação, tão rápida quanto possível, dos problemas do

cliente, relativamente aos quais o enfermeiro tem conhecimento e está preparado para prescrever, implementar e avaliar intervenções que contribuam para aumentar o bem-estar e suplementar/ complementar actividades de vida relativamente às quais o cliente é dependente; a prescrição das intervenções de enfermagem face aos problemas identificados; o rigor técnico/ científico na implementação das intervenções de enfermagem; a referenciação das situações problemáticas identificadas para outros profissionais, de acordo com os mandatos sociais dos diferentes profissionais envolvidos no processo de cuidados de saúde; a supervisão das actividades que concretizam as intervenções de enfermagem e que foram delegadas pelo enfermeiro; a responsabilização do enfermeiro pelas decisões que toma, pelos actos que pratica e que delega.

Na readaptação funcional: a continuidade do processo de prestação de cuidados de

enfermagem; o planeamento da alta dos clientes internados em instituições de saúde, de acordo com as necessidades dos clientes e os recursos da comunidade; o máximo aproveitamento dos diferentes recursos da comunidade; a optimização das capacidades do cliente e conviventes significativos para gerir o regime terapêutico prescrito; o ensino, a instrução e o treino do cliente sobre a adaptação individual requerida face à readaptação funcional.

Na organização dos cuidados de enfermagem: a existência de um quadro de referências para

o exercício profissional da enfermagem; a existência de um sistema de melhoria contínua da qualidade do exercício profissional dos enfermeiros; a existência de um sistema de registos de enfermagem que incorpore sistematicamente, entre outros dados, as necessidades de cuidados de enfermagem do cliente, as intervenções de enfermagem e os resultados sensíveis às intervenções de enfermagem obtidos pelo cliente; a satisfação dos enfermeiros relativamente à qualidade do exercício profissional; o número de enfermeiros face à necessidade de cuidados de enfermagem; a existência de uma política de formação contínua dos enfermeiros, promotora do desenvolvimento profissional e da qualidade; a utilização de metodologias de organização dos cuidados de enfermagem promotoras da qualidade (Ordem dos Enfermeiros, 2001, pp.11-15).

O exercício profissional da enfermagem, segundo a definição dos cuidados de enfermagem, dada pela Ordem dos Enfermeiros (2003), centra-se na relação interpessoal entre um enfermeiro e uma pessoa, ou entre um enfermeiro e um grupo de pessoas (família ou comunidades). A Ordem acrescenta que no estabelecimento das relações terapêuticas, no âmbito do seu exercício profissional, o enfermeiro é aquele que, pela sua formação e experiência, presta cuidados de enfermagem, entendendo e respeitando os outros, abstendo-se de juízos de valor relativamente à pessoa que cuida e respeitando as capacidades dos seus doentes.

A Ordem dos Enfermeiros (2003), preconiza que o doente/família/comunidade, seja alvo do processo de cuidados, com o objectivo de optimizar o exercício profissional. Assim, e segundo as mesmas directrizes, o exercício profissional dos enfermeiros, insere-se num contexto de actuação multiprofissional.

Neste contexto, de acordo com a Ordem dos Enfermeiros (2003), distinguem-se dois tipos de intervenções de enfermagem: as iniciadas por outros técnicos da equipa (intervenções interdisciplinares), isto é prescrições médicas, e as iniciadas pela prescrição do enfermeiro (intervenções autónomas). No cumprimento da prescrição médica, o enfermeiro assume a responsabilidade técnica pela sua implementação. No cumprimento da prescrição por ele elaborada, este assume a responsabilidade pela sua prescrição e pela implementação técnica da sua intervenção. Das mesmas linhas orientadoras do exercício profissional, realça-se que a tomada de decisão do enfermeiro que orienta a sua actuação, implica uma abordagem sistémica e sistemática. Efectivamente, é na tomada de decisão que o enfermeiro identifica as necessidades de cuidados de enfermagem da pessoa/família/comunidade, prescreve ou são prescritas as intervenções de enfermagem de forma a evitar riscos, prevenir potenciais problemas e resolver ou minimizar os problemas reais identificados. Por último, avalia e faz os reajustes necessários das suas intervenções.

Importa salientar que a prestação dos cuidados de enfermagem é realizada com base em princípios do Código Deontológico (OE, 2009), como, os princípios humanistas de respeito pelos valores, pelos costumes, pelas religiões etc.

Os artigos 8º (Exercício profissional dos enfermeiros), 9º (Intervenções dos enfermeiros) e 10º (Delegação de tarefas) do REPE, determinam as funções do

enfermeiro de cuidados gerais. No exercício das suas funções, os enfermeiros devem “adoptar uma conduta responsável e ética e actuar no respeito pelos direitos e interesses legalmente protegidos dos cidadãos” (D.L. nº 161/96, art. 8º). A sua actuação reside na promoção da saúde, na prevenção da doença, no tratamento, na reabilitação e na reinserção social e é complementada se necessário com a actividade profissional de outros profissionais de saúde (D.L. nº 161/96, art. 8º). As intervenções de enfermagem são assim, autónomas e interdependentes na medida em que podem decorrer da iniciativa e responsabilidade dos enfermeiros ou podem decorrer de acções realizadas por outros técnicos, num plano de acção conjunta (D.L. nº 161/96, art. 9º).

Em conformidade com o diagnóstico de enfermagem e de acordo com as suas qualificações, os enfermeiros “organizam, coordenam, executam, supervisam e avaliam as intervenções de enfermagem aos três níveis de prevenção” (D.L. nº 161/96, art. 9º), escolhem as técnicas e os meios a utilizar na prestação dos cuidados de enfermagem e incentivam o indivíduo, família, grupos e comunidade a participar nos cuidados de enfermagem. A administração da terapêutica prescrita é realizada pelo enfermeiro, em conformidade com o conhecimento que dela detém, detectando os seus efeitos e actuando, em situações de emergência, de acordo com esse conhecimento e a qualificação que detém. A elaboração e concretização de protocolos de medicação e tratamentos e seus respectivos ensinos ao doente, são dependentes da participação dos enfermeiros (D.L. nº 161/96, art. 9º). Do mesmo modo, este artigo 9º releva a participação dos enfermeiros em trabalhos de investigação em enfermagem, ou na saúde em geral, e a sua participação em actividades na área de gestão, docência, formação e assessoria.

Ao abrigo do artigo 10º respeitante à delegação de tarefas, os enfermeiros “só podem delegar tarefas em pessoal deles funcionalmente dependente quando este tenha a preparação necessária para as executar, conjugando-se sempre a natureza das tarefas com o grau de dependência do utente em cuidados de enfermagem” (D.L. nº 161/96, art. 10º). Após um trabalho conjunto de investigação entre o ICN e a Ordem dos Enfermeiros, o Conselho de Enfermagem definiu em Outubro de 2003, as competências do enfermeiro de cuidados gerais da seguinte forma: a competência do enfermeiro de cuidados gerais refere um nível de desempenho profissional demonstrador de uma

aplicação efectiva do conhecimento e das capacidades, incluindo ajuizar (OE, 2003). O esquema seguinte (Figura 2) apresenta as competências do enfermeiro de cuidados gerais aprovadas pelo Conselho de Enfermagem.

Fonte: Ordem dos Enfermeiros (2003)

Figura 2. Competências do enfermeiro de cuidados gerais

O artigo 9º do Regulamento do Exercício Profissional dos Enfermeiros (REPE), descreve as intervenções dos enfermeiros como sendo autónomas e interdependentes na medida em que são acções da exclusiva responsabilidade e iniciativa dos enfermeiros e, de acordo com as suas qualificações profissionais, quer seja na prestação directa de cuidados, quer seja na gestão, no ensino, na formação ou na assessoria, com os contributos na investigação em enfermagem. Do mesmo modo, são interdependentes porque o trabalho de enfermagem insere-se numa equipa multiprofissional, cuja actuação se realiza por delegação de funções ou cumprimento de prescrições e orientações formalizadas e com um objectivo comum.

exigente no que respeita à prestação de cuidados de enfermagem de qualidade e, aliada a uma revolução tecnológica e informacional, cada vez mais em ascensão, obriga os enfermeiros a um questionar e reformular contínuos da prática profissional de modo a acompanhar tais mudanças no campo da saúde e a nível social e político. Para Abreu (2001, 2003), o investimento realizado no campo da formação contínua, na revalorização profissional através de especializações, pós-graduações e mestrados na área da saúde e educação, assim como o investimento e a preocupação efectiva no que se refere à articulação das instituições de ensino com as instituições de saúde, possibilitaram a produção de novos conhecimentos através da investigação, a (re) conceptualização dos cuidados de enfermagem e uma prática mais reflexiva.

A construção da classificação das práticas de enfermagem, que o Conselho Internacional de Enfermeiros (Internacional Council of Nurses - ICN) já tinha reconhecido como necessária, e conhecida pelo sistema de Classificação Internacional das Práticas de Enfermagem (CIPE), veio facilitar o intercâmbio de informação, melhorar a capacidade de diagnóstico, promover uma triangulação mais consistente das evidências da investigação e conferir mais visibilidade ao exercício da enfermagem (Abreu, 2007).

Abreu (2007) considera a CIPE como uma ferramenta, hoje em suporte informático, que veio uniformizar a linguagem profissional e dar visibilidade à prática, permitindo aos enfermeiros, formular diagnósticos, definir e avaliar intervenções e fazer reajustes, se necessário. A sua leitura é possibilitada a nível local, regional, nacional e internacional e permite delinear indicadores de qualidade. A CIPE, também apela a um processo reflexivo sobre e na acção e sobre teoria e prática.

Como referiu Canário (2003), “a formação impôs-se como uma espécie de resposta a todas as interrogações, a todas as perturbações, a todas as angústias dos indivíduos e dos grupos desorientados e sacudidos por um mundo em constante mutação e, ainda por cima, destabilizados pela crise económica” (p. 122). Importa referir que o processo formativo iniciado na formação básica valoriza, na conjuntura