Litterære samtaler

A análise dos dados nos permitiu encontrar similaridades com pesquisas realizadas anteriormente no contexto médico-paciente. O fato de os/as médicos/as não prosseguirem para a próxima atividade da consulta até receberem o consentimento/aceite dos/as pacientes (ou, minimamente, uma tomada de decisão) é determinante para que ocorram modificações no formato e na ação da recomendação. (LINDSTRÖM; WEATHERALL; 2015). O que acontece é a constante busca pelo alinhamento do/a paciente, busca essa que está relacionada ao direito dos/as pacientes de rejeitar a recomendação de tratamentos e exames independentemente de evidências científicas que suportem as recomendações, já que “[...] os/as pacientes têm o direito definitivo de rejeitar a perícia médica e a autoridade”. (LINDSTRÖM; WEATHERALL; 2015, p. 491_{, tradução nossa). Ou seja,}

a autoridade deôntica do/a paciente de consentir ou resistir a recomendações é um direito que independe de seu status epistêmico, neste caso, relacionado ao conhecimento técnico médico.

Na interação analisada entre o geneticista e a gestante Dara, Excertos 9 e 10, a autoridade deôntica do profissional é resistida e a paciente decide por não realizar o exame da cordocentese durante a gestação para posterior análise do cariótipo fetal. Consideramos aqui as ações e as escolhas pronominais utilizadas neste contexto sequencial.

Figura 11 - Contexto sequencial e escolhas pronominais

Ação / contexto sequencial Escolha pronominal Médico indica a realização da

cordocentese durante a gestação. (.) ↓ã: >como eu falei< a gente indi:ca no sentido pra tentá entendê melho:r .h o que que tá aconte↑cendo né, .h e a gente teria como marcá °até°pra fazê o °e↑xame a↑qui°

Linhas 1415- 1419

O médico explica como seria o

procedimento para a gestante. usualmente quem o que a gente fa:z é o primeiro exame que a gente faz na ta:rde, (.) naquele di:a, .h e a ideia é >na verdade< fa↑zê (.) tu ficaria em (.) tipo em observação por algumas horas, .h e no final do di:a a gente .h se

tivé tudo bem a gente- .h (.) ã: libera pra ir pra casa.

Linhas 1434- 1441

Gestante toma a decisão de não

realizar o procedimento. [°°não mas eu não] vou arriscá°°)

Linha 1477

Gestante confirma decisão. =eu não vou arriscá Linha

1481 Médico demonstra ter compreendido

que a decisão (da gestante e sua

mãe) foi tomada. [co]mo acharem melho:r tá:

Linha 1499 Médico informa a possibilidade de

realizar a cordocentese após o nascimento do bebê.

mas existe condições também da gente

.h fazê o exame depois do nascimento °tá:° Linhas _1525-

1527 Acompanhante (mãe da gest.) toma

a 2ª. decisão: esperar o nascimento do bebê para realizar o

procedimento.

°°m:: vamo esperá então°°

Linha 1530 Médico informa novamente sobre a

importância do procedimento. [.h pra] nós é aquela coisa no sentido de entendê melhor o que tá aconte[ce:ndo n]é: Linhas _1434-

1535 Médico solicita novamente a decisão

da família. °tá° .h eu não sei qual- (.) a opinião que vocês têm é mais de esperá:: me:smo,

Linhas 1544- 1545 Gestante confirma a decisão de

esperar o nascimento. °vamo es[perá°]

Linha 1547

Médico informa que ainda há tempo para mudarem de opinião (e

realizarem o procedimento antes do nascimento).

>.h ↑SE por acaso vocês mudarem< de- de ideia, .h a gente tem até as tri:nta, trinta

e uma semanas (.) a gente ainda tem como fazê

Linhas 1554- 1557

Percebe-se que a sequência da escolha pronominal a gente/nós foi rompida a partir do momento em que o médico demonstra ter compreendido que a decisão (da gestante e sua mãe) fora tomada. Sendo assim, o profissional refere-se a vocês a partir de então e não mais a nós - [co]mo acharem melho:r tá: ; a opinião que vocês; >.h ↑SE por acaso vocês mudarem< de- de ideia).

Dara toma sua decisão ao ser alertada sobre o risco existente de entrar em trabalho de parto. A não aquiescência da paciente encerra a Fase 1 da sequência de recomendação, e o profissional da saúde informa uma segunda opção à gestante: a possibilidade da realização da cordocentese após o nascimento da criança (Fase 2 da sequência de recomendação). Essa informação, que é provida à gestante sob o formato de uma concessão (“existe até a possibilidade de realizar o exame após o nascimento do bebê”), é trazida com o alerta de dois riscos existentes: (1) a possibilidade de morte fetal, o que, consequentemente, impossibilita a realização do exame, e (2) a impossibilidade de realização do exame no caso de o nascimento ocorrer de forma não planejada. Após saber sobre a existência dessa segunda possibilidade de testagem (i.e. pós-parto), a gestante decide aguardar o nascimento do/a bebê para realizá-la. Como se viu na análise micro das interações, o risco é colocado de modo a distanciar a instituição e os/as participantes (médico e paciente) como responsáveis. Dessa forma, retira-se a agentividade dos/as participantes e o risco é transferido para outras instituições. Para propósitos de reflexão, retoma-se aqui como acontece a OEG da recomendação da cordocentese à gestante Dara:

Figura 12 - Organização estrutural geral da recomendação da cordocentese à gestante Dara (Excertos 9 e 10)

Fase 1 da recomendação:

Recomendação da cordocentese: cariótipo fetal durante a gestação

Explicação sobre o procedimento

Apresentação dos riscos existentes

Resistência da paciente: “AH NÃO”

Fase 2 da recomendação:

Informação à paciente (concessão): possibilidade de realizar o cariótipo fetal após o nascimento do/a bebê.

Apresentação dos riscos existentes

Tomada de decisão Fonte: Elaborada pela autora

Especula-se que a segunda fase da recomendação talvez aconteça apenas em função da não aquiescência da gestante frente à recomendação do primeiro tipo de testagem. A ordem em que as duas possibilidades são apresentadas parece demonstrar também uma preferência pela realização do exame durante a gestação. Como foi possível analisar, a primeira opção é apresentada como “simples” e, em tudo ocorrendo normalmente, a paciente “vai para casa no mesmo dia”. Há apenas um risco. Contudo, ainda assim, a paciente não opta por fazer aquela testagem. Também é importante ressaltar que em momento algum da interação é apresentada a opção de simplesmente não realizar o exame (nem durante a gestação e nem depois do nascimento).

Na Figura 12, C-, como se viu, representa o status epistêmico da gestante de menos conhecedora no início da recomendação médica. Nota-se que é imediatamente após ser alertada sobre o risco – relação com o domínio epistêmico – que a paciente demonstra que agora ela é capaz de tomar sua decisão – e de resistir à recomendação. Trata-se, então, de uma sequência de recomendação em que a paciente é informada sobre uma opção apenas (na Fase 1). O domínio deôntico e o domínio epistêmico, portanto, andam lado-a-lado e não é possível dissociá-los. Isso porque quando o médico informa à gestante sobre os riscos

envolvidos e ela passa de C- para C+ (mais conhecedora), ela revela-se capaz de posicionar-se sobre a recomendação – entre aceitá-la ou resisti-la, ela opta por resisti-la.

Já no Excerto 14, a paciente Caroline consente prontamente à recomendação de realizar o exame da amniocentese (para análise do cariótipo fetal) logo após a apresentação do procedimento, seus benefícios e o risco existente. Conforme já foi apresentada anteriormente, retoma-se, na Figura 13, a OEG da sequência da recomendação da amniocentese à gestante Caroline:

Figura 13 - Organização estrutural geral da recomendação da amniocentese à gestante Caroline (Excerto 14)

Recomendação da amniocentese durante a gestação + exposição dos riscos existentes

Aceite da gestante Fonte: Elaborada pela autora.

Cabe ressaltar que a partir do aceite da gestante, a sequência da recomendação é encerrada e não é informada outra opção à paciente (a de realizar o exame após o nascimento da criança e/ou a de não realizar o exame em momento nenhum). Também não são apresentados os benefícios para a gestante naquele momento (apenas para gestações futuras dela e de familiares). Lembrando que a recomendação é feita em razão da idade avançada da gestante (45 anos), caracterizada como de alto risco.

A partir da análise sequencial da interação e do formato dos turnos de fala, a fim de identificar a relação dos domínios deôntico e epistêmico dos/as participantes na sequência de recomendação e tomada de decisão, também foram identificadas, nos dados, diferentes subações da ação de recomendar: asserções (em casos de generalizações, há uma indicação padrão), sugestões (a decisão fica largamente nas mãos do/a paciente), proposta (convida especificamente a colaboração, o esforço e uma aceitação do/a paciente) e pronunciamentos (trata a decisão como já determinada e realiza a recomendação de forma que o/a paciente não tenha

escolha). Além disso, identificamos uma subação da ação de recomendar que não é descrita por Stivers et al. (2017), a qual nomeamos de asserção+sugestão. A ocorrência das asserções também difere do estudo dos/as autores/as supramencionados/as. Enquanto que na análise de Stivers et al. (2017), a asserção é geralmente utilizada quando os/as pacientes demonstram-se resistentes a algo relacionado ao tratamento ou tenham indicado um desejo ou expectativa alternativa, em nossos dados, as asserções e as subações da recomendação identificadas por nós – não emergem como nas consultas analisadas por Stivers e al. (2017) – acontecem quando as recomendações envolvem um procedimento mais delicado, como a recomendação de um procedimento relativamente invasivo, a amniocentese ou a cordocentese.

Os domínios deôntico e epistêmico são forças interacionalmente palpáveis que orientam as interações médico/a-paciente. Tratando-se do domínio epistêmico, os dados revelaram a importância do conhecimento médico e das experiências pessoais das pacientes para as tomadas de decisão. A fim de consentir ou resistir às recomendações (direito e responsabilidade das pacientes), as gestantes precisam ser providas de conhecimento técnico. Sendo assim, o conhecimento médico e a experiência de vida das pacientes são determinantes para a tomada de decisão, visto que as recomendações são baseadas em evidência científica, mas que também precisam abarcar o histórico e o bem-estar das pacientes.

A análise das interações nos deu acesso a exemplos de língua em uso relacionada a tomar decisões. Além disso, nos permitiu perceber como o conhecimento e a tomada de decisão estão interligados e operam simultaneamente nas sequências de recomendação-tomada de decisão. A análise também revela como algumas estruturas linguístico-interacionais podem influenciar a decisão a ser tomada, como o uso da forma inclusiva a gente/nós (uma forma de demonstrar parceria médico/a-paciente), por exemplo. Finalmente, percebemos que, assim como recomendações são feitas pela interação, é também por meio dela que as/os interagentes são capazes de oferecer resistências. Em outras palavras, se a autoridade pode ser e é exercida através da fala-em-interação, é também através da fala-em-interação que a autoridade é consentida/resistida.