Ligger hjemmelen i reglene om beslag eller gransking?

utilização das sondas de ultrasons permite a monitorização do posicionamento dos aplicadores e fontes nos planos transversal e longitudinal. No implantes permanentes, como é o caso do Iodo-125, as sementes são distribuídas dentro da próstata e não são removidas do paciente.

Os implantes da próstata de LDRBT podem ser realizados em duas etapas,

Método de Seattle (72), ou numa única sessão, Método de Tempo Real (73, 74). No Método de Seattle é primeiro realizado um estudo volumétrico da próstata com TRUS,

obtendo-se imagens de secções transversais. A próstata e os OARs, reto, bexiga e uretra, são delimitados em diferentes níveis da imagem com recurso ao TPS. Determina-se então o volume da próstata e a posição das agulhas. O posicionamento das agulhas é realizado de acordo com um template com espaçamentos de 5 mm colocado no suporte da sonda (Figura 3.12).

Figura 3.12 Posicionamento típico do paciente para um implante de próstata. Uma sonda de ultrasons transretal fornece imagens em tempo-real da próstata e da inserção das agulhas nos

planos transversal e longitudinal. As agulhas são guiadas por um template com uma grelha cartesiana com espaçamentos de 5 mm (35).

O posicionamento das fonte é então determinado dentro de cada agulha. Existem três modelos básicos de distribuição de sementes:

 Distribuição uniforme: consiste em espaçar as sementes 1 cm de centro a centro ao longo de toda a próstata. Requer um número alto de sementes de baixa atividade e resulta em doses relativamente altas no centro da próstata.

 Distribuição periférica: as sementes limitam, preferencialmente, a periferia da próstata. Requer um aumento da atividade das sementes. O objetivo com esta distribuição é obter-se uma dose mínima na zona central, onde se encontra a uretra e que a próstata receba uma dose acima da prescrita.

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 Distribuição periférica modificada: começa-se por limitar com sementes a base da próstata. De seguida, posicionam-se as sementes alternando entre a distribuição uniforme e a distribuição periférica nas várias secções. As distâncias entre as posições das sementes no volume devem ter um mínimo de 1 cm.

Um dos problemas com o Método de Seattle é a dificuldade em reproduzir o posicionamento do paciente entre o estudo volumétrico e o implante. Esta técnica não tem em conta possíveis alterações na forma da próstata, quer entre a aquisição e o implante, quer durante o implante devido à inserção e remoção das agulhas.

No Método de Tempo Real, a planificação dosimétrica é realizada no momento da implantação das sementes, pelo que os problemas relacionados com as alterações de volume da próstata e a coincidência das imagens e volumes entre o estudo volumétrico e o implante deixam de existir. O TPS é levado para dentro da sala de operações e conetado à máquina de ultrasons. As imagens são transferidas para o TPS, onde se realizam os contornos das estruturas e a planificação, determinando-se a posição das sementes para uma correta distribuição de dose. Procede-se ao implante com auxílio de um aplicador Mick. Este permite a inserção das sementes quer linha a linha com agulhas pré-carregadas, quer semente a semente. A distribuição das sementes é realizada de forma a que 60 a 70% da atividade total do implante se encontre na periferia da próstata e o resto no interior. A distribuição pode ser otimizada em tempo real.

Em ambos os métodos, o cálculo dosimétrico da dose é realizado com recurso ao TPS, que tem introduzidas as caraterísticas dosimétricas do material radioativo, segundo o protocolo TG43 (49, 50). A dosimetria é analisada em cada secção de imagem com recurso a curvas de isodose sobrepostas nas imagens de ultrasons e através de DVH. O relatório TG137 da AAPM (75) recomenda parâmetros dosimétricos para a avaliação de um implante (Tabela 3.3), onde os parâmetros VD representam a quantidade de volume

que recebe uma determinada percentagem da dose prescrita e os parâmetros DV a dose

que cobre uma certa quantidade do volume em avaliação.

Tabela 3.3 Critérios de avaliação de um implante de LDRBT no tratamento do cancro da próstata (75).

Parâmetro Definição Condição

Próstata (CTV)

V100% Percentagem de volume do CTV que recebe pelo menos a dose prescrita. > 95%

V150% Percentagem de volume do CTV que recebe pelo menos 150% da dose

prescrita.  50%

D90% Percentagem de dose prescrita que cobre 90% do volume do CTV. > 100%

Reto

V100% Volume do reto que recebe a dose prescrita. < 2 cc

D0,1cc Percentagem da dose prescrita em 0,1 cc do reto. < 150%

Uretra

D10% Percentagem da dose prescrita em 10% do volume da uretra. < 150%

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A Radiobiologia fornece as bases conceptuais da radioterapia, pela identificação de mecanismos e processos que constituem a base da resposta dos tumores e tecidos sãos à radiação ionizante (76). Esta área de estudo é importante no desenvolvimento de novas abordagens específicas e na criação de recomendações para o planeamento temporal dos tratamentos.

Os danos causados a um tecido pela radiação num determinado esquema terapêutico aumentam durante um certo período de tempo, atingem um máximo e podem depois decrescer. De forma a quantificar a magnitude da resposta esta poderia ser medida no momento em que se obtém a resposta máxima. No entanto, o tempo ao qual ocorre este máximo varia com a dose de radiação, levando a incertezas na interpretação dos resultados. Encontram-se, assim, alguns métodos alternativos para a medição da resposta (Figura 4.1):

 Curva de resposta acumulada: resulta da integração da curva de resposta temporal. Nos tecidos sãos em que a resposta acumulada atinge um plateau, este pode servir de medida para o efeito total da irradiação do tecido. No entanto, em alguns tecidos de resposta tardia a curva de resposta é progressiva, tendo que se eleger um momento fixo de medida.

 Relação dose-resposta: apresenta a magnitude ou probabilidade de resposta num dado tempo em função da dose administrada para um determinado esquema terapêutico. As curvas de sobrevivência celular são um exemplo típico destas relações radiobiológicas. A posição da curva na escala de dose indica a sensibilidade do tecido à radiação e o declive a variação na resposta que acompanha uma variação na dose de radiação.

 Relações de isoefeito: representam o modo como varia a dose total de um tratamento fracionado em função do esquema elegido de forma a produzir-se o mesmo efeito num determinado tecido. Experimentalmente, estas curvas obtêm- se através de múltiplos estudos a diferentes doses para cada esquema seleccionado e calculando as curvas de dose-resposta. Obtém-se assim a dose necessária em cada esquema e representa-se como um ponto no gráfico de isoefeito. As curvas de isoefeito mostram como a dose total de radiação varia com o esquema de dose para um determinado nível de efeito.

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Figura 4.1 A - Curvas de resposta temporal; B - curvas de resposta acumulada correspondentes às curvas de A; C - Relações dose-resposta; D - Relações de isoefeito. Adaptado de (76).

O benefício de um determinado esquema terapêutico deve considerar, conjuntamente, a resposta tumoral e os danos nos tecidos sãos. A resposta tumoral medida como a proporção de tumores controlados para uma determinada dose, relaciona-se de forma sigmoidal com a dose administrada. Por outro lado, a curva que relaciona a dose com um determinado efeito num tecido são tem uma forma diferente tanto no seu ponto inicial, como no seu declive. A partir desta pode definir-se uma determinada dose máxima de tolerância, acima da qual se espera a ocorrência de um dado efeito com um determinado esquema de tratamento (Figura 4.2). A janela

terapêutica corresponde ao espaço entre as curvas de resposta tumoral e do tecido são,

descrevendo a diferença entre o controlo tumoral e a dose de tolerância. Por outro lado, a resposta tumoral para um determinado nível de dano no tecido são, é designada por

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Figura 4.2 Índice terapêutico e janela terapêutica. Adaptado de (76).