Pensar em saúde no viajante implica equacionar, compreender e estratificar risco, perspetivando o indivíduo em movimento e o potencial impacto para a saúde individual e para a saúde das comunidades, que pode resultar na importação, emergência e re-remergência de doenças, com inerente repercussão na saúde global.
Para determinar e caracterizar esse risco é necessário conhecer: i) a epidemiologia, distribuição geográfica e tendências passadas e presentes das doenças; ii) a epidemiologia das doenças, problemas de saúde ou fatores de risco no viajante, sendo que a estimação de risco, com precisão, no viajante, deve ser obtida a partir da população de viajantes; iii) a vulnerabilidade e as condições para transmissão autóctone em regiões não endémicas, em caso de importação de doença. No entanto, apesar do investimento numa vigilância global, persistem limitações na definição e caraterização precisa do risco e hiatos de conhecimento, tendo em conta a diversidade de destinos e itinerários de viagem, heterogeneidade dos viajantes e a diversidade no tipo, intensidade e duração de exposição a possíveis agentes patogénicos ou riscos, o que dificulta e desafia a apreensão e perceção detalhada do amplo espectro de saúde e doença em viagens internacionais.
É difícil obter numeradores (número de casos de doença nos viajantes) e denominadores (número total de viajantes em geral ou de viajantes para um determinado destino específico vulneráveis a determinada doença) exatos. O diagnóstico pode ser feito ou não no local onde ela foi adquirida. Doenças auto-limitadas ou ligeiras a moderadas podem não ser capturadas, por não levarem a procura de assistência de cuidados de saúde formais. Determinados diagnósticos podem não levar a notificação, por não existir vigilância estruturada para esse diagnóstico ou por pouca eficiência do sistema de vigilância. Pode ser difícil atribuir determinadas ocorrências de doença a determinados lugares de exposição, fruto da complexidade dos itinerários de viagem. A população de viajantes em risco para determinada doença em determinada região é difícil de quantificar. Para além disso, o risco não é fixo nem estável, tendo em conta as variáveis pessoa, tempo e lugar, assim como não é fixa a intervenção sobre o risco. Justifica-se assim uma análise e monitorização regular e sistemática da situação, sendo o viajante a população alvo relevante neste contexto.
A investigação sobre fatores de risco para determinados problemas de saúde relacionados com viagens permite identificar grupos de risco e instituir medidas preventivas dirigidas. A compreensão do risco associado a itinerários e perfis de viajantes permite orientar o diagnóstico diferencial de doença após o regresso e melhor definir a estratégia terapêutica. Para além disso, esta informação tem impacto na saúde publica, no sentido da possibilidade ou não de transmissão de doença através das fronteiras internacionais.
como a GeoSentinel Surveillance Network e a TropNet Europe, baseadas em centros clínicos especializados em medicina do viajante e medicina tropical. Estas redes têm permitido obtenção de informação muito relevante sobre a epidemiologia da morbilidade associada a viagens internacionais. São, no entanto, baseadas numa amostra de conveniência de viajantes que procuram assistência médica, por doença após o regresso de viagem. Não refletem a população total de viajantes com doença associada a viagens internacionais nem a população de viajantes saudáveis. A nível internacional e nacional, existem ainda redes e sistemas de vigilância, mais frequentemente relacionados com doenças específicas, como é o caso da malária, da febre do dengue, etc.
Em Portugal, não existe uma estrutura formal ou uma rede organizada de vigilância do viajante ou de morbilidade associada a viagens internacionais, apesar do crescente interesse da comunidade científica na área. A pouca informação existente está dispersa, desorganizada e o acesso é frequentemente difícil. A participação nas redes internacionais de vigilância sentinela não tem expressão significativa. Basear planeamento, prioridades e intervenção em dados internacionais e em realidades observadas noutros países tem limitações. Não conhecer a própria realidade conduz a uma intervenção de remedeio, em detrimento do planeamento e atuação antecipada.
O crescente número de internamentos por malária documentado nesta dissertação e a recente epidemia de dengue na Ilha da Madeira são exemplos de repercussões das migrações e viagens internacionais em território nacional que salientam a relevância de observar o viajante [31]. Portugal mantém historicamente importantes relações comerciais, sociais e culturais com países da CPLP como é caso de Angola, Moçambique, Guiné-Bissau, São Tomé e Príncipe na África subsaariana, Timor-Leste na Ásia e, Brasil na América Latina [9]. Estas relações justificam as rotas migratórias bidirecionais, assim como o incremento migratório de frequência e duração variável [11]. Para além disso, alguns países nestas regiões tem ganho popularidade como destinos de turismo e de expatriação. A diáspora portuguesa pelo mundo tende a ter características, vicissitudes e especificidades próprias, não linearmente extrapoláveis da de outros países, o que pede um olhar atento e uma capacidade de intervenção fundamentada em dados próprios, consistentes e válidos, no sentido da promoção da saúde e prevenção da doença da população fora e dentro do território nacional, justificando uma vigilância orientada para o viajante.
O desafio
Equacionar uma vigilância do viajante implica colocar o viajante no centro do sistema, numa estrutura que permita agregar, integrar e conciliar diferentes fontes e sistemas de informação. Nesta dissertação exploram-se alguns exemplos e modelos. Algumas fontes de informação já existem mas, precisam de ser trabalhadas e analisadas de forma orientada para a realidade dos viajantes, das viagens internacionais e de doenças relacionadas, sendo importante evoluir no sentido da inter-operacionalidade dos sistemas: a notificação obrigatória de doença, as estatísticas hospitalares de episódios de internamento e, possivelmente de ambulatório e de urgência, as estatísticas de consumo ambulatório e hospitalar de medicamentos, as estatísticas de consumo de vacinas, o sistema de informação de mortalidade, as estatísticas de viajantes
internacionais. Outras precisam de ser estruturadas como forma de conhecer a população em risco e a ocorrência de doença ou de identificar necessidade em saúde, nomeadamente através de inquéritos sistemáticos, exemplificado no inquérito de aeroporto e inquérito ao expatriado, e modelos de vigilância participativa. Para além disso, uma rede de centros de medicina do viajante e medicina tropical, vocacionados para o aconselhamento pré-viagem e abordagem de patologia de retorno pode informar sobre a população que viaja e sobre a morbilidade associada às viagens, replicando os modelos de vigilância sentinela existentes noutros países e permitindo uniformizar atitudes e práticas. Por outro lado, também as farmácias são entidades privilegiadas no contato com viajante, pré e pós viagem, podendo assim funcionar como potenciais fontes de informação e aliados na abordagem do viajante. Conhecer o viajante e suas determinantes de saúde envolve diferentes áreas relacionadas e não relacionadas com a saúde, o que implica um esforço e investimento no sentido da articulação e colaboração de diferentes setores e entidades, que podem justificar a estruturação de um Observatório do Viajante. Adicionalmente, no âmbito de saúde global, a estruturação de redes, programas de vigilância e observatórios a nível nacional implica a colaboração e coordenação de todos os profissionais e organismos envolvidos, assim como a colaboração com entidades pares ou complementares relevantes noutros países e a nível internacional, independentemente de serem países desenvolvidos ou em desenvolvimento, para que a informação veiculada possa servir as estratégias e as intervenções no âmbito da promoção da saúde das populações de migrantes e não migrantes e do controlo global de doença.