O desenvolvimento do computador pessoal e o processo de informatização tiveram como uma das consequências uma verdadeira revolução no armazenamento de grande quantidade de dados em espaços cada vez menores ou mesmo virtuais e, quando feito de maneira adequada, tornou a realização de processos operacionais mais ágeis e eficientes.21,67 Uma segunda mudança ainda maior ocorreu quando o computador uniu-se aos meios de comunicação utilizando a rede mundial comunicação (Web) e teve como uma das consequências o aumento na velocidade de transmissão e aquisição de novos conhecimentos (matéria-prima da educação) e uma forma mais dinâmica e eficiente de trabalhar as informações.21,67
Neste novo cenário, a educação convencional começou a ser questionada e pressionada no sentido de mudar as formas de transmitir e criar conhecimentos.15 As formas tradicionais de ensino não conseguem mais acompanhar a quantidade de novas informações que surgem diariamente. Neste ponto as novas tecnologias da educação podem ajudar, não só facilitando o acesso de novos conhecimentos, mas também com ferramentas que possam auxiliar no processo ensino-aprendizagem, tornando-o mais eficiente e atraente.21 É importante salientar que de nenhuma maneira é descartada a figura do professor, mas sim aumentar o seu grau de responsabilidade, necessitando se adequar com novas tecnologias e estar em constante atualização.67
Uma destas novas tecnologias são os softwares, que podem ser adaptados para a prática educacional (exemplo: banco de dados ou editores de texto) ou desenvolvidos com este objetivo específico.67 Esta ferramenta já vem sendo utilizada em várias áreas do processo ensino-aprendizagem e em várias áreas da saúde. Em vários países, a formação médica vem sendo discutida com vistas a adotar um currículo adequado a realidade dos sistemas de saúde. No Brasil, as diretrizes curriculares para os cursos de graduação em Medicina vêm acompanhando o contexto mundial de transformação de referenciais da educação e das políticas de saúde. Essas mudanças buscam uma nova orientação que possa contribuir para a formação do profissional que a sociedade contemporânea exige.6
Existem trabalhos na área de Histologia, utilizando programas de computador para melhorar as habilidades dos alunos de medicina no acompanhamento da
embriologia básica e embriologia dos sistemas, com bons resultados, sendo utilizada para demonstrar por exemplo gametogênese e fecundação com resultados bastante favoráveis e boa aceitação pelos alunos.68
O software desenvolvido nesta pesquisa permite a interação dos alunos e o programa, com autonomia, que tem como principal benefício o respeito ao ritmo de aprendizado de cada usuário. Além disso, permite a comparação de imagens estáticas e dinâmicas, relacionando-as com situações frequentemente encontradas na prática clínica.
Alguns estudiosos relatam que os professores se revelam entusiastas das novas tecnologias e acreditam que o microscópio ótico pode ser substituído por recursos interativos, sem prejuízo na aprendizagem.69
Importante salientar a dificuldade de demonstrar detalhes da morfologia de ovos e vermes adultos e suas repercussões clínicas de outra maneira, inclusive as imagens em movimento para a demonstração da mucosa intestinal revestida pelos vermes, particularmente, com potencial para alcançar um grande número de usuários interessados, lembrando que existe um número cada vez maior de alunos, contrastando com as limitações físicas das instituições de ensino (laboratórios experimentais).
A estratégia de utilizar imagens de casos comuns na prática clínica como elementos motivadores foi francamente favorável na avaliação dos alunos. As avaliações de auto percepção ao instrumento de ensino-aprendizagem, bem como os relatos informais e abertos dos alunos que o testaram, foram muito apreciativos. Já discutimos em parte estes achados por ocasião da apresentação dos resultados destas avaliações (até por necessidade de sua apresentação), mas vale a pena ressaltar e complementar a discussão de alguns aspectos. Embora todas as assertivas estivessem dentro da janela de uma avaliação positiva, pareceu-nos que o conteúdo do material didático tenha sido realmente excessivo, particularmente em se tratando de uma única ocasião de manuseio. Como achamos interessante que todo o conteúdo esteja presente, cabe-nos recomendar que o material seja trabalhado em mais de um momento para que o aprendiz possa aproveitá-lo em toda a sua potencialidade. Não nos surpreendeu também que o item "o software acrescenta pouco àquilo já visto em sala de aula" tenha tido uma avaliação inferior aos demais, pois, como já ressaltamos, este é um material complementar ao estudo- aprendizagem e não dispensa os momentos didáticos "tradicionais".
Com relação às avaliações somativas formais, ficou claro que a manipulação do software promoveu um acréscimo evidente de conhecimento (e significante) para os alunos do segundo ano do curso de medicina. A utilização do software também permitiu a introdução de alguns termos e conceitos desconhecidos e que foram amplamente entendidos pelos alunos. Entre estes, ressalta-se o papel importante do
software na introdução de alguns conceitos novos como por exemplo: "volvo",
“salpingite” e “ação espoliativa”. Praticamente nenhum aluno conhecia estes conceitos. Poucos tinham estes conceitos e a boa parte os adquiriu com a manipulação do material educativo.
Entretanto, o real valor desta ferramenta educacional só poderá ser avaliado após sua ampla utilização por alunos e profissionais das diferentes áreas da saúde nas quais o conhecimento aqui veiculado possa ser útil.
Caso seu valor se confirme, vemos com grande interesse, a possibilidade de utilizar metodologia semelhante em um leque de outras condições fisiológicas e patológicas, tanto na área da parasitologia como de outras áreas da saúde.
6 CONCLUSÕES
Uma análise dos resultados colhidos, permite-nos afirmar que o software é de interesse dos alunos, sua utilização melhora o nível de conhecimento dos usuários que pode ser verificado tanto por auto avaliação quanto por questões objetivas.
Esta nova metodologia ativa de ensino pode ser expandida para novos temas dentro da parasitologia, como por exemplo na doença de Chagas, e para outras áreas dentro das ciências médicas e da saúde.
Através dos resultados observados e das declarações dos alunos que usaram o software, concluímos que o “Software educacional: Nematelmintos de Aquisição Passiva” constitui-se de uma importante ferramenta para auxílio no processo ensino- aprendizado.
Isso se deve, ao fato de disponibilizar textos atualizados com imagens e vídeos, permitir a interatividade através dos "QUIZZ", ser de fácil acesso (acessado de qualquer computador ligado a Internet e a qualquer horário) e sem custo (o acesso ao software que é inteiramente gratuito).
REFERÊNCIAS
1. Capra F. O Ponto de Mutação: a ciência, a sociedade e a cultura emergente. São Paulo: Cultrix; 2006.
2. Cyrino EG, Toralles-Pereira ML. Trabalhando com estratégias de ensino- aprendizado por descoberta na área da saúde: a problematização e a
aprendizagem baseada em problemas. Cad Saude Publica. 2004;20(3):780–8. 3. Behrens MA. O paradigma emergente e a prática pedagógica. Petrópolis:
Vozes; 2005.
4. Lampert JB. Dois séculos de escolas médicas no Brasil e a avaliação do ensino médico no panorama atual e perspectivas. Gaz Médica da Bahia. 2008;78(supl. 1):31–7.
5. Dunn KE, Rakes GC. Teaching teachers: an investigation of beliefs in teacher education students. Learn Environ Res. 21 abr 2011;14(1):39–58.
6. Brasil. Ministério da Educação. Conselho Nacional de Educação. Câmara de Educação Superior. Resolução CNE/CES no 4, de 7 de novembro de 2001. Diário Of da União. 2001;(9 nov):38.
7. Brasil. Previdência da República. Casa Civil. Subchefia para Assuntos Jurídicos. Lei no 9.394, de 20 de dezembro de 1996. Diário Of da União. 1996;(23 dez).
8. Pereira AL. As tendências pedagógicas e a prática educativa nas ciências da saúde. Cad Saude Publica. 2003;19(5):1527–34.
9. Maia JA. O ensino de Cardiologia na graduação médica . Desafios atuais. Arq Bras Cardiol. 2004;82(3):302–6.
10. Botti SH, Rego S. Processo ensino-aprendizagem na residência médica. Rev Bras Educ Med. 2010;34(1):132–40.
11. Stenfors-Hayes T, Hult H, Dahlgren LO. What does it mean to be a good teacher and clinical supervisor in medical education? Adv Heal Sci Educ. maio 2011;16(2):197–210.
12. Mohanna K, Chambers R, Wall D. Developing your teaching style: increasing effectiveness in healthcare teaching. Postgrad Med J. mar 2007;83(977):145– 7.
13. Postareff L, Lindblom-Ylänne S, Nevgi A. The effect of pedagogical training on teaching in higher education. Teach Teach Educ. jul 2007;23(5):557–71. 14. Ausubel DP, Novak JD, Hanesian H. Educational Psychology: A Cognitive
15. Moreira M. Aprendizagem significativa crítica. 2nd ed. Porto Alegre: Instituto de Física da UFRGS; 2010. p. 1–24.
16. Freire P. Pedagogia da autonomia: Saberes necessários à prática educativa. São Paulo: Editora Paz e Terra; 2014. p. 144.
17. Venturelli J, Organizacion Panamericana de la Salud. Educación médica: nuevos enfoques, metas y métodos. 2nd ed. Washington: OPS; 2003. p. 315. 18. Moreira MA. Aprendizagem significativa: a teoria de David Ausubel. São Paulo:
Moraes; 1982.
19. Fonseca LM, Góes FS, Ferecini GM, Leite AM, Mello DF, Scochi CG. Inovação tecnológica no ensino da semiotécnica e semiologia em Enfermagem
Neonatal: do desenvolvimento à utilização de um software educacional. Texto Context em Enferm. 2009;18(3):549–58.
20. Ramos E. O fundamental na avaliação da qualidade do software educacional. II Simpósio Bras Informática Educ. Porto Alegre; 1991.
21. Jucá SC. A relevância dos softwares educativos na educação profissional. Ciências & Cognição. 2006;08:22–8.
22. Brunner M, Moeslinger T, Spieckermann PG. Echocardiography for teaching cardiac physiology in practical student courses. Adv Physiol Educ.
1995;13(1):S2–9.
23. Song S, Burleson PD, Passo S, Messina EJ, Levine N, Thompson CI, et al. Cardiac structure and function in humans : a new cardiovascular physiology laboratory. Adv Heal Sci Educ. 2009;33:221–9.
24. Feijo A. A utilização de métodos alternativos na pesquisa e educação em substituição aos animais não humanos. Rev Med da PUCRS. 2001;11(2):149– 56.
25. Martins M. Ensino médico. Rev Assoc Med Bras. 2006;52(5):282.
26. Kreutz LS, Angeloni MN, Hahne MN, Barreto JM. O uso de simulação para o ensino da fisiologia cardíaca. Encuentro Int Tecnol Gerenc y Med para el Sect salud. Lima; 1999. p. 105–7.
27. Mitre SM, Siqueira-Batista R, Girardi-de-Mendonça JM, Morais-Pinto NM, Meirelles CA, Pinto-Porto C, et al. Metodologias ativas de ensino-
aprendizagem na formação profissional em saúde: debates atuais. Cien Saude Colet. 2008;13(supl. 2):2133–44.
28. Minayo MC. Interdisciplinaridade: uma questão atravessa o saber, o poder e o mundo vivido. Med (Ribeirão Preto). 1991;24(2):70–7.
29. Gomes R, Deslandes SF. Interdisciplinaridade na saúde pública: um campo em construção. Rev Lat Am Enfermagem. 1994;2(2):103–14.
30. Perrenoud P. Dez novas competências para ensinar: convite à viagem. Porto Alegre: Artmed; 2000.
31. Gil Pérez D, Fernández Montoro I, Carrascosa Alís J, Cachapuz A, Praia J. Para uma imagem não deformada do trabalho científico. Ciência Educ. 2001;7(2):125–53.
32. World Health Oganization. United Nations Protein Advisory Group. Anthropometry in nutritional surveillance: an overview. Bull World Health Organ. 1976;6:2–11.
33. Ferreira H da S. Desnutrição: magnitude, significado social e possibilidade de prevenção. Maceió: Edufal; 2000.
34. Borges WF, Marciano FM, Oliveira HB de. Parasitos intestinais: elevada
prevalência de Giardia lamblia em pacientes atendidos pelo serviço público de saúde da região Sudeste de Goiás, Brasil. Rev Patol Trop. 2011;40(2):149–57. 35. Escobar-Pardo ML, Godoy APO de, Machado RS, Rodrigues D, Neto UF,
Kawakami E. Prevalence of intestinal parasitoses in children at the Xingu Indian Reservation. J Pediatr (Rio J). 2010;86(6):493–6.
36. Morrone FB, Carneiro JA, Reis C, Cardozo CM, Ubal C, Carli GA. Study of enteroparasites infection frequency and chemotherapeutic agents used in pediatric patients in a community living in Porto Alegre, RS, Brazil. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2004;46(2):77–80.
37. Gomes PD, Nunes VL, Knechtel DS, Brilhante AF. Enteroparasitos em
escolares do distrito Águas do Miranda, município de Bonito, Mato Grosso do Sul. Rev Patol Trop. 2010;39(4):299–307.
38. Harpham T, Stephens C. Urbanization and health in developing countries. World Health Stat Q. jan 1991;44(2):62–9.
39. Machado ER, Santos DS, Costa-Cruz JM. Enteroparasites and commensals among children in four peripheral districts of Uberlândia , State of Minas Gerais. Rev Soc Bras Med Trop. 2008;41(6):581–5.
40. Santos MG. Conhecimentos sobre helmintoses intestinais de crianças de uma escola de Minas Gerais. Rev Bras Programa Ciências. 1990;42(2):188–94. 41. Pinheiro RO, Breguêz JM, Baptista SC, Teixeira JL, Silva GM. Ocorrência de
parasitas entre crianças do pré-escolar de duas escolas em Vassouras, RJ. Rev Bras Farmácia. 2007;88(2):98–9.
42. Macedo HS. Prevalência de parasitos e comensais intestinais em crianças de escolas da rede pública municipal de Paracatu (MG). Rev Bras Análises Clínicas. 2005;37(4):209–13.
43. Bresolim AM, Zuccolotto SM. Parasitoses intestinais. In: Marcondes E, Vaz FA, Okay YY, editors. Pediatr básica Pediatr clínica geral. 9a ed. São Paulo:
Sarvier; 2003. p. 264–79.
44. Walters NJ, Estridge BH, Reynold AP. Laboratorio clínico: técnicas básicas [Internet]. 3. ed. Porto Alegre: Artes Médicas; 1998. Disponível em:
http://books.google.com/books?id=-b32AAAACAAJ&pgis=1
45. Holveck J, Ehrenberg J, Ault S, Rojas R, Vasquez J, Cerqueira M, et al. Prevention, control, and elimination of neglected diseases in the Americas: pathways to integrated, inter-programmatic, inter-sectoral action for health and development. BMC Public Health. 2007;7(6):1–21.
46. Fonseca EOL, Teixeira MG, Barreto ML, Carmo EH, Costa M da CN.
Prevalence and factors associated with geohelminth infections in children living in municipalities with low HDI in North and Northeast Brazil. Cad Saude
Publica. jan 2010;26(1):143–52.
47. Costa-Cruz JM, Nunes RS, Buso AG. Presença de ovos de Toxocara spp em praças públicas da cidade de Uberlândia, Minas Gerais, Brasil. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 1994;36:39–42.
48. Melo AL, Bohland AK. Parasitoses intestinais em uma amostra de escolares do povoado Santana dos Frades, Pacatuba - SE. Rev Bras Análises Clínicas. 1999;31:41–3.
49. Oliveira GM. Pessoas esquecidas, doenças esquecidas. Corr do Estado. Campo Grande; 2009;Caderno B, pt. 2.
50. Barata RB. Cem anos de endemias e epidemias. Cien Saude Colet. 2000;5(2):333–45.
51. Likert R. The method of constructing an attitude scale. New York: Wiley; 1967. 52. Chen MY, Boehme JM, Schwarz DL, Liebkemann WD, Bartholmai BJ,
Wolfman NT. Radiographic anatomy: multimedia interactive instructional software on CD-ROM. AJR. 1999;173:1181–4.
53. Leong SK. Back to basics. Clin Anat. jan 1999;12(6):422–6.
54. Carmichael SW, Pawlina W. Animated PowerPoint as a tool to teach anatomy. Anat Rec. 15 abr 2000;261(2):83–8.
55. Moraes SG, Pereira LAV. A multimedia approach for teaching human
embryology: Development and evaluation of a methodology. Ann Anat. 20 dez 2010;192(6):388–95.
56. Moraes SG, Justino ML, Jansen BF, Barbosa EP, Bruno LF, Pereira LA. Development and validation of a strategy do assess teaching methods in undergraduate disciplines. Prog Educ. New York: Nova; 2012.
57. Associação Brasileira de Normas Técnicas. NBR 13596: tecnologia de informação: avaliação de produto de software: características de qualidade e diretrizes para o seu uso. Rio de Janeiro: ABNT; 1996.
58. Mamus CNC, Moitinho ACC, Grube CC, Melo EM De, Weiler EB, Abreu CA De, et al. Enteroparasitoses em um centro de educação infantil do município de Iretama/PR. SaBios Rev Saúde e Biol. 2008;3(2):39–44.
59. Monteiro AMDC, Silva EF, Almeida KDS, Souza JJ, Mathias LA, Baptista F, et al. Parasitoses intestinais em crianças de creches públicas localizadas em bairros periféricos do município de Coari, Amazonas, Brasil. Rev Patol Trop. 2009;38(4):284–90.
60. Komagome SH, Romagnoli MP, Previdelli IT, Falavigna DL, Dias ML, Gomes ML. Fatores de risco para infecção parasitária intestinal em crianças e
funcionários de creche. Ciência, Cuid e Saúde. 2007;6(Supl.2):442–7. 61. Silva LP, Márcio R. Ocorrência de enteroparasitos em centros de educação
infantil no município de Patos de Minas, MG, Brasil. Biosci J. 2010;26(1):147– 51.
62. Saturnino ACRD, Nunes JF de L, Silva EM de A. Relaçäo entre ocorrência de parasitas intestinais e sintomatologia observada em crianças de uma
comunidade carente de Cidade Nova, em Natal - Rio Grande do Norte, Brasil. Rev bras anal clin. 2003;35(2):85–7.
63. Khuroo MS, Khuroo MS, Khuroo NS. Trichuris dysentery syndrome: a common cause of chronic iron deficiency anemia in adults in an endemic area (with videos). Gastrointest Endosc. 2010;71(1):200–4.
64. Ferreira MU. Parasitologia contemporânea. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2012.
65. Rey L. Bases da parasitologia médica. 3rd ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2013.
66. Zar JH. Biostatistical Analysis. 5 th. New Jersey: Pearson Prentice Hall; 2010. 67. Dowbor L. Tecnologias do conhecimento: os desafios da educação. Rio de
Janeiro: Vozes; 2001. p. 88.
68. Moraes S. Desenvolvimento e avaliação de uma metodologia para o ensino de embriologia humana [Internet]. Unicamp; 2006 [acesso em 3 set 2014]. p. 321. Disponível em:
69. Ackermann PC. The suitability of a multimedia resource for teaching undergraduate histology in a developing country [Internet]. University of Pretoria, Pretoria; 2004 [acesso em 3 set 2014]. p. 265. Disponível em: http://137.215.9.22/handle/2263/24565
APÊNDICE A- Termo De Consentimento Livre E Esclarecido
Título do Estudo: Software Educacional: Nematelmintos de Aquisição Passiva.
Como estudante da área da saúde, você está sendo convidado a participar deste estudo, onde estará em avaliação o uso de um software gerado a partir de imagens parasitológicas, esquemas afins e texto de suporte que tem por objetivo servir como apoio educacional ao aprendizado da morfologia, desenvolvimento e fisiopatologia dos nematelmintos de aquisição passiva, ou seja, aqueles adquiridos pela ingestão de ovos dos respectivos enteroparasitas presentes em água, alimentos e mãos sujas.
Para isso você irá responder um pequeno questionário para coletar seus dados pessoais que serão mantidos em sigilo, não havendo necessidade de identificar-se pelo nome. A seguir, será aplicado um pré-teste para avaliar os conhecimentos prévios sobre o assunto. Depois você poderá assistir à exposição do
software interativo, quantas vezes achar necessário para entender e consolidar a
mensagem do programa. Ao final você responderá a um pós-teste e um instrumento de percepção, no qual poderá fazer as sugestões que considerar apropriadas. Sua identidade nunca será revelada de forma pública.
Você não terá qualquer despesa por participar do estudo. Além disso, você tem o direito de recusar-se a participar ou interromper sua participação no estudo a qualquer momento, sem que isso tenha qualquer influência ou prejuízo ao seu desempenho acadêmico na PUC/SP. Ao final do estudo os pesquisadores se comprometem a lhe comunicar os resultados. A pesquisadora responsável pelo estudo é Tatiana Damasceno Grincevicius, que pode atendê-lo no telefone (celular) 15-98134-448.
O Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde da PUC/SP aprovou este estudo e caso necessite outros esclarecimentos ou tenha algo a comunicar ao comitê, o telefone é: 15-3212-9896.
Por estar de acordo com os termos deste documento assino-o, em duas vias, uma das quais ficará em minha posse.
Nome (letra de forma):___________________________________________ Data: __/___/____ Assinatura: __________________________________________________________________ Pesquisador:__________________________________________________ Data: __/___/____ Assinatura: _________________________________________________________________
APÊNDICE B – PRÉ TESTE APLICADO NOS ALUNOS.
Pré teste Gabarito 1) Analise os casos abaixo:
I. Paciente feminina, 3 anos, com quadro de prurido anal mais intenso á noite e
vulvovaginite refratária á higiene. Relata insônia, queda do rendimento escolar e enurese noturna eventual.
II. Paciente masculino, 5 anos, com quadros de broncoespasmo de repetição. Os
exames evidenciam eosinofilia importante e infiltrado pulmonar em regiões diferentes a cada radiografia. Relata dor abdominal, náuseas, vômitos e eliminação de vermes pela boca.
III. Paciente masculino, 6 anos, com prolapso retal pela diminuição do tônus
muscular associada aos quadros desintéricos e edema de mucosa intestinal. Identifique o provável agente etiológico para cada caso, baseado nos sinais, sintomas e demais informações citadas:
a) I. Ascaris lumbricoides; II. Giardia lamblia; III. Trichuris trichiura.
b) I. Trichuris trichiura; II. Ascaris lumbricoides; III. Strongyloides stercoralis. c) I. Necator americanus; II. Enterobius vermicularis; III. Taenia solium. d) I. Enterobius vermicularis; II. . Ascaris lumbricoides; III. Trichuris trichiura.
2. Alguns nematelmintos, como, por exemplo, os Ascaris lumbricoides, apresentam ciclo pulmonar. Tosse, dispnéia e eosinofilia são sintomas associados a essa parasitose. Em casos assim, além dos exames coproscópicos, é indicada também a dosagem:
a) De IgE e eosinófilos devido à resposta Th2 e pesquisa de larvas na secreção brônquica.
b) De IgA e infiltrado celular composto por macrófagos devido à resposta Th2 e pesquisa de larvas na secreção.
c) De IgM e eosinófilos, devido a resposta Th1 e pesquisa de larvas na secreção brônquica
d) De IgG e eosinófilos de vido à resposta Th1 e pesquisa de larvas na secreção brônquica.
3) Assinale alternativa onde a correlação nematelminto– forma infectiva – habitat está correta:
a) Ascaris lumbricoides – ovo embrionado – intestino grosso. b) Schistosoma mansoni – cercária – intestino grosso.
c) Trichuris trichiura – larva rabditóide – intestino delgado. d) Enterobius vermicularis – ovo embrionado – intestino grosso.
4) “Seus ovos são encontrados em pequena quantidade no exame parasitológico das fezes, pois a postura dos ovos pelas fêmeas do parasito não é feita no intestino, e sim na região perianal do indivíduo infectado. Na região perianal, os ovos liberados, podem causar prurido”. As características acima correspondem a qual nematelminto:
a) Ascaris lumbricoides b) Necator americanus c) Enterobius vermicularis d) Trichuris trichiura
5) A migração de larvas de nematóides pelo organismo desencadeia habitualmente eosinofilia muito elevada. Esta migração pode afetar, sobretudo, ao pulmão, constituindo a síndrome de Loeffler, originado por larvas dos parasitas que o homem é o hospedeiro principal. De qual parasitose estamos falando?
a) Ascaris lumbricoides b) Taenia solium
c) Trichuris trichiura d) Enterobius vermicularis
6) O habitat normal do Trichuris trichiura é:
a) Ceco
b) Ductos biliares e duodeno