Le spectacle ravissant de la nature vivante

Aproveitando o momento de discussão de uma nova norma operacional para o SUS - a NOB/96, cujo objeto principal era a descentralização das ações de saúde, o CONASS apontou para a necessidade de inserir novos temas na mencionada norma.

Neste contexto, apresentou a importância de que outras áreas, além da assistência médico-hospitalar, fossem descentralizadas. A partir de então, as vigilâncias sanitária e epidemiológica e a assistência farmacêutica passaram a ser contempladas na discussão da NOB/96 (BRASIL, 1996d; CONASS, 1996, p. 7; CONASS, 2007b, p. 81).

Os termos da discussão sobre a descentralização apontados na NOB/96 encontram-se, desde então, destacados no conjunto dos debates propostos nas oficinas de trabalho realizadas no CONASS. Nesse sentido, a demanda pela descentralização da assistência farmacêutica e às questões por ela suscitadas, apareceria objetivamente como um dos principais pontos de convergência no CONASS.

A pressão exercida pelo CONASS para descentralizar a Assistência Farmacêutica para a atenção básica encontrou respaldo na portaria que publicou a NOB/96, ao inserir o financiamento da assistência farmacêutica básica no piso financeiro variável [PAB variável] (BRASIL, 1996d). Assim, além da descentralização da Assistência Farmacêutica se inserir no contexto de um dos princípios basilares do SUS, que é o da descentralização das ações de saúde, questões de ordem prática corroboraram para que a mesma se concretizasse.

Os documentos apontam para o fato de que o fornecimento de medicamentos, insumo prioritário para a resolubilidade das ações de saúde, passava por contínuos desabastecimentos, comprometendo a atenção à saúde no SUS. Sob responsabilidade dos municípios, era no seu âmbito que a precariedade no acesso aos medicamentos básicos se explicitava de forma mais impactante (DOC. 4/97; DOC. 6/97).

A falta de medicamentos era computada à inoperância da CEME no período que precedeu sua extinção e, posteriormente, a continuidade da centralização do financiamento e da aquisição dos medicamentos no Ministério da Saúde. O

CONASS, aliado às demandas dos gestores municipais, solicitou ao gestor federal a descentralização dos recursos financeiros e do gerenciamento dos medicamentos básicos (DOC. 6/97).

Ainda que a descentralização dos recursos financeiros para atenção básica fosse reivindicada pelos gestores, mesmo após a desativação da CEME, em 1998, o Ministério manifestava-se quanto à manutenção dos recursos ainda centralizados, sob a alegação de que os critérios para descentralização ainda não estariam estabelecidos e que parte dos recursos seriam destinados às compras centralizadas (DOC. 1/98).

O desabastecimento na área de medicamentos essenciais já apontava para o desfecho da CEME e, nesse cenário, três estados brasileiros - Paraná, São Paulo e Minas Gerais, priorizaram a estruturação da assistência farmacêutica e desenvolveram programas para a distribuição de medicamentos essenciais aos municípios. Experiências pioneiras e inovadoras, demonstravam a factibilidade da descentralização reivindicada pelos gestores, enquanto no âmbito federal, já em 1998 e na contramão das reivindicações dos gestores, se desenvolvia o “Programa Farmácia Básica”.

Após a extinção da CEME, uma das questões enfatizadas pelo CONASS foi à necessidade de articulação entre as distintas esferas de governo, considerando que essa interlocução se tornara muito difícil com a pulverização do gerenciamento dos medicamentos em diversas áreas do Ministério da Saúde (DOC. 2/98).

A apresentação de minuta de portaria relativa à descentralização, ensejou sua discussão no CONASS, ocorrida em junho de 1998, ocasião em que foi apresentada a proposta de valores financeiros para um incentivo à assistência farmacêutica básica. Na mesma ocasião, foram ressaltados tanto os problemas de desabastecimento do Programa Farmácia Básica, instituído pelo MS, como no repasse dos recursos aos estados que haviam desenvolvido programas próprios para essa área (DOC. 6/98; DOC. 7/98).

A descentralização da assistência farmacêutica na atenção básica somente se viabilizou com a publicação da Portaria GM/MS no _{176, de março de 1999, a qual,} entre outros, estabeleceu um incentivo financeiro tripartite para o gerenciamento descentralizado dos medicamentos essenciais para a atenção primária (BRASIL, 1999a; DOC. 3/99; DOC. 4/99).

A temática da Assistência Farmacêutica na atenção básica se manteve na pauta prioritária das discussões do CONASS, em especial pela necessidade de consolidar o processo de implementação dessa política. O esforço conjunto de gestores estaduais e municipais para que essa descentralização tivesse sucesso, envolveu o estabelecimento de responsabilidades, a realização de pactuações nas CIBs, estabelecimento de processos para compra dos medicamentos, capacitação de pessoas no gerenciamento da assistência farmacêutica, entre outras.

Ainda que outros temas relacionados à Assistência Farmacêutica fossem abordados no CONASS, a Assistência Farmacêutica na Atenção Básica destacou-se até o ano de 2001. Ajustes e adequações nos elencos pactuados, superação de dificuldades relacionadas às aquisições, monitoramento da aplicação dos recursos financeiros, questões logísticas, estruturação da assistência farmacêutica em estados e municípios, foram algumas das questões que envolveram as instâncias gestoras no período (DOC. 14/99; DOC. 15/99; DOC. 5/00; DOC. 14/00; DOC. 22/00; 30/00; DOC. 2/01; DOC. 3/01; DOC. 7/01; DOC. 9/01; DOC. 3/02; DOC. 4/02).

A instituição do incentivo e as condições estabelecidas pela Portaria 176/1999 para acessá-lo, levaram a uma maior estruturação da área de assistência farmacêutica nas SES, com estabelecimento de instâncias formais para seu gerenciamento, constituindo-se em um avanço qualitativo para a área no SUS. Esta etapa inicial da descentralização foi essencial para inserir essa área na pauta das discussões das ações de saúde (DOC. 3/01; CONASS, 2001b, p. 4).

Manifestação do CONASS em reunião da CIT realizada em 2001 reforça essa constatação:

A partir da publicação da Portaria GM/MS n. 176, de 08 de março de 1999, a área de Assistência Farmacêutica Básica começou a ser estruturada no Ministério da Saúde, Estados e Municípios resultando em um enorme avanço. Apesar de ser um processo que está no início, pela primeira vez, Estados e Municípios tiveram que se adequar e trabalhar esta nova realidade (CONASS, 2001b, p. 11)

Medicamentos de alguns programas específicos, ainda que relacionados a atenção básica, ainda permaneceram por muitos anos sob o gerenciamento do Ministério da Saúde. Portarias sucessivas foram aprimorando o processo até o estágio atual em que há uma descentralização quase total do seu gerenciamento, a

exceção de medicamentos cuja aquisição centralizada traz vantagens econômicas em função da escala e do número reduzido de fornecedores, como ocorre com a insulina. No entanto, ainda que a revelia dos gestores estaduais e municipais, alguns produtos ainda mantém a programação e a aquisição centralizada, como ocorre com os contraceptivos.

Observa-se que todos os esforços empreendidos ao longo dos anos, com aumento dos recursos financeiros e ampliação do elenco de medicamentos, não atingiram, ainda, um grau de efetividade para garantir o acesso adequado aos medicamentos, relacionando-se os problemas a questões de financiamento e qualificação para a execução das ações nesse nível de atenção (CONASS, 2005 [s.p.]).

Várias pesquisas realizadas mostram que os gastos com medicamentos oneram importante parcela dos orçamentos familiares e governamentais. Estudo realizado pelo Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea), com dados das Pesquisas de Orçamentos Familiares (POF) do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) e publicado em 201313_. Os resultados mostraram que em termos

absolutos, o gasto com medicamentos é mais elevado entre as famílias de maior renda. No entanto, em termos relativos, esse gasto tem maior peso para as famílias de menor renda. Os medicamentos que representaram maior gasto para as famílias foram àqueles envolvidos com o tratamento de doenças crônicas, como problemas cardíacos, diabetes e colesterol, relacionados a assistência farmacêutica na atenção básica.

Assim, concluem os autores que apesar do importante papel dos programas de assistência no SUS na oferta de medicamentos, a desigualdade que marca a sociedade brasileira ainda se manifesta no acesso a esses bens, e que os medicamentos que representam maior gasto para as famílias brasileiras devem ser considerados na elaboração da política industrial do setor farmacêutico (GARCIA, et al., 2013).

A partir desses dados pode-se avaliar que dificuldades de acesso a medicamentos na área pública, apresentam, para além dos impactos na saúde individual, repercussões que ultrapassam o setor saúde.

13 _{Dados constantes do estudo sobre “Dimensões do Acesso a Medicamentos no Brasil: perfil e} desigualdades dos gastos das famílias, segundo as pesquisas de orçamentos familiares 2002-2003 e 2008-2009. Publicação disponível em