3 Metode
3.1 Laster
3.1 - Pedro e seus pais Sofia e André
Pedro é o primeiro filho de Sofia e André. Como conseqüência do diabetes materno, a mãe perdeu um bebê aos oito meses de gestação, fato que a deixou muito deprimida na época, levando-a a decidir não ter mais filhos. Mas, três anos depois, engravida de Pedro. No nascimento, que ocorreu aos oito meses de gestação, houve ruptura do cordão. Ainda no berçário, o bebê apresentou infecção e uma parada respiratória, o que motivou sua transferência para a UTINP aos três dias de vida.
Primeiro encontro. Estamos na UTINP ao lado da incubadora. A mãe fala da gravidez anterior, do diabetes, da perda do outro bebê, de sua depressão, e que nesta gestação o diabetes esteve mais bem controlado, mas sabia o tempo todo que corria risco de o bebê ser prematuro. Comenta que nos dias em que ele ficou no berçário, ela percebia a sua dificuldade em evoluir no quadro clínico e também para mamar, pois não agüentava o esforço, eentão a saturação de oxigênio caía. Enquanto conversa comigo sua mão toca o bebê através da abertura da incubadora. Comenta que o susto que teve ao vê-lo ficar roxo e convulsionar fez com que seu leite diminuísse.
O pai acompanha a mãe, mostra-se afetivo com ela e diz:"Haja coração para agüentar tantas coisas".
A mãe conversa com o filho sobre a sua importânciana vida deles e quer que ele lute com todas as forças para sair desta
O monitor ao qual Pedro está ligado nesse momento mostra aceleração do ritmo cardíaco, enquanto os pais falam com ele. Conversocom eles sobre o medo que os assola
Intervenções terapêuticas conjuntas na unidade de terapia intensiva neonatal e pediátrica Mariza Stillitano Inglez de Souza
e a dificuldade de viver as incertezas, especialmente quando já perderam o primeiro bebê, mas que cada situação é única. Digo que Pedro está entubado para poder respirar melhor, que está calmo e se mostra ativo quando acordado.
Percebo que o teor da conversa gira em torno da doença da mãe e da perda do primeiro filho em função do diabetes.
Observo que os pais estão atentos a qualquer manifestação dealgum problema. A idéia de morte e doença circunda a incubadora.
Segundo encontro. A mãe diz que está mais calma e que o leite está voltando. Fala da faculdade que interrompeu temporariamente, da família que é de outra cidade e da sogra que é como se fosse uma mãe para ela.
O pai fala que é bom poder conversar, sentem-se cuidados e que tenho um jeito para falar do que ocorre, mais claro do que o dos médicos. "É como se a gente tivesse uma via de acesso a Pedro mais direta e acessível".
Pude perceber que há certo alívio, pois o teor da conversa já não é apenas doença e morte.
Terceiro encontro. Observei que, desde o início da internação, sempre que os pais chegam ao lado da incubadora e falam, o coração de Pedro acelera ou a saturação de oxigênio cai mas após alguns minutos a situação se estabiliza. Pergunto se eles observam
este fato.
Provavelmente o vínculo estabelecido durante a gestação e os primeiros dias de vida do bebê ficou debilitado. A aceleração cardíaca parece demonstrar que Pedro é tomado de grande emoção.
Décimo terceiro encontro. Pedro está com 16 dias e os médicos extubam o bebê. Ele fica bem, mas assim que os pais chegam cai a saturação de oxigênio, fica roxo e tem que ser entubado novamente. Enquanto os médicos cuidam de Pedro, os pais ficam comigo. O pai está fragilizado e a mãe diz temer não ter forças para suportar a dor.
Digo que eles estão muito tristes mas que não esmoreceram, que Pedro está lutando e a equipe está atenta. Proponho uma reflexão sobre o fato de o bebê
freqüentemente se desestabilizar quando os pais chegam. Acrescento que Pedro vive tudo intensamente e que eles chegam com grande emoção para ver o filho.
Os pais acabam por levantar a possibilidade de o bebê ter dificuldades para suportar tanta emoção.
Décimo quarto encontro. Antes desta visita, converso com Pedro. Comunico que seus pais vão chegar, e que entendo que ele reagia assim porque algo estava demais. Dirijo- me aos pais antes que entrem, converso sobre o estado de Pedro, sua sensibilidade e sobre as dúvidas e os sentimentos dos pais, numa tentativa de filtrar a angústia que permeia a relação Pais-Bebê.
Vai surgindo a idéia que uma aproximação mais cuidadosa pudesse ser benéfica para o bebê. Acrescento que os bebês têm dificuldade para administrar várias sensações
ao mesmo tempo. Os pais decidem que hoje, num primeiro momento, irão apenas se aproximar; após alguns instantes,vão abrir a incubadora para que ele sinta o cheiro da mãe, e somente depois começarão a falar, e se tudo der certo colocarão as mãos no bebê.
Os pais dirigem-se ao bebê. Ficam tensos no início. A mãe mantém os olhos fixos no monitor. Vão relaxando aos poucos e ficam felizes por Pedro ter se mantido estável, e se mostram extasiados com o fato de estarem começando a decifrar a linguagem do bebê.
Décimo nono encontro. Foi feita uma nova tentativa de extubação que não pôde ser completada. Os pais ficaram tensos durante o ocorrido. A mãe apóia-se em mim e diz: "Estou aflita, mas confiante que estamos no caminho certo".
Vigésimo terceiro encontro. Hoje será feita nova tentativa de extubação. Antes do
procedimento, converso com Pedro dizendo que ele irá ouvir minha voz durante esse processo. Mantenho-me conversando calmamente com ele durante todo o tempo do procedimento.
Assim que é extubado o bebê mostra dificuldades para respirar. Os médicos pensam em retornar o tubo.
Continuo falando com Pedro, mostrando-lhe que ele já tem ar, que está dando certo, que tente respirar calmamente, e que se desta vez não for possível eles tentarão novamente emoutro dia.
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Ele se estabiliza e a partir daí não precisou mais da ajuda do tubo para respirar.
O médico aguardou a minha intervenção. Ele também conseguiu conter a ansiedade e esperar, dando desta forma uma chance para o bebê tentar respirar por si próprio.
Nos próximos dias, devido ao fato de quea freqüência cardíaca de Pedro ainda oscilava no momento do encontro com os pais, vou ao encontro deles antes de se aproximarem do bebê, numa tentativa de ajudá-los a diminuir a ansiedade gerada pela expectativa em relação ao estado de saúde do bebê.
Vigésimo quinto encontro. Hoje, aos 27 dias, houve a primeira tentativa de amamentação. De início a mãe está emocionada, tensa. Não se ajeitam. Pedro chora, mas não se desestabiliza. Mantém o nível de saturação do oxigênio. A mãe passa a mantê-lo no colo por bastante tempo antes de reiniciar a mamada, Pedro consegue mamar e a mãe se alegra por estar conhecendo as peculiaridades de seu filho, e diz: "Já sei, meu filho, é aos poucos, mas nós temos todo o tempo do mundo para você".
Vigésimo sexto encontro. Pedro está melhorando e aos 29 dias já está na unidade de terapia semi-intensiva. Agora a mãe fica o dia todo com o bebê. Os pais recebem a notícia que o “teste do pezinho”6 deu indícios de problema (fibrose pulmonar). Estão tão entretidos com sua melhora, com os cuidados e amamentação, que aparentemente não se preocupam com a notícia. No entanto, a partir desse momento, Pedro que está no colo da mãe, começa a ficar muito irritado, se agita, chora intensamente.
Levantam a hipótese de ser cólica, e ele é examinado pelo médico. A fonoaudióloga e a enfermagem que levantam a hipótese de fome ajudam-no a ser colocado no seio. O bebê não pega o mamilo e continua chorando. O médico pensa em problema neurológico e requisita uma tomografia. O bebê continua irritado, chorando e todos se afastam dele. Pedro está em seu berço, entregue a si mesmo.
Aproximo-me de Pedro, vou falando baixinho, dizendo-lhe que tudo estava muito difícil naquele momento, mas que iríamos ficar juntos até que mamãe e papai voltassem para junto dele. Ele adormece.
6. Nome popular atribuído ao Teste de Guthrie. Esse teste consta em programas de diagnóstico precoce, destinado sobretudo a detectar precocemente, certas enfermidades.
A equipe está estressada. Acusam-se uns aos outros. Comento com eles que talvez
o bebê não suporte tanto manuseio e acrescento que é muito sofrido para todos presenciar o sofrimento de uma criança. Eles se acalmam.
A mãe, por ter ficado muito tensa em função do desespero do filho, tinha saído da UTINP.
Após alguns minutos todos vão voltando. Assim que a mãe vê Pedro dormindo, comenta: "É isso, ele precisa de menos estímulo".
O teste do pezinho é refeito e não se confirma o problema. A tomografia nada acusa. Fico com a hipótese que embora a mãe estivesse aparentemente distraída com a
melhora do filho, a possibilidade de Pedro ter o problema acusado no teste do pezinho a angustiou profundamente, fato que pode ter causado a agitação no filho. A equipe, por sua vez, aflita com o choro da criança partiu para fazer exames, dar remédios e manipular o bebê, fato que o agitou ainda mais.
Vigésimo sétimo encontro. No dia seguinte Pedro está no quarto. Os pais já estão mais calmos e confiantes. Pedro está tranqüilo e mama sem problemas. Os pais estão orgulhosos de poderem compreender e ajudar o filho. Mantêm pouca luz, pouco barulho e pouca visita. Pedro manteve-se bem até a alta.
Após a alta da UTINP é freqüente a manutenção do contato entre a família e a equipe. Recebemos notícias a respeito do bebê, fotos e algumas visitas nas quais os pais nos contam as proezas do nosso pequeno ex-paciente.
Soubemos de um fato interessante a respeito de Pedro quando este estava com quatro anos. Ele e seu pai foram assistir a um jogo de futebol. Pedro batia os pés no chão fazendo um grande barulho. Seu pai pediu-lhe inúmeras vezes que parasse de bater os pés. Pedro continuava a fazer barulho. Já irritado, o pai lhe diz severamente: “Será que vou ter que ficar bravo com você?”. Pedro então lhe responde: “É só você pedir por favor”. O pai então lhe diz: “Por favor, pare de fazer barulho”. Pedro pára imediatamente de bater os pés.
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Comentários
A fala, o ritmo, a entonação de voz, o toque podem ser sentidos como ameaça ou como proposta de ligação. O bebê se desestabiliza pela presença dos pais que estão ansiosos. O ritmo e a entonação da voz lhe passam ansiedade. Toda angústia vai para ele por via sensorial.
Essa situação é trabalhada, eles compreendem, se acalmam um pouco e a mãe passa a permanecer o dia todo junto ao filho na UTINP, fato que não estava ocorrendo até então.
O bebê está no colo da mãe após os pais terem recebido a notícia do teste do pezinho, fato que aparentemente não desperta nenhum tipo de reação. No entanto, a partir desse momento a informação desestabiliza o equilíbrio recém adquirido. A mãe, tomada pela preocupação, fica mentalmente não disponível para o filho, além de transmitir a ele toda sua angústia, já que passa a carregá-lo de forma mais tensa.
O choro de Pedro, por sua vez, tensiona não só seus pais como toda a equipe. Ameaça a equipe da UTINP que sente que precisa fazer algo porque o choro poderia ser indício de um problema físico.
No início, o bebê tem poucas vias para comunicar seu desconforto físico e sua angústia de aniquilamento. O choro é a principal via de comunicação para que o adulto possa tentar entender o que se passa com ele. Trata-se de uma comunicação normal do bebê e que precisa ser acolhida, iniciando-se assim a relação primordial que na continuidade desenvolverá a mente simbólica.
Utilizando o método de observação de bebês, E. Bick ampliou nossa compreensão das ansiedades iniciais a partir do nascimento, anteriores às da posição esquizoparanóide descrita por Melanie Klein. E. Bick inferiu de suas observações que os bebês recém- nascidos vivem um estado de não integração e sentem as partes da personalidade como partes do corpo que são mantidas juntas por uma pele muito frágil que ela denominou pele psíquica. A defesa primeira do bebê, para lidar com esse estado amedrontador, é buscar um objeto ao qual possa aderir. A segurança vem da adesão a uma superfície, como por exemplo, grudar os olhos em uma porta através da qual a mãe saiu, ou a uma luz, ou a um som (Bick, 1968/1991, p. 194).
No entanto, é por meio da experiência conjunta mente-corpo (psique-soma) com uma mãe dotada de rêverie e continência mental (Bion, 1962/1988) que o bebê viverá a experiência de estar envolvido numa pele psíquica.
Bion especifica a função materna como sendo a de desintoxicar a mente da criança, transformando as experiências emocionais insuportáveis em vivências possíveis e enriquecedoras. A possibilidade de exercer a função de rêverie caracterizada pela capacidade parental de receber, considerar e responder apropriadamente ao bebê, é fundamental para o desenvolvimento da capacidade de pensar. A atenção física e emocional possibilita ao bebê experimentar conforto e alívio da ansiedade e principalmente a vivência de ser pensado e compreendido. Esta é a experiência de continência que introjetada pode possibilitar a criação na mente do bebê de um objeto interno receptivo, compreensivo e tranqüilizador, que por sua vez gradualmente possibilita o desenvolvimento de sua capacidade para refletir sobre seus próprios estados mentais.
A internalização dessa experiência de continência cria um espaço psíquico na mente do bebê, onde ele pode pensar sobre si mesmo em relação com a mãe num primeiro momento e, posteriormente, com os outros. De outra forma, podemos dizer que a mente pensante e continente da mãe é internalizada pelo bebê tornando-se precursora de seus outros relacionamentos afetivos. As estruturas psíquicas que formam a personalidade do bebê serão moldadas a partir dessas experiências precoces de relacionamento.
Quando não contido pela mente materna, o bebê vive uma experiência traumática, como se sua pele psíquica tivesse sido perfurada. Isto acarreta uma sensação de derramamento e esvaziamento, vivências de vazamento de conteúdos corporais e angústia de aniquilamento.
Em muitas circunstâncias, como por exemplo nas situações de grande angústia vividas na UTINP perde-se essa capacidade de acolhimento do choro do bebê e de poder pensar a respeito. São situações que resultam freqüentemente em inúmeros comportamentos ansiosos do adulto buscando aplacar o choro do bebê, o que é muito diferente de se poder compreendê-lo e atendê-lo de fato. O bebê por sua vez fica à mercê de si mesmo vivendo estados de não integração e angústia de aniquilamento. Vide a cena do vigésimo sexto encontro no qual os pais e toda equipe estão de tal forma inundados pela angústia que não entram em contato com Pedro. O médico requisita a tomografia, a
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enfermagem se afasta, os pais saem da Unidade e Pedro por sua vez ficou à mercê de si mesmo.
É possível neste exemplo conjecturar que a psicanalista, ao estar atenta a toda a situação que se desenrolava naquele momento, pôde manter-se em contato com o bebê, e com sua fala tranqüila conter a experiência inominável da criança, possibilitando que ela finalmente adormecesse.
S. Freud descreveu a Psicanálise como a cura pelas palavras, e continuamos a crer que nomear sentimentos é curativo.
Neste caso, no momento em que a psicanalista, dirigindo-se à equipe apontou para as características do bebê e nomeou a angústia que os tomava, possibilitou que todos se acalmassem e retomassem adequadamente suas funções. A presença do outro, no caso o psicanalista, com escuta atenta e compreensiva, é um fator facilitador para que os sentimentos insuportáveis tenham voz e possam ser articulados.A palavra possui uma qualidade psíquica e é continente de uma experiência emocional.
Segundo Britton: “Se um nome encerra uma qualidade psíquica – como amor, por exemplo –, a palavra oferece um continente para a experiência emocional, colocando uma fronteira semântica ao redor dela” (Britton, 2003, p. 41).
3.2 - Vitória e seus pais Joana e Manuel
Vitória é um bebê de um ano. Após ter se submetido a uma segunda cirurgia de intestino num período de três meses, recusa-se a manter contato com seu entorno. Não olha para a mãe, não brinca e se mantém de olhos fechados.
Tenho informação de que a cirurgia foi bem sucedida e que clinicamente a criança está bem.
Primeiro encontro. Vitória está com sonda nasal e soro no pescoço. Virada para o lado oposto ao que a mãe se encontra permanece com os olhos fechados.
Joana, a mãe de Vitória, diz que sabia que eu viria e a partir daí mantém-se calada.
Há um silêncio longo no qual me sinto deixada de lado e me pergunto se seria este o sentimento que pode estar existindo tanto na mãe como na criança.
Após um período de silêncio a mãe começa a contar da cirurgia, dizendo que a filha correu risco de vida e foi operada às pressas.
Nesse momento caem lágrimas dos olhos de Vitória e a mãe diz que é melhor não falar nada, pois ela pode sentir.
Pergunto se Vitória sabe o que aconteceu com ela, ao que a mãe responde que não, e acrescenta que ela é muito pequena e não iria entender. Em seguida, comenta que o bebê está bravo com ela e com todos: não olha para ninguém e que ela (mãe) também está evitando olhar para a filha porque julga que assim seria melhor.
Pergunto se Joana acha que Vitória entende que a mãe não está insistindo para não forçá-la, ao que a mãe responde que não sabe.
Comento que talvez Vitória queira saber se a mãe a quer tanto quanto ela quer a mãe.
Nesse momento o bebê levanta a roupa e aponta a cicatriz para mim e eu
comento: você quer saber mais sobre o que aconteceu na sua barriga!
A mãe, surpresa, dirige-se à filha e diz: filha, esta é a cicatriz da cirurgia, você ficou mal, tinha dodói e teve que operar rápido. Vitória, ainda de olhos fechados, passa a mão na cicatriz.
Continuo a fazer comentários sobre o que observo (sonda, soro, fita cirúrgica) e a mãe diz que ela não desejava nenhum desses incômodos para a filha.
O bebê, que ainda se mantém de olhos fechados, vira-se e dá uma rápida olhada para a mãe.
Após um novo silêncio, Vitória aponta para o controle da T.V. que está na minha mão. Entrego-lhe o controle e, ainda de olhos fechados, frágil, tenta com dificuldade apertar o botão. A mãe ajuda e ela liga a T.V. Assim que aparece uma imagem, comento:
apareceu!
Vitória desliga e eu comento: desapareceu!
Após alguns apareceu!, desapareceu!, Vitória passa a jogar o controle no chão.
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Segundo encontro. Quando chego, Vitória está dormindo. A mãe e eu nos dirigimos a uma sala ao lado da UTINP para conversar.
Após um tempo de silêncio, a mãe chora copiosamente comentando que se sente muito sozinha, porque toda a família mora fora do Brasil. O marido trabalha muito e ela se desespera frente ao medo de perder a filha.
Joana diz que Vitória pode estar brava porque ela não a protegeu de todos os médicos, enfermeiros e do sofrimento da cirurgia.
Digo-lhe que talvez Vitória tenha sentido falta de tudo o que gosta, ao que a mãe sorri e comenta que talvez por isso esteja sempre pondo panos e lençóis embaixo do pescoço.
Neste momento, Vitória acorda e começa a chorar. A mãe a pega no colo e a acalma. Comento que a mãe sabe como acalmar a filha. A mãe responde sorrindo que antes Vitória nem chorava.
Vitória pega um pedaço de fita adesiva do soro e cola na mãe.
Comento: agora você grudou mamãe com você. Esta brincadeira continua até que Vitória começa a tirar a fita de seu corpo para tentar grudá-la na boneca. A mãe a impede de fazer isto alegando que pode desprender o soro.
Providencio um outro pedaço de fita e dois equipos para Vitória, que inicia uma brincadeira de colar equipos na boneca.
Penso que agora Vitória, fazendo uso de identificação projetiva, lida com a boneca do mesmo modo que lidaram com ela, podendo nesse momento sair do pólo