Laster og tilknytninger i den numeriske analysen

O trabalho desenvolvido na UTINP é extremamente delicado, centrado na continência e em poucas intervenções.

O psicanalista é atento ao bebê e todo o seu entorno, constituído pelos pais e equipe multidisciplinar da Unidade. Ele se propõe a ser receptáculo das projeções, acolher os sentimentos infantis dos pais e equipe, e pensar a angústia de todos os participantes para depois devolvê-la por meio de pequenas reflexões, nomeando as emoções que os sobrecarregam. Ao fazê-lo estará exercendo a continência. O psicanalista será receptor de partes cindidas, nele projetadas, as quais são constituídas de emoções brutas, não organizadas, chamadas por Bion de elementos beta. Como afirma Régine Prat: “Estar em tais situações implica saber que será mal tratado e não reconhecido. No entanto, para poder se tornar um suporte é preciso primeiramente... suportar!” (Prat, 2004, p. 161). O psicanalista recebe ataques dos pais e equipe, cujo objetivo parece também ser experimentar a solidez da relação. Se agüentar poderá então merecer a confiança. Precisa ser firme e constante, estar disponível e não deixar quebrar o fio que o une aos pais e à equipe, mesmo que eles o evitem.

É na relação com o outro que se congrega o funcionamento da psique. W.Bion fala da relação continente-contido para descrever o processo no qual se constitui o primeiro núcleo da personalidade. (Bion,1962/1988, p. 90). Em terminologia bioniana, pode-se dizer que o psicanalista transforma elementos beta nele projetados em elementos alfa, que então poderão ser apropriados pelos pais, equipe e bebê, que num segundo momento podem se identificar com a função continente do psicanalista. (Bion, 1962/1988, p. 6). A posição transferencial da Unidade (bebê-pais-equipe) vai evoluir de um objeto ao qual se agarram a um objeto receptáculo para depois poderem transformá-lo em um verdadeiro continente

Intervenções terapêuticas conjuntas na unidade de terapia intensiva neonatal e pediátrica Mariza Stillitano Inglez de Souza

psíquico. O psicanalista desenvolve uma disposição interna de se deixar ser agarrado, possuído e utilizado sem perder sua identidade, isto é, aliar nele mesmo solidez e continência.

A projeção mútua dos afetos perturbadores entre pais e equipe, e a pressão de um sobre o outro para que se identifiquem com as projeções, tornam o ambiente tenso e cheio de apreensões. É importante acolher as ansiedades para que as fantasias possam aparecer claramente, para serem nomeadas, compreendidas e aceitas apesar da tristeza que emergirá. Geralmente quando os pais se sentem fracassados por terem um filho doente, projetam a sensação de fracasso na equipe, que por sua vez tentará se livrar desse sentimento incômodo projetando-o em outros membros da equipe ou nos próprios pais. Por exemplo, quando os pais sentem-se fracassados por terem um filho doente passam a procurar “erros” da equipe. Alguns chegam a anotar ostensivamente todos os procedimentos médicos e os horários nos quais ocorreram. Essa atitude gera persecutoriedade e endurecimento afetivo na equipe que, por sua vez, passa a ter menor disponibilidade para os pais e aumento de críticas negativas tanto em relação aos pais quanto ao intensivista que prescreveu os procedimentos adotados.

São necessários muito tempo e paciência para aguardar o surgimento de uma hipótese compreensiva, enquanto o psicanalista observa os movimentos das pessoas que se retraem como se fechando em uma concha, que atacam como animais ferozes, ou que desenvolvem respostas super adaptativas que sugerem mais uma situação de sobre- adaptação do que uma aceitação real. Isto é muito difícil, pois precisa aguardar com paciência enquanto se sente no olho do furacão. Sabe que o sofrimento dos que o circundam é intenso e certamente sofrerá pressões internas e externas para buscar para si mesmo um alívio imediato e propiciá-lo aos presentes na Unidade. O psicanalista está imerso na situação recebendo as projeções de angústia. Precisa ser capaz de se distanciar momentaneamente para compreender o que está ocorrendo. Esta cisão saudável, que é necessária para que ele possa pensar uma hipótese ou solução, é conseguida à custa do exercício psicanalítico do próprio analista.Ele faz uma formação que poderá permitir-lhe ser continente de sua vida mental e deste modo é capaz de oferecer-se como uma escuta que resultaria no espaço imaginário onde se pode pensar conjuntamente com pais e equipe a tragédia, o medo e a ansiedade ligada ao cuidado desses bebês gravemente doentes, cuja possibilidade de morte está sempre presente.

A proposta é buscar o sentido de algo que no início é apenas um sinal, algo dissonante, mas que se for levado em conta poderá ser percebido com maior clareza. Tenta detectar algo que pode ser transformado e, se transformado, poderá fazer surgir um sentido para os elos que primeiramente pareciam estar desconectados. Compromete-se a desvelar, descobrir os aspectos inconscientes. No exercício desta função precisa manter a dúvida para não fechar as possibilidades. O trabalho não é chegar a uma compreensão clara e definitiva, talvez seja o de permitir a emoção, suportar a dúvida ou às vezes apenas colocar-se como alguém familiar, mais próximo, que permita um desabafo. É necessário um estado de mente que possa aguardar, que suporte ficar sem nada, para não chegar a uma compreensão ilusória cuja finalidade única seria apenas o alívio da angústia de não saber. Este é o estado de mente que Keats denominou de capacidade negativa e que Bion utiliza referindo-se a uma condição de mente de aguardar sem se apressar a dar sentidos, até que o sentido real possa surgir7_{.Quanto a essa condição mental, Bion afirma: “Qualquer sessão}

deve ser julgada em comparação com a formulação de Keats, para prevenir uma falta comumente não observada que conduz à análise ‘interminável’. A falha está na negligência em observar, e é intensificada pela inabilidade em apreciar a significação da observação”. (Bion,1970/1973, p. 139). Neste trabalho, o psicanalista funciona como uma caixa de ressonância. Quando uma situação é sustentada mentalmente, haverá ressonância e a abertura de uma cadeia associativa.

O psicanalista evita situações de autoridade com os pais e com a equipe, não respondendo aos pedidos de conselho, não se colocando na posição de ser aquele que sabe. Facilita aos pais e equipe o desenvolvimento da capacidade para pensar e o reencontro com suas próprias capacidades para serem pais ou cuidadores do bebê. É uma função requalificadora, de reforço das partes adultas. De início, as ligações analista-pais ou analista-equipe são tênues, então, o que contará muito será a empatia, a presença constante, a disponibilidade e a ausência de julgamento. Quando a confiança se estabelece então será possível explorar as fantasias e discriminar os fantasmas da realidade.

A parte principal do trabalho é manter os bebês em sua mente. Em segundo lugar, tem a responsabilidade de ouvir os pais, entender como estão vivenciando a experiência e ajudá-los a fazer contato com seus bebês em face de toda tecnologia e invasão

7. Muitas coisas se entrelaçaram em minha mente, e logo me ocorreu que qualidade é necessária para formar o Homem de Êxito, especialmente em literatura, e que Shakespeare possui tão largamente – quero dizer a Capacidade Negativa, isto é, quando um homem é capaz de estar em incertezas, mistérios, dúvidas, sem qualquer tentativa irritável de alcançar fato ou razão” John Keats (citado por Bion, 1970/1973, p. 138).

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institucionalizada. Pode evitar a quebra do vínculo mãe-bebê dando condições de pensabilidade às experiências traumáticas. Oferecer-se como modelo de continência possibilita às pessoas com capacidade de aprender com a experiência o movimento da posição esquizoparanóide8 _{para a posição depressiva}9_{, na qual podem funcionar mais}

efetivamente. Ao viverem a experiência de serem contidos, pais e equipe da UTINP sentem-se mais tranqüilos e podem por sua vez exercer a função continente.

Em relação aos pais se propõe a oferecer um enquadre terapêutico que lhes permita sustentar a atenção para com o bebê, reencontrar sua capacidade para pensar, avançar na elaboração de suas angústias e assumir o lugar de pais. O modelo continente lhes possibilita pensarem o bebê que realmente têm, ajudando-os a não viverem o processo de cuidado do filho como uma desqualificação, por meio da atenção, constância, firmeza, e colocações adequadas às suas possibilidades. Não se trata de uma interpretação, como é compreendida no trabalho psicanalítico, mas de uma intervenção que focaliza fundamentalmente as vinculações e que possibilita a aproximação da mãe ao seu bebê. Sua participação é “aparentemente mínima”. Pode ajudar a mãe a notar o comportamento do filho e suas comunicações, como também a notar suas próprias capacidades como mãe e a importância que ela tem para ele. O trabalho do psicanalista terá formas diferentes dependendo dos problemas que se apresentem. Por exemplo, aos primeiros sinais de depressão materna, torna-se necessário dar suporte aos afetos depressivos da mãe, e manter

8. No estado mental mais arcaico, a ansiedade persecutória se encontra com processos que ameaçam fragmentar (e fragmentam) a mente. A gravidade dela afeta a passagem para a posição depressiva, porque a integridade da mente é seriamente perturbada. Os processos de cisão tipicamente conduzem à projeção de partes do self ou do ego (identificação projetiva) para dentro de objetos, com um efeito esvaziador sobre o self. Este self esvaziado tem então dificuldades com a introjeção e a identificação introjetiva. Esta posição foi descrita em 1946 e constituiu modificações profundas das descrições anteriores, feitas por Klein, dos estados persecutório e paranóide. Essas descrições, em 1946, levaram a desenvolvimentos de vulto (especialmente da identificação projetiva) por parte de seus colegas contemporâneos e de seus discípulos. (Hinshelwood, 1992, p. 170).

9. A confluência de ódio e amor na direção do objeto da origem a uma tristeza particularmente pungente que Klein chamou de “ansiedade depressiva” (ou “anseio” “anelo” [pining]). Ela expressa a forma de culpa mais arcaica e angustiada, devido a sentimentos ambivalentes para com um objeto. O bebê, em certo estágio (normalmente dos quatro aos seis meses de vida), já se acha física e emocionalmente maduro para integrar suas percepções fragmentadas da mãe, reunindo as versões (imagos) boas e más que anteriormente experienciou. Quando tais objetos parciais são reunidos num todo, eles ameaçam formar um objeto total contaminado, danificado ou morto.

A ansiedade depressiva é o elemento decisivo dos relacionamentos maduros, a fonte dos sentimentos generosos e altruístas que são devotados ao bem-estar do objeto. Na posição depressiva, são mobilizados esforços para maximizar o aspecto amoroso do relacionamento ambivalente com o “objeto total” danificado (reparação), mas também o são os mecanismos de defesa. Estes compreendem a constelação de defesa paranóides (originalmente chamada por Klein de “posição paranóide”, e posteriormente abandonada) e as defesas maníacas (Hinshelwood, 1992, p. 152).

atenção às necessidades do bebê não percebidas por ela, bem como dar suporte à equipe que é profundamente tocada por esta situação. Para uma mãe deprimida, a função do psicanalista será a de mediar a relação mãe-bebê. É como se ele se tornasse um filtro sensível às projeções do estado psíquico da mãe sobre o bebê. Essa intervenção poderá ter o efeito de reinvestimento de um no outro e poderá suscitar modificações nas relações mãe-bebê, equipe-pais.

Nos momentos em que os pais ou a equipe estão impossibilitados de se aproximar mentalmente do bebê, o psicanalista entra em cena diretamente com ele, observando-o em todas as suas manifestações, elaborando suas angústias e conversando com ele sobre o que ocorre ao seu redor. Essa atitude pode reanimar a relação dos adultos com o bebê na medida em que testemunha o seu mundo mental. A atenção do profissional ao bebê pode permitir o reconhecimento de seu sofrimento durante os cuidados, durante as separações e reencontros. As relações não adaptadas às necessidades da criança podem levar à instalação de traços psíquicos francamente patológicos.

Em relação à equipe, o psicanalista coloca-se sempre à disposição nos momentos de angústia, como por exemplo, quando uma intervenção médica traumática se faz necessária, nas situações de piora do quadro clínico do bebê com conseqüente ameaça de morte, em ocasiões de atuações dos familiares ou dos membros da própria equipe. Quando requisitado, reúne-se com os membros da equipe para poder conversar sobre as situações que geram alto nível de ansiedade. É de grande importância poder ajudá-los a pensar a respeito do impacto causado pela relação pais-bebê visando conter a dinâmica estabelecida entre eles e o grupo familiar. Sua presença constante visa sustentar a atenção da equipe para com os pais e o bebê. Preocupa-se em dar atenção aos diferentes membros do grupo hospitalar, às representações que eles têm de um determinado bebê, de seus pais, ao que eles sofrem, ao que precisam suportar. Pode refletir com eles sobre zonas de conflito entre pais e bebê para evitar que tenham reações negativas. É importante diferenciar o que vem da família e o que é proveniente da equipe hospitalar. A troca de reflexões entre o psicanalista e a equipe tem importância central, funciona como um receptáculo para o sofrimento do grupo. Permite recolher movimentos, transferências, indicar contaminações, deslocamento das zonas de conflito e os mecanismos defensivos. Restitui o lugar e o limite de cada um em sua função profissional recentrando a atenção sobre o processo evolutivo do bebê.

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A angústia frente à morte bloqueia a capacidade da equipe para compreender os pais, o bebê e suas comunicações. A compreensão intelectual não integrada à empatia impede que ajude as famílias tomadas de pânico frente à dúvida sobre se o filho sobreviverá, terá seqüelas ou morrerá. Um espaço de verbalização permite uma diminuição das tensões.

Pouco a pouco, a equipe vai integrando uma nova visão na sua rotina de trabalho, fazendo assim com que a instituição se adapte às necessidades afetivas do bebê e de seus pais. Manifestam com freqüência cada vez maior o desejo de falar sobre os casos atendidos ou sobre o trabalho. Trata-se de momentos nos quais são expulsos os conteúdos psíquicos insuportáveis para os quais tentamos funcionar como continente.

O modelo de enquadre usado na Observação da Relação Mãe-Bebê, Método E. Bick é muito eficaz por oferecer um contexto no qual o psicanalista silenciosamente suporta, tolera o que está acontecendo diante de si e aciona sua condição para pensar quais seriam os motivos do que está acontecendo naquele momento. Aqui se instala uma posição de presença que sustenta sem interferir. O enquadre vai se constituindo o mais próximo possível das necessidades das situações clínicas, aliando solidez, e adequação. O enquadre neste trabalho é móvel para permitir o acompanhamento dos movimentos do bebê e dos pais, que ora estão ao lado de incubadora, ora em uma poltrona fazendo “canguru”, ora em uma sala do hospital para conversar com maior privacidade. Às vezes o psicanalista é até requisitado para atender os pais fora do hospital, nos casos em que a aproximação pais- bebê está muito difícil. Isto parece ter a função de verificar, de testar seu engajamento.

Em relação à equipe, o enquadre também é móvel. Em certas ocasiões, o psicanalista reúne-se com o grupo para refletir sobre alguma situação geradora de angústia; às vezes, faz algum apontamento durante os procedimentos e, em muitas circunstâncias, é na copa do hospital, nos momentos de pausa para o café, que recolhe os desabafos e busca apontar para alguma possibilidade de pensamento.

O tempo é algo oferecido, algo que é posto à disposição. É na verdade um tempo sem exigência, sem contrapartida. É um tempo para se ver em conjunto, seguindo o ritmo da família, do bebê e da equipe. É um tempo no qual vai se instalando um clima de atenção compartilhada, no qual se pode ver as pequenas coisas e dar-lhes o devido valor. É tempo de atenção que vai permitindo um ajuste mais afinado à situação. É um tempo no qual

podemos olhar juntos o bebê, sem nada falar. Os pais surpreendem-se com o fato do psicanalista não ter um tempo ativo, eficaz e com objetivos pré-fixados.

Em relação aos pais, equipe e bebê tece comentários baseando-se na percepção do que ocorre consigo mesmo. Este é o processo denominado rêverie e transformação em elementos alfa. É importante estar atento para precisar qual seria o momento oportuno das intervenções, para não correr o risco de ser intrusivo ou omisso. Essas intervenções visam ajudar as pessoas a apropriar-se de sua experiência emocional podendo, então, representá- la e pensá-la. As palavras utilizadas não encerram uma explicação, mas buscam abrir a possibilidade para que pais e equipe observem a si mesmos e ao bebê; nomeiam uma emoção apontando para uma experiência que está sendo vivida, aproximando-a da consciência. Além de ser receptivo aos movimentos emocionais, a forma das verbalizações pode ser cuidada ao se ajustar a entonação e o ritmo da frase ao ritmo da fala do outro. Isto pode se constituir em uma continência sonora.

Segundo Noto, I. e Inglez de Souza, M. antes de fazer qualquer intervenção, “o psicanalista precisa estar absolutamente consciente da complexidade das dinâmicas em que está tentando intervir, sendo que envolvem histórias passadas que são atualizadas inconscientemente e a história atual que está começando a partir das peculiaridades daquele bebê e daquele casal específico”. (Noto e Souza, 2001, p. 315). A proposta é fundamentalmente a da escuta analítica e da capacidade de rêverie para auxiliar aquela família a desimpedir o seu caminho e apropriar-se de sua própria vida.

Há várias formas de olhar um mesmo fato. Podemos nos ater à realidade concreta, ao aspecto racional, prático de uma situação ou ao aspecto irracional, fantasioso, imaginário dela. Sempre podemos ver as coisas de ângulos muito diversos. A equipe médica que trabalha na UTINP precisa enfatizar o lado prático, racional, o real, para poder dar conta do trabalho, enquanto o psicanalista estará mais atento ao imaginativo, irracional, e à fantasia.

CONCLUSÃO

A relação mãe-bebê e a aproximação do funcionamento mental primitivo do recém- nascido, especialmente se prematuro, suscitam emoções primitivas e violentas em todos os que o circundam. Quando olhamos cuidadosamente o processo de formação de uma família, percebemos o quanto é difícil para os pais abrirem espaço para o terceiro que chega. Por mais que um filho seja desejado, é inevitável que produza uma mudança no equilíbrio anterior já conquistado. A situação é ainda mais complexa quando o bebê aparece num momento inesperado, de dificuldades do casal, ou quando apresenta alguma intercorrência física. A manobra interna que os pais precisam fazer para recebê-lo costuma ser bastante complexa. Essas dificuldades aumentam quando ele necessita ser internado em uma UTINP, onde então encontra-se freqüentemente em condição extremamente crítica, em estado de dor e tentando sobreviver.

A internação hospitalar que ocorre em função de uma situação grave do bebê é evento traumático e produz intenso desequilíbrio emocional na relação mãe-bebê, bem como em todos os participantes da UTINP (bebê-pais-equipe). É uma situação que desafia em muitos níveis o equilíbrio das pessoas envolvidas, pois todos têm que se haver com questões emocionais de alta complexidade, questões de vida e morte e de muita alternância, pois fatores novos como, por exemplo, as intercorrências clínicas estão sempre surgindo e desafiando o equilíbrio emocional conseguido. Trata-se de uma ocasião que gera dor mental e a possibilidade de suportá-la é a condição para que haja pensamento, crescimento e diminuição do nível de atuações.

Constatei que na maioria dos casos por nós atendidos inicialmente havia afastamento físico e/ou psíquico dos pais em relação ao bebê, fato que certamente reflete uma não vinculação, ou a quebra do vínculo que já havia se formado entre a mãe e a criança. A equipe hospitalar (médicos e enfermeiros), sempre sobrecarregada pela função de gerenciar situações complexas de vida e morte e por ser depositária da descarga da angústia dos familiares, fica menos disponível para dar o suporte necessário aos pais e ao bebê.

O bebê, por ter uma mente não desenvolvida, sofre e sente violentamente, sem modulações. A função materna seria a de desintoxicar a mente da criança, encarregando-se de transformar as experiências insuportáveis em vivências possíveis e enriquecedoras. Quando há falhas na continência do bebê, seus sentimentos e sensações caóticas retornarão a ele causando o que W. Bion chama de “terror sem nome”, como explicita em Uma teoria