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O número médio de consultas por PS objeto de intervenção médica e codificado era de 0,7, sendo 38 os PS com números médios de consultas superiores ao global. No Quadro III apresentam-se os 20 PS com números médios mais altos de consultas em que foram objeto de intervenção médica.
Quadro III – Os 20 problemas de saúde com números médios de consultas mais elevados
Código ICPC Descrição Número médio de
consultas por problema de saúde
T90 Diabetes não insulino-dependente 3,4
K87 Hipertensão com complicações 3,1
K86 Hipertensão sem complicações 2,8
K78 Fibrilhação/flutter auricular 2,6
T89 Diabetes insulino-dependente 1,7
N87 Parkinsonismo 1,6
S97 Úlcera da perna 1,6
K91 Trombose/acidente vascular cerebral 1,5
D01 Dores abdominais/ cólicas/geral 1,5
P70 Demência 1,4
B80 Anemia por deficiência de ferro 1,4
L03 Sinais/sintomas da região lombar 1,3
K77 Insuficiência cardíaca 1,3
N88 Epilepsia 1,3
L15 Sinais/sintomas do joelho 1,2
Z22 Problema por doença de familiar 1,2
P74 Distúrbio ansioso/estado de ansiedade 1,1
L17 Sinais/sintomas do pé/dedos do pé 1,1
P06 Perturbação do sono 1,0
B82 Outras anemias não especificadas 1,0
Discussão
O envelhecimento e a feminização das populações inscrita e, sobretudo, utilizadora da USF Santo Condestável são mais acentuados do que na população portuguesa em geral.11 A população inscrita aproxima-se da população da comunidade de influência, a antiga freguesia Santo Condestável - 58,3% de mulheres na população inscrita vs 56,5% na comunidade; 28,7% de idosos na população inscrita vs 28,3% na comunidade (fonte dos dados em comparação: censos 2011).11
As maiores morbilidade e utilização dos serviços por parte das mulheres e dos idosos encontradas neste estudo estão em consonância com o que era já sabido por outros trabalhos.12-18 O mesmo parece acontecer com os rapazes nos primeiros anos de vida, merecendo o facto a referência de outros autores - a predominância de rapazes na população utilizadora de grupos etários precoces verificou-se também no estudo de Jordão,9 que a interpretou pelo maior número de nascimentos de crianças do género masculino; Boch et al.19 constataram que os rapazes apresentam maior morbilidade do que as raparigas nos primeiros anos de vida e usam mais os serviços de saúde, incluindo admissões hospitalares.
O padrão de capítulos ICPC mais presentes na população inscrita é o “KTLPD”. No entanto, este padrão nem sempre é o que gera maior quantidade de consultas, verificando- se, assim, o padrão “KTLPR” relativo aos PS que mais frequentemente são objeto de intervenção médica nas consultas. Isto traduz as diferenças entre PS quanto: ao seguimento por iniciativa médica, em cuidados oportunísticos ou em consultas marcadas
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especificamente para abordar o PS; à sua valorização pelo utente, induzindo procura médica; e aos níveis de cuidados em que são seguidos – determinados PS são objeto de intervenção médica em cuidados secundários, ficando, assim, a sua representação nos registos das consultas do MF aquém das respetivas necessidades de seguimento.
Os PS mais presentes nestes dois padrões diferem, ainda, da ordenação de frequências das médias anuais de consultas relativas a cada PS objeto de intervenção médica e codificado, uma vez que estas últimas não dependem das prevalências dos respetivos PS: alguns PS que não necessitam de tantas consultas de seguimento, por serem mais prevalentes, são codificados mais vezes na globalidade das consultas, comparativamente a outros PS menos prevalentes mas que necessitam de mais intervenções médicas, sendo que estes últimos poderão só emergir nos lugares cimeiros das ordenações de frequência quando se consideram as médias de consultas por PS.
No caso de PS específicos, as comorbilidades frequentes e a idade avançada em que ocorrem podem constituir-se como variáveis “ruído” na análise das variações de “intensidade” com que induzem o uso da consulta. Este efeito poderá ter-se feito sentir nos casos de “T90 – Diabetes não insulino-dependente”, hipertensão arterial (K87 e K86), de forma muito particular na “K87 – Hipertensão com complicações” e na “K78 – Fibrilhação/flutter auricular”, os PS com lugares cimeiros na ordenação decrescente dos números médios de consultas por PS codificado.
Corroborando o lugar cimeiro da diabetes mellitus nesta última ordenação, outros estudos indicam que os utentes com este PS têm mais consultas do que a média.20 Para este resultado contribuirão os programas estruturados de seguimento e as estratégias ativas de intervenção médica de que é alvo, com incremento do número de consultas, tal como acontecerá nos casos da hipertensão arterial, com e sem complicações, que se lhe segue na ordenação. Sucede-lhes a fibrilhação auricular, situação em que a hipocoagulação prescrita a grande parte dos doentes implica controlos periódicos de INR (International Normalized Ratio) e, portanto, mais consultas.
Considerando os cinco capítulos da ICPC com maiores frequências nos utentes inscritos, o padrão “KTLPD” difere do encontrado por Jordão,9 “KLDPT” – os cinco capítulos com maiores frequências coincidem, mas verificam-se mudanças de ordem dos capítulos T, L e D. Atribuimos estas diferenças a diversos fatores, relativos a: unidades de observação (utentes inscritos, neste estudo vs utilizadores da consulta, no estudo de Jordão); caraterísticas etárias das populações amostrais (mais envelhecida neste estudo); âmbitos geográficos que, no estudo de Jordão, abrangem grande cidade, urbano/industrial, urbano/rural e rural; alterações entretanto ocorridas nos critérios de diagnóstico de alguns PS, como diabetes mellitus e dislipidémias; evolução no tratamento de determinados PS, influenciando a sua prevalência, como é o caso de “D85 – Úlcera duodenal”, que representa o código mais frequente do capítulo “D” no estudo em comparação.
Como observam Mendes Nunes et al.,21 os clínicos tendem a considerar e a registar apenas os PS mais graves ou os que são objeto de mais queixas veementes por parte dos pacientes. Assim, as frequências de determinados PS encontradas neste estudo, que contabiliza apenas os casos identificados e codificados pelos médicos no decorrer do seu exercício clínico habitual, poderão diferir das de outros estudos que utilizem metodologias ativas de identificação de casos.
Não obstante este estudo não caraterizar a morbilidade da comunidade de atuação da USF Santo Condestável, mas apenas a presente na prática da sua equipa médica, consideramos que os seus resultados constituem indicadores epidemiológicos relevantes, atendendo à semelhança das caraterísticas demográficas das populações inscrita e residente na comunidade.
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derivadas de eventuais diferenças relativas a: influência da situação epidemiológica local; enquadramento sociodemográfico dos utilizadores; dinâmica de procura de cuidados; caraterísticas particulares dos médicos (cultura e sensibilidade diagnóstica); forma de registo dos dados; e organização dos serviços. Neste sentido, Isabel Santos,2 ao estudar a comorbilidade de quatro doenças crónicas a partir dos registos clínicos de MF de diversas localizações, detetou assimetrias na expressão da comorbilidade relacionadas com o local de exercício, que atribuiu ao número e às caraterísticas sociodemográficas dos doentes e à autoria do seu diagnóstico.
A antiguidade das listas de utentes, recentes no caso da USF Santo Condestável, poderão influenciar os resultados – dada a longitudinalidade dos cuidados prestados pelo MF, os PS não são tratados, na sua totalidade, em cada consulta, contribuindo cada contacto médico/utente para uma história em evolução.22 Assim, o tempo determina a identificação e registo de mais problemas.
Ainda com eventual impacte nos resultados, observa-se que em S1-2013 foram realizadas menos consultas do que no semestre anterior, o que deriva, provavelmente, da ausência prolongada de dois MF, sendo os seus utentes atendidos em regime de intersubstituição. Na Austrália, onde não há listas de utentes atribuídas aos médicos de cuidados de saúde primários, podendo os utentes escolher, em cada consulta, o médico pelo qual querem ser atendidos, um estudo mostrou que os utentes que optam sempre pelo mesmo médico têm o dobro das consultas e tratam do dobro dos problemas de saúde em cada consulta do que os restantes utentes, independentemente da idade, do número de problemas que os afetam e da acessibilidade.23
Quanto aos PS objeto de intervenção médica, a taxa de consultas com PS codificados (98,4%) enrobustece a validade deste estudo. Por outro lado, a variabilidade interclassificador na equipa médica da USF Santo Condestável não é conhecida e a ausência de formação conjunta dos codificadores poderá constituir uma limitação. Um estudo de Pinto e Corte-Real24 mostrou que a maioria das falhas na codificação com a ICPC deve-se a omissão, o que significa que não foram reconhecidas pelos médicos algumas situações codificáveis.
As implicações das caraterísticas demográficas da população inscrita numa unidade de saúde na dinâmica de procura e no número de PS que é objeto de intervenção médica em cada consulta, demonstradas neste estudo, são reconhecidas no cálculo da dimensão ponderada por estrutura etária da lista de utentes dos MF, definido legalmente.25 No entanto, o estudo mostra também que determinados PS são mais consumidores de consultas do que outros, aspeto que merece integrar modelos de avaliação de desempenho direcionados para os cuidados de saúde primários, na lógica do índice case-mix aplicado, no nosso país, aos hospitais [coeficiente global de ponderação de um hospital face a outros em termos da sua maior ou menor proporção de doentes com patologias complexas e, consequentemente, mais consumidoras de recursos].26 Em alguns países, a análise dos resultados da assistência ajustados à complexidade da população atendida tem vindo a ser adotada por um número crescente de equipas de cuidados de saúde primários, utilizando o agupador ACG (Ajusted Clinical Groups),27-9 um sistema de case-mix de base populacional utilizado para o financiamento e gestão por capitação.
Conclusões
Como principais conclusões deste estudo salientam-se:
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feminina, caraterísticas que se acentuam na população utilizadora dos serviços. As mulheres, os idosos e os rapazes nos primeiros anos de vida, não só recorrem mais vezes à consulta, como tratam de mais problemas em cada consulta.
Na população inscrita, os cinco capítulos ICPC mais frequentes representam 64,9% de todos os PS registados e, por ordenação de frequências, correspondem a: “K- Aparelho circulatório”; “T- Endócrino, metabólico e nutricional”; “L - Sistema musculoesquelético”; “P – Psicológico”; e “D- Aparelho digestivo”, constituindo o padrão “KTLPD”.
Os PS mais registados na mesma população são, por ordem decrescente: “K86 – Hipertensão sem complicações”; “T93 – Alterações do metabolismo dos lípidos”; “P17 – Abuso do tabaco”; “T82 – Obesidade”; “T90 – Diabetes não-insulino-dependente”. Os PS mais frequentes na população inscrita nem sempre correspondem aos que mais frequentemente são objeto de intervenção médica. Os cinco capítulos ICPC que originam mais consultas são, por ordem decrescente de frequências: “K - Aparelho circulatório”; “T- Endócrino, metabólico e nutricional”; “L - Sistema musculoesquelético”; “P – Psicológico”; e “R- Aparelho respiratório”. O padrão obtido, “KTLPR”, corresponde a 71,2% de todos os códigos registados referentes aos PS tratados nas consultas.
“K86 – Hipertensão sem complicações” é o PS mais tratado, representando, só por si, 18,4% de todos os códigos registados nas consultas, valor que supera em mais do dobro o PS que se lhe segue, “T90 – Diabetes não insulino-dependente” (7,0%). Ocupam os lugares seguintes “K87 – Hipertensão com complicações” e “T93 – Alterações do metabolismo dos lípidos”, sendo que os quatro PS cimeiros representam cerca de um terço (32,4%) dos códigos registados nas consultas realizadas no período em estudo.
A ordenação descrescente dos números médios anuais de consultas relativos a cada PS objeto de intervenção médica e codificado difere quanto aos PS com lugares cimeiros, comparativamente ao verificado na população inscrita e na consulta. Os PS com maiores números médios de consultas são, por ordem decrescente: “T90 – Diabetes não insulino- dependente” (3,4); “K87 – Hipertensão com complicações” (3,1); “K86 – Hipertensão sem complicações” ( 2,8); e “K78 – Fibrilhação/flutter auricular” (2,6).
Com este trabalho, algumas questões permanecem por responder: qual a medida da influência do número de PS de cada utente na utilização da consulta? Alguns PS específicos, posicionados entre os que mais consultas geram, manterão os mesmos efeitos diferenciais na frequência de consultas médicas se esta for ajustada, tendo em conta a idade e o número global de PS? O género e a idade mantêm o mesmo valor nas “intensidades” de utilização dos serviços de saúde em indivíduos com idênticos números e tipos de PS?
A ausência de flexibilidade da fonte de dados deste estudo não permitiu explorar estas questões. Contudo, estas permanecem problemáticas a colocar em investigações futuras. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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