1. INTRODUCCIÓN
1.4. La evaluación del “Sluggish Cognitive Tempo”
El hecho de no haberse podido establecer una definición consensuada sobre los síntomas nucleares que conforman el SCT ha dificultado históricamente la elaboración de instrumentos de medida para dicha dimensión. De hecho, hasta hace relativamente poco tiempo, podemos comprobar que se han utilizado desde 2 hasta 17 ítems de características y procedencia relativamente variada para intentar medir el SCT (véase Lee et al., 2014). En los últimos años, es verdad que el panorama se ha aclarado bastante, pero ha habido un largo camino hasta llegar aquí.
En la siguiente tabla se resumen los trabajos más destacados llevados a cabo a lo largo de la última década centrados en el desarrollo psicométrico de una medida fiable y válida del SCT.
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Tabla 1. Instrumentos de medida del SCT.
Autor Escala Nº ítems Sistema de evaluación Achenbach y Rescorla,
Barkley (2011) Escala SCT adultos 9 ítems Cuestionario autoaplicado para adultos Barkley (2013) Escala SCT infantil 12 ítems Cuestionario para padres McBurnett (2010) K-SCT 10 ítems Entrevista diagnóstica para
padres Lee et al. (2014) Cuestionario SCT
(basado en K-SCT) 10 ítems Cuestionario para padres y maestros
(2015) CCI 14 ítems Cuestionario autoaplicado
para niños en edad escolar
La mayoría de autores coinciden en situar el arranque de la evaluación del SCT en 4 ítems seleccionados del CBCL (Child Behavior Checklist, Achenbach y Rescorla, 2007; Achenbach et al., 2008). Tres ítems procedentes de las subescalas de problemas de atención: está confundido o parece como si estuviera en las nubes (ítem 13); sueña despierto, se pierde en sus pensamientos (ítem 17), se queda mirando al vacío (ítem 80); y el cuarto procedente de la escala de retraimiento/depresión: poco activo, lento o le falta energía (ítem 102). Actualmente estos ítems forman parte de la escala SCT incluida en la versión informatizada de corrección del CBCL, sin embargo es evidente que no surgieron primariamente con este objetivo y que, por tanto, pueden considerarse una propuesta ad hoc. A pesar de haberse utilizado con cierta frecuencia, la mayoría de investigadores ha abogado por el desarrollo de una escala propia del SCT.
En esta línea, el trabajo de Penny et al. (2009) resultó crucial. Los autores llevaron a cabo un procedimiento psicométrico habitual para el desarrollo de una medida
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representativos del constructo, reduciéndose así a 14. Estos 14 ítems se sometieron a un proceso de validación en forma de unos cuestionarios aplicados a padres y maestros en una muestra de 335 niños de edad escolar. Cada ítem se puntuaba según una escala de 4 puntos que medía la intensidad con la que se presentaba cada síntoma (0= nada, 1= sólo un poco, 2= bastante, 3= mucho). Los análisis factoriales y de validez determinaron que la mejor manera de describir el SCT era mediante la combinación de tres subescalas (o tres factores): “lento”, “somnoliento” y “soñador”. Estas tres subescalas mostraron una consistencia interna aceptable (rangos de .96 a .92 según los padres y rangos .93 a .96 según los maestros), así como una buena concordancia entre evaluadores y fiabilidad test-retest.
Los resultados de este estudio sentaron las bases para la construcción de las actuales medidas del SCT, y en realidad gran parte de sus ítems son comunes a todas ellas. Un buen ejemplo de ello es el cuestionario autoaplicado de 9 ítems para adultos de Barkley (2011). Barkley escogió 9 ítems de los síntomas SCT que se utilizaron en estudios anteriores con muestras infantiles (Garner et al., 2010; y, por supuesto, Penny et al., 2009) y los adaptó a la población adulta. La consistencia interna de estos ítems para una muestra de 1249 adultos (623 varones de entre 18-39 años; 626 mujeres de entre 18-96 años) fue de .898 y la fiabilidad test-retest de la escala 2-3 semanas después completada por 62 adultos obtuvo una r = .88. Además, una comparación de puntuaciones pre y post-test no reveló cambios significativos entre la primera y la segunda administración de la escala (Barkley, 2012a).
Siguiendo un procedimiento similar, Barkley (2013) también desarrolló una versión para medir el SCT en niños a través de un cuestionario para padres. El punto de partida, de nuevo, fueron los 14 ítems propuestos por Penny et al. (2009). El autor utilizó una amplia muestra de 1922 participantes para realizar un análisis factorial que dio como resultado la supresión de los dos últimos ítems (dado que mostraron mayores saturaciones en el factor Inatención del TDAH que en SCT). Por tanto, la escala para padres de Barkley está formada por 12 ítems (provenientes de la propuesta de Penny y colaboradores) y presenta una consistencia interna de .934, una fiabilidad test-retest .84 y sin cambios estadísticamente significativos entre la primera y la segunda evaluación.
Uno de los problemas que surgen analizando los ítems de estos nuevos instrumentos de medida del SCT es que algunos síntomas podrían estar definiendo características de otras patologías, concretamente problemas de sueño o síntomas depresivos. Por ejemplo, síntomas SCT como parece cansado, letargia, movimiento lento, falta de energía, apatía, muestra poco interés por las cosas y baja motivación son similares a algunos de los síntomas propios del espectro que ocupan los trastornos emocionales. Por otro lado, síntomas como parece somnoliento, bosteza y se despereza con ojos adormilados, tiene problemas para mantenerse despierto o alerta, se muestra más cansado que otros, parece somnoliento o tiene un aspecto somnoliento; es evidente que también podrían estar presentes en un trastorno del sueño.
En respuesta a esta problemática, y en función de los 14 ítems SCT de la propuesta de Penny y colaboradores, Keith McBurnett desarrolla una entrevista
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diagnóstica conocida como la Kiddie-Sluggish Cognitive Tempo Diagnostic Interview Module for Children and Adolescent (K-SCT, McBurnett, 2010), con el fin de identificar los síntomas que mejor reflejen el constructo SCT, únicos y diferenciados de otras alteraciones, como las del estado de ánimo o del sueño. El resultado de su trabajo es la redefinición o selección de un total de 10 dominios. Más adelante, Lee et al. (2014) se plantean la validación de estos 10 dominios de síntomas SCT con padres y maestros (adaptando la entrevista al entorno escolar) en una muestra americana comunitar ia en la cual evalúan el comportamiento de niños entre 5 y 13 años un total de 366 maestros y 1356 padres. Los resultados de sus análisis muestran que dos de los dominios sintomatológicos de SCT no muestran estándares aceptables de validez discriminante con la medida de inatención del TDAH (baja iniciativa y se aburre con facilidad, necesita estimulación). Los demás dominios se constituyen en 8 ítems para los cuales se confirma una elevada validez convergente (saturación elevada para el factor SCT en los análisis factoriales) y discriminante (saturaciones bajas para el factor Inatención del TDAH: TDAH-IN) para padres y maestros y una fiabilidad test retest aceptable evaluada en padres. El resultado fue un instrumento de medida SCT de 8 ítems, válido para padres y maestros, que además evita solapamiento con otros problemas infantiles.
Por otra parte, y de modo paralelo, los 10 dominios iniciales propuestos por Lee et al. (2014) también han servido de base para el desarrollo de la subescala SCT del Children and Adolescent Disruptive Behavior Inventory (CADBI) en sus sucesivas versiones (última versión de Burns, Lee, Servera, McBurnett & Becker, 2015). Desde su origen este cuestionario ha intentado que padres y maestros puedan evaluar las principales dimensiones psicopatológicas en niños y adolescentes, incorporando medidas de muy distinta índole: ansiedad, depresión, TDAH, trastorno negativista desafiante (TND), conducta psicopática, interacción social, rendimiento académico, etc.
Pero sin duda la subescala SCT probablemente sea la más interesante y la que más investigación ha generado, teniendo la ventaja, en relación a otras, que ha sido estudiada en diversos países, lenguas y culturas. Dado que es la escala que utilizaremos en nuestros estudios la describiremos con mayor precisión en nuestro apartado de instrumentos, en la metodología, y por supuesto en los resultados de nuestros trabajos.
Los trabajos de K. McBurnett no se limitaron a la mejora de la escala propuesta por Lee y colaboradores centrada en muestras comunitarias. Ya dentro del ámbito clínico, McBurnett et al. (2014) evalúan la estructura latente y la validez de un extenso pool de 44 ítems implicados en la medida del SCT en una muestra clínica de 165 niños entre 7 y 11 años con el subtipo inatento de TDAH. Los padres y maestros de estos niños cumplimentaron los ítems en formato de escala y los análisis factoriales exploratorios determinaron que hasta 15 cumplían con los criterios de alta saturación en la dimensión SCT y baja en otras medidas de TDAH. Estos ítems se agruparon en tres factores con buenas puntuaciones de validez convergente y discriminante: “soñador”,
“problemas de memoria de trabajo” (que aparece por primera vez como factor del SCT) y “somnoliento/cansado”. De forma general, los ítems que no cumplieron con los criterios fueron los que representaban lentitud y baja iniciativa.
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Por último, en relación a los distintos formatos para evaluar el SCT, cabe destacar también el trabajo de Becker, Luebbe, & Joyce (2015) quienes, dada la inexistencia de una medida autoinformada de SCT para niños (hasta la fecha únicamente existía el autoinforme para adultos de Barkley, 2011), desarrollan el Child Concentration Inventory (CCI). Su objetivo se centra en obtener una mejor comprensión del constructo al aumentar el número de evaluadores, y permitir un avance, tanto en la investigación como en el terreno clínico, al aumentar la validez predictiva de los análisis con esta medida. Esta escala se desarrolla adaptando los 14 ítems de la medida de Penny et al.
(2009) para padres y maestros. En concreto, los ítems se redactan en primera persona y se modifica el redactado para que resulte fácilmente comprensible para los niños. Una vez diseñada, los autores tratan de validar la medida administrando el cuestionario a una muestra de 124 niños estadounidenses de edad escolar (de 3º a 6º de primaria) con el fin de examinar su fiabilidad, estructura factorial, validez de constructo y validez de criterio. Los resultados iniciales ofrecen apoyo a la existencia de un constructo general (o de primer orden) de SCT, junto con la presencia de dos factores específicos (o de segundo orden) que serían “somnoliento” y “soñador” (coincidentes en parte con los encontrados por Penny et al, 2009). Además, las puntuaciones del CCI muestran una consistencia interna aceptable y evidencias preliminares de validez de constructo y validez de criterio.
Por tanto, en conclusión, podemos afirmar que la propuesta de Penny et al. (2009) ha permitido ir desarrollando distintas medidas de SCT, que en gran parte comparten ítems comunes. Por ejemplo, según el reciente metaanálisis de Becker et al. (2016) existen 13 síntomas, que a lo largo de todos los trabajos de análisis factorial llevados a cabo comparando escalas de SCT y de TDAH, han conseguido constituir de manera diferencial la dimensión SCT. Por otra parte, aunque hemos visto distintas propuestas para definir dos o tres factores dentro de la dimensión SCT, no hay un acuerdo claro en poder desarrollar esta estructura. Por tanto, hasta el momento, la estructura factorial más sólida es aquella que une SCT y TDAH en un modelo trifactorial, con presencia de los ítems o dominios de inatención (TDAH-IN), hiperactividad/impulsividad (TDAH-HI) y Sluggish Cognitive Tempo (SCT) (Barkley 2013; Becker & Langberg, 2013; Becker, Langberg, Luebbe, Dvorsky & Flannery, 2014; Becker, Luebbe et al., 2015; Carlson &
Mann, 2002; Fenollar-Cortés et al., 2014; Lee et al. 2014; Leopold et al., 2016;
McBurnett et al., 2011; McBurnett et al, 2014; Moruzzi, Rijsdik & Battaglia, 2013;
Penny et al., 2009; Skirbekk, Hansen, Oerbeck & Kristensen, 2011; Willcut et al., 2014).
La relación entre los tres factores es desigual: TDAH-IN mantiene una relación elevada y significativa con SCT y con TDAH-HI, mientras la relación entre SCT y TDAH-HI es nula o insignificante. Además, en cuanto a la validez externa, los procedimientos de factorializacion demuestran que SCT es un constructo distinto de la ansiedad, la depresión y la somnolencia diurna (Becker, 2014; Becker et al., 2016; Lee et al., 2014; Willcutt et al., 2014).
Aunque se requieren trabajos adicionales sobre las medidas de SCT, actualmente los 13 ítems identificados por Becker et al. (2016) parecen ser considerados
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transversales en todos los intentos de medida de este constructo, teniendo en cuenta los cuestionarios para padres y maestros, las escalas autoaplicadas para niños y adultos (Barkley, 2011; 2013; Becker, Luebbe et al., 2015; Lee et al., 2014; McBurnett et al., 2014; Penny et al., 2009), así como una entrevista clínica semiestructurada (McBurnett, 2010). De hecho, los estudios que han utilizado estas medidas demuestran que SCT es un constructo que puede evaluarse de manera válida, con una excelente consistencia interna, buena fiabilidad test-retest, y moderada fiabilidad entre evaluadores (Becker et al., 2016). También ha sido posible, en mayor o menor grado, replicar los resultados en distintas muestras (comunitarias y clínicas), de distintas edades y de distintos continentes. Sin embargo, es evidente que no en todos los casos son los mismos ítems, ni siquiera los mismos hipotéticos factores constituyentes del SCT, los que han ido emergiendo; destacándose la necesidad de profundizar en la validez transcultural del SCT y, específicamente, en la adaptación de medidas fiables y válidas que permitan progresar en el estudio y las implicaciones de la dimensión.