4. Marc Teòric
4.2 La diversitat dins l’aula
LORAX (Lab. Wyeth)
• Caixas com 20 comprimidos de 1 e 2 mg.
LORAZEFAST (Lab. Nova Química)
• Caixas com 20 comprimidos de 1 e 2 mg.
LORAZEPAM – genérico (Lab. Apotex)
• Caixas com 20 comprimidos de 1 e 2 mg.
LORAZEPAM – genérico (Lab. EMS)
• Caixas com 20 comprimidos de 1 e 2 mg.
LORAZEPAM (Lab. Medley)
• Caixas com 20 comprimidos de 1 e 2 mg.
LORAZEPAM – genérico (Lab. Ranbaxy)
• Caixas com 20 e 30 comprimidos de 1 e 2 mg.
LORAZEPAM M – genérico (Lab. Germed)
• Caixas com 20 comprimidos de 1 mg. • Caixas com 10 comrpimidos de 2 mg.
MESMERIN (Lab. Sigma Pharma)
• Caixas com 20 comprimidos de 1 e 2 mg; • caixas com 20 comprimidos de 1 e 2 mg.
FARMACOCINÉTICA
E MODO DE USAR
O lorazepam é bem-absorvido por via oral, atingi- do um pico de concentração plasmática em 2 ho- ras. Tem uma alta taxa de ligação com proteínas plasmáticas (80 a 85%), o que tem pouco signifi-
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cado clínico. Porém, pacientes com hipoalbumi- nemia podem ter seus efeitos diminuídos. O lo- razepam é menos lipossolúvel se comparado a outros BZDs e, por esse motivo, sua absorção no tratamento gastrintestinal e seu início de ação são um pouco mais lentos. É metabolizado pelo fígado, exclusivamente por glicuronidação, não produzindo metabólitos ativos. Esse tipo de me- tabolização não diminui com a idade. Por esse motivo, pode ser o BZD de escolha no tratamento de ansiedade, agitação e irritabilidade em pacien- tes idosos. Sua meia-vida é de 8 a 16 horas. Diversos estudos comprovam a eficácia do lora- zepam tanto no tratamento da ansiedade aguda situacional como dos sintomas dos transtornos de ansiedade. Sua eficácia foi comprovada no alí- vio de sintomas de ansiedade.1 Em um outro
estudo, envolvendo 67 pacientes durante 6 sema- nas, o lorazepam foi tão eficaz quanto o alprazo- lam no tratamento agudo do transtorno de pâni- co, na dose de 7mg/dia.2 Utilizado no tratamento
do transtorno de ansiedade generalizada (TAG), foi observada uma eficácia semelhante à da bus- pirona em reduzir os sintomas de ansiedade em um ensaio clínico de 6 semanas utilizando doses de 3mg/dia,3 e em outro estudo, em doses flexíveis
de 2 a 6 mg, uma eficácia semelhante à da ipsa- pirona.4 É efetivo no tratamento das convulsões
que podem ocorrer na abstinência ao álcool, e no tratamento do estado de mal epiléptico.5-7 Foi
ainda utilizado eventualmente como terapia coad- juvante ao lítio no tratamento da mania, com efi- cácia semelhante à do haloperidol,8 e na catato-
nia, em baixas doses.9
Tem sido utilizado ainda, tanto em adultos como em crianças, no tratamento da ansiedade na noite que precede a uma cirurgia, em doses de 2 ou 4 mg, e como medicamento pré-anestésico em di- ferentes modalidades de anestesia. É eficaz se utilizado em infusão venosa, em unidades de tera- pia intensiva, com eficácia semelhante à do mi- dazolam, embora leve quase o dobro do tempo para atingir uma sedação plena: 31 horas enquan- to a do midazolam levou 15 horas.10-13
A dose inicial como ansiolítico pode ser de 2 a 3 mg/dia, sendo que a máxima é de 10 mg/dia. As doses usuais são:
• insônia: 1 a 4 mg/dia, à noite, antes de deitar; • ansiedade: 2 a 3 mg/dia;
• idosos ou debilitados: 1 a 2 mg/dia;
• como medicamento pré-anestésico: 2 a 4 mg na noite anterior ou 1 a 2 horas antes do pro- cedimento cirúrgico.
No tratamento da catatonia e da mania com o lorazepam, tenta-se inicialmente a administração oral (4 a 8 mg/dia por 5 dias), ou então 1 mg IM ou EV e após 5 minutos mais 5 mg/dia (5 dias). En tretanto a apresentação injetável não está dis- ponível no Brasil.
FARMACODINÂMICA
E MECANISMOS DE AÇÃO
O lorazepam é um benzodiazepínico que possui efeito sedativo potente, efeito que tende a dimi- nuir, na maioria dos pacientes, com o uso contí- nuo.
O ácido γ-amino-butírico (GABA) é o principal neu- rotransmissor inibitório do SNC. O lorazepam po- tencializa o efeito inibitório desse neurotransmis- sor, modulando a atividade dos receptores GABA A por meio da sua ligação com seu sítio específico (receptores benzodiazepínicos). Essa ligação alte- ra a conformação desses receptores, aumentando a afinidade do GABA com seus próprios receptores e a freqüência da abertura dos canais de cloro, cuja entrada no neurônio é regulada por esse neu- rotransmissor, provocando hiperpolarização da célula. O resultado dessa hiperpolarização é um aumento da ação gabaérgica inibitória do SNC. Supunha-se que o sítio de ligação do receptor BZD fosse uma molécula inteiramente diferente da molécula do receptor GABA A, mas atualmente considera-se que seja a mesma molécula, apenas em um local diferente.14
REAÇÕES ADVERSAS
E EFEITOS COLATERAIS
Mais comuns: abstinência, ataxia, déficit de aten-
ção, fadiga, sedação, sonolência.
Menos comuns: agitação, agressividade, alteração
da função hepática, amnésia anterógrada, anor- gasmia, ansiedade de rebote, boca seca, bloqueio da ovulação, bradicardia, cólica abdominal, cons- tipação, convulsões, déficit cognitivo, déficit de memória, dependência, depressão, desinibição, despersonalização, desrealização, diminuição do apetite, diminuição da libido, diplopia, disartria, disforia, distonia, dor nas articulações, flebite, ga- nho de peso, gosto metálico, hipersensibilidade a estímulos, hiperacusia, hipotonia, icterícia, irri- tabilidade, impotência, inquietude, insônia de re- bote, náuseas, parestesias, perda do apetite, pesa- delos, prurido, relaxamento muscular, retenção
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urinária, sudorese, tonturas, trombose venosa, vertigens, visão borrada, vômitos.
INDICAÇÕES
Evidências consistentes de eficácia: • ansiedade aguda;1
• tratamento agudo do transtorno de ansieda- de generalizada;2-4
• estado de mal epiléptico;5-7
• coadjuvante no tratamento agudo de episó- dios maníacos;8
• sedação pré-anestésica.10-13
Evidências incompletas: • catatonia;9
• na síndrome de retirada do álcool.
CONTRA-INDICAÇÕES
Absolutas
• Hipersensibilidade ao fármaco.Relativas
• Drogadição; • doença de Alzheimer; • esclerose múltipla; • miastenia gravis; • insuficiência respiratória; • insuficiência renal grave;• insuficiência hepática (dentre os benzodiaze- pínicos, o lorazepam é um dos mais seguros nos casos de insuficiência hepática por apre- sentar menos efeitos hepatotóxicos, pois é me- tabolizado por glicuronidação).
INTOXICAÇÃO
A intoxicação aguda é rara em relação à freqüên- cia do uso, pois os BZDs têm uma margem de segurança relativamente ampla. Os óbitos por in- gestão de benzodiazepínicos, na maioria dos ca- sos, são decorrentes de uso associado à ingestão de outros agentes, como álcool, antidepressivos tricíclicos e barbitúricos.
Os sintomas incluem sonolência, diminuição dos reflexos e confusão, podendo evoluir até o coma.
Manejo
• Monitorar a respiração, o pulso e a pressão sangüínea.
• Adotar medidas de suporte gerais (hidratação parenteral e permeabilidade de vias aéreas). • Fazer esvaziamento gástrico, o que pode ser
útil.
O flumazenil (Lanexat) pode ser útil no tratamento e no diagnóstico diferencial das intoxicações. Usa- se a dose de 0,3 mg, EV, em 15 segundos, com doses subseqüentes de 0,3 mg a cada 60 segun- dos até o máximo de 2 mg. Caso não ocorra me- lhora significativa do estado de consciência e da função respiratória após doses repetidas de fluma- zenil, deve-se pensar em coma de etiologia não- benzodiazepínica. Nesses casos, pode ser útil a solicitação de um screening urinário para detec- ção de outras drogas.
Obs.: Em pacientes que utilizam o lorazepam por longo tempo e em doses elevadas, o uso do flu- mazenil deve ser lento, pois podem ocorrer sinto- mas de abstinência.
SITUAÇÕES ESPECIAIS
Gravidez
O uso de BZDs durante a gravidez (1o trimestre)
foi associado inicialmente a uma maior incidência de lábio leporino e/ou fenda palatina. No entanto, as grandes diferenças metodológicas e de amostra (incluindo a doença de base) desses primeiros es- tudos tornam tais conclusões questionáveis.15
O risco absoluto de fendas labiais ou palatinas com o uso de benzodiazepínicos no primeiro tri- mestre de gestação é de inferior a 1% de acordo com um estudo de metanálise.16 Portanto, deve
ser pesada a relação risco/benefício para a decisão de se usar ou não benzodiazepínicos durante a gravidez, especialmente no primeiro e no terceiro trimestre.
Alguns estudos associam o uso do lorazepam com complicações perinatais, como síndrome de retira- da, síndrome do floopy baby e depressão respi- ratória em recém-nascidos de mães expostas a altas doses desse fármaco durante ou pouco antes do parto.17
Podem ocorrer ainda sintomas de abstinência, no período pós-natal, em recém-nascidos de mães que ingeriram lorazepam por várias semanas an- tes do parto (irritabilidade, tremores, diarréia e vômitos) (Categoria D do FDA).
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Lactação
Embora existam evidências de que o lorazepam é excretado em quantidades insignificantes no leite materno, como os demais BZDs, ele não deve, em princípio, ser usado durante a amamentação. Quando necessário, usar em baixas doses, contro- lando os efeitos sedativos no recém-nascido. Se for necessário seu uso, ingeri-lo após a última ma- mada da noite.
Crianças
Em crianças tem sido utilizado eventualmente com o objetivo de sedação na pré-cirurgia. Redu- ziu a ansiedade quando utilizado em crianças de 6 a 18 anos na dose de 0,025 mg/kg, na noite que precedeu uma cirurgia.12 Um outro estudo
com uma centena de crianças de 5 a 13 anos ob- servou uma eficácia do lorazepam semelhante à do diazepam, embora o efeito levasse mais tempo – até 4 horas a ocorrer, e provocasse mais amnésia. Não ocorreram outros efeitos indesejáveis como depressão respiratória ou problemas cardiocircu- latórios.13
Em princípio, não é recomendado para uso em crianças com menos de 12 anos de idade, pois a segurança e a eficácia para o uso prolongado nes- sas condições ainda não foram estabelecidas.
Idosos
São necessárias doses menores e monitorização cuidadosa, mas é um dos BZDs de escolha para uso nessa faixa etária. Há uma leve redução (22%) do clearance em idosos.18 Um estudo mostrou que
o lorazepam, 1 mg em voluntários idosos, afeta especialmente a memória e a atenção.19
LABORATÓRIO
Não há dosagem de níveis séricos disponível para uso clínico. Os benzodiazepínicos interferem nos testes de captação do Iodo 123 e do Iodo 131.
PRECAUÇÕES
1. Alertar o paciente para que tenha cuidado ao dirigir veículos ou operar máquinas peri- gosas, pois seus reflexos ficam diminuídos com o uso de lorazepam.
2. Deve-se evitar o uso associado de álcool, o qual potencializa os efeitos sedativos. 3. Alcoolistas, drogaditos e portadores de trans-
tornos graves de personalidade tendem a
abusar dos benzodiazepínicos. Evitar prescre- vê-los a tais pacientes.
4. O uso deve ser, sempre que possível, breve e intermitente, suspendendo-se o medicamen- to assim que houver alívio de sintomas. 5. Após o uso crônico, retirar lentamente (3 me-
ses) para evitar uma síndrome de abstinência. 6. No uso parenteral, o paciente deve ficar sob observação durante 3 a 8 horas no mínimo. Administração EV rápida pode produzir ap- néia, hipotensão, bradicardia. Injeção intra- arterial inadvertida pode produzir arterioes- pasmo e gangrena.
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