5. Proposta pràctica
5.2 Com iniciar un projecte com a escola coeducativa?
5.2.3 El canvi en els contes, els llibres de text i en la petita i gran pantalla . 36
• Caixas com 20 comprimidos de 30 mg.
FARMACOCINÉTICA
E MODO DE USAR
A mianserina é um composto tetracíclico desen- volvido inicialmente para ser utilizado como an-
tialérgico, e cuja ação antidepressiva foi desco- berta por acaso. Os estudos iniciais demonstraram uma eficácia no tratamento da depressão seme- lhante aos tricíclicos. Apresenta, entretanto, me- nos efeitos colaterais anticolinérgicos, menos efei- tos sobre o sistema cardiocirculatório, além de ter ainda algum efeito sedativo. Por esse motivo, foi largamente utilizado na Europa para tratamen- to de depressão em pacientes idosos.1-3
A mianserina é bem-absorvida por via oral, sofren- do metabolização no fígado. É excretada pela uri- na e pelas fezes. Sua meia-vida é de 7 a 9 dias. Em razão do seu perfil de efeitos colaterais, é inclusive mais segura do que os tricíclicos em superdose. A eficácia da mianserina no tratamento da depres- são foi comprovada em vários estudos clínicos em relação a placebo e em relação aos antide- pressivos tricíclicos.4-7 Além do uso como antide-
pressivo, tem sido utilizada em pacientes que não respondem à fluoxetina em doses de 20 mg/dia. O acréscimo de mianserina, 60 mg/dia aumentou a resposta desses pacientes ao tratamento e foi bem-tolerada.8
Tem sido associada ainda ao tratamento da de- pressão com tricíclicos quando a resposta é insa- tisfatória.
Na sua administração, deve-se iniciar com 30 mg/ dia e aumentar a dose gradualmente a cada 3 dias. A dose de manutenção é de 30 a 90 mg/dia. A droga pode ser administrada em doses divididas ou, preferencialmente, como dose única à noite, tendo em vista seu efeito benéfico sobre o sono.
FARMACODINÂMICA
E MECANISMOS DE AÇÃO
A mianserina é um composto tetracíclico (é o úni- co verdadeiro membro dessa classe de antidepres- sivos) e, em função dessa estrutura, possui um mecanismo de ação diverso dos tricíclicos, dos IMAOs e dos inibidores seletivos da recaptação de serotonina. Como não possui a cadeia lateral básica dos tricíclicos, é destituída de efeitos anti- colinérgicos. Praticamente não possui efeito sobre a recaptação de aminas biogênicas nem atividade simpaticomimética.
A principal ação da mianserina é a de ativação do sistema noradrenérgico. Essa ação ocorreria predominantemente pelo bloqueio cortical dos auto-receptores α-2 adrenérgicos (inibidores da liberação da noradrenalina). Esse bloqueio seria feito de forma estereo-seletiva pelo enanciômero
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agentes simpaticomiméticos e de drogas anti-hi- pertensivas bloqueadoras de neurônios adrenér- gicos ou de receptores α-2 (clonidina, metildopa). Além do efeito sobre os auto-reptores α-2-adre- nérgicos, a mianserina age sobre outras classes de receptores:
• receptores serotonérgicos: os efeitos da mian- serina nas sinapses serotonérgicas são comple- xos e apenas parcialmente compreendidos. Contudo, está claro que é um potente antago- nista dos receptores 5-HT1c e 5HT2 e, em me- nor grau, dos receptores 5HT3. Não possui qualquer efeito na recaptação da serotonina. A inibição dos receptores 5HT2 está associada ao alívio de sintomas negativos da esquizo- frenia e da depressão, assim como os de ansie- dade. Acredita-se que o antagonismo dos re- ceptores 5-HT3 seja responsável pela melhora dos sintomas psicóticos e de ansiedade; • receptores histaminérgicos: a mianserina é um
fraco antagonista dos receptores periféricos H1 (mas não dos H2). Ela também inibe os recep- tores centrais H1, e isso pode explicar seus efei- tos benéficos sobre o sono (atividade sedativa). Em pacientes idosos, os parâmetros farmacoci- néticos são semelhantes aos parâmetros de indiví- duos adultos. Como no caso dos tricíclicos, a co- administração de neurolépticos aumenta os ní- veis séricos da mianserina nessa faixa de idade. Parece ainda haver uma relação entre os níveis séricos e a resposta clínica: os pacientes que me- lhoraram tinham níveis séricos mais elevados.3
REAÇÕES ADVERSAS
E EFEITOS COLATERAIS
Mais comuns: boca seca, fadiga, sedação, sono-
lência, tonturas.
Menos comuns: abstinência, agranulocitose, alte-
ração da função hepática, artralgia, aumento de peso, constipação, convulsão, edema, ganho de peso, ginecomastia, granulocitopenia, hepatoto- xicidade, hiperglicemia, hipotensão postural, icte- rícia, insônia, redução do limiar convulsivante, tre- mores, virada maníaca, visão borrada.
INDICAÇÕES
Evidências consistentes de eficácia: • depressão maior.4-7
Evidências incompletas:
• esquizofrenia (sintomatologia negativa); • em pacientes que não respondem à fluoxetina
isoladamente;8
• dor somatoforme.
CONTRA-INDICAÇÕES
Relativas
• Diabete melito;
• insuficiência renal, cardíaca e hepática; • glaucoma de ângulo estreito;
• hipertrofia prostática; • gravidez;
• amamentação.
INTOXICAÇÃO
O efeito mais freqüente é a sedação prolongada. Menos freqüentemente podem ocorrer arritmias cardíacas, convulsões, hipotensão grave e depres- são respiratória.
Manejo
Não há antídoto específico. Faz-se lavagem gástri- ca se a ingestão for recente, terapia sintomática e suporte das funções vitais.
SITUAÇÕES ESPECIAIS
Gravidez e lactação
Embora experimentos animais indiquem que a mianserina não causa malformação nem é excre- tada no leite, os riscos/benefícios para o feto ou recém-nascido, bem como a falta de estudos com essa droga tanto na gravidez como na lactação, devem ser analisados antes de seu uso nesse pe- ríodo.
Crianças
Poucos estudos com a mianserina têm sido condu- zidos com crianças e adolescentes deprimidos.
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Idosos
A mianserina tem sido utilizada em pacientes ido- sos, pela sua boa tolerabilidade e baixa incidência de efeitos anticolinérgicos. Além disso, parece que os parâmetros farmacocinéticos não se alteram em idosos. Um estudo controlado com 150 pa- cientes idosos deprimidos comparou a mianse- rina com a fluvoxamina. A eficácia e a tolerabili- dade foram semelhantes, não sendo observadas alterações nos parâmetros biológicos de ambos os medicamentos.9 Um outro estudo com 336 pa-
cientes idosos, portadores de depressão e even- tualmente demência em grau leve, comparou a mianserina em doses de 30 a 60 mg/dia com ci- talopram em doses de 20 a 40 mg/dia durante 12 semanas e concluiu serem a eficácia e a tole- rabilidade de ambas as drogas, semelhantes. Os efeitos mais comuns foram sonolência e fadiga.10
Ao administrar a mianserina para idosos, deve-se iniciar com doses que não excedam 30 mg/dia e ir aumentando lentamente. Devido à baixa car- diotoxicidade, a mianserina tem sido usada em pacientes com doença cardíaca isquêmica, não sendo contra-indicada em pacientes idosos com graus leves de insuficiência cardíaca. Parece, con- tudo, que esse grupo etário estaria vulnerável a um efeito colateral raro, mas potencialmente letal, que ocorre com o uso da mianserina: agranuloci- tose. É recomendável, portanto, o controle he- matológico nessa faixa etária.
LABORATÓRIO
Não há informações sobre os níveis séricos consi- derados terapêuticos. Entretanto, em idosos, ob- servou-se uma relação entre eficácia e níveis séri- cos: a eficácia foi maior com níveis séricos mais elevados.3
PRECAUÇÕES
1. A mianserina parece causar maior incidência de supressão da medula óssea que os outros antidepressivos. Embora esse fato não esteja bem-estabelecido, recomenda-se hemogra- mas de controle se houver febre e outros si- nais de infecção. Esse efeito colateral ocor- re, em geral, após 4 a 6 semanas de tratamen- to, sendo que a descontinuação da droga re- verte o quadro.
2. Por causar sedação, pode haver diminuição dos reflexos nos primeiros dias de tratamen- to. O paciente deve ser orientado a não dirigir ou operar máquinas perigosas.
3. A mianserina, como outros antidepressivos, pode precipitar a ocorrência de hipomania ou mania em pessoas suscetíveis. Nesses ca- sos, o tratamento deverá ser interrompido e, então, ser introduzida uma droga estabili- zadora do humor.
4. O tratamento deve ser suspenso na vigência de icterícia ou convulsões.
5. Pacientes portadores de diabete, insuficiência cardíaca, renal ou hepática devem tomar as precauções habituais, devendo ser mantida sob controle a posologia de qualquer tera- pêutica concomitante.
6. Pacientes portadores de glaucoma ou hiper- trofia prostática devem ser monitorados, ain- da que não sejam esperados efeitos anticoli- nérgicos com o uso de mianserina.
7. Evitar a ingestão de bebidas alcóolicas duran- te o tratamento, visto que esse fármaco po- tencializa a ação depressiva do álcool no SNC. 8. A mianserina não deve ser administrada si- multaneamente ou até 2 semanas após a in- terrupção de tratamento com IMAOs.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Brogden RN, Heel RC, Speight TM, Avery GS. Mianserin: a review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in depressive illness. Drugs 1978; 16 (4): 273-301. 2. Pinder RM. Adrenoreceptor interactions of the enantiomers and metabolites of mianserin: are they responsible for the antidepressant effect? Acta Psychiatr Scand Suppl 1985; 320: 1-9.
3. Leinonen E, Koponen H, Lepola U. Serum mianserin and ageing. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 1994; 18 (5): 833-45.
4. Pichot P, Dreyfus JF, Pull C. A double-blind multi-centre trial comparing mianserin with imipramine. Brit J Clin Pharmac 1978; 5: 87s-90s.
5. Carman JS, Ahdieh H, Wyatt-Knowles E, Warga E, Panagides J. A controlled study of mianserin in moderately to severely depressed outpatients Psychopharmacol Bull 1991; 27 (2): 135-9.
6. Pinder RM, Blum A, Stulemeijer SM, Barres M, Molczadzki M, Rigaud A, Charbaut J, Israel L, Kammerer T.A double- blind multicentre trial comparing the efficacy and side-ef- fects of mianserin and chlorimipramine in depressed in- and outpatients. Int Pharmacopsychiatry 1980; 15 (4): 218-27. 7. Bremner JD.A double-blind comparison of Org 3770, amitriptyline, and placebo in major depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (11): 519-25.
8. Ferreri M, Lavergne F, Berlin I, Payan C, Puech AJ. Benefits from mianserin augmentation of fluoxetine in patients with major depression non-responders to fluoxetine alone. Acta Psychiatr Scand 2001; 103 (1): 66-72.
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9. Phanjoo AL, Wonnacott S, Hodgson A. Double-blind comparative multicentre study of fluvoxamine and mianserin in the treatment of major depressive episode in elderly people. Int J Geriatr Psychiatry 2000; 15 (4): 295-305. 10. Karlsson I, Godderis J, Augusto De Mendonca Lima C, Nygaard H, Simanyi M, Taal M, Eglin M.A randomised, double-blind comparison of the efficacy and safety of citalopram compared to mianserin in elderly, depressed patients with or without mild to moderate dementia. Acta Psychiatr Scand 1991; 83 (6): 476-9.
11. Leinonen E, Koponen H, Lepola U.Serum mianserin and ageing. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 1994; 18 (5): 833-45.
MIDAZOLAM
DORMIUM (Lab. União Química)
• Caixas com 5 ampolas de 3 mL/15 mg e de 5 mL/5 mg.
DORMONID (Lab. Roche)
• Caixas com 20 e 30 comprimidos de 7,5 e 15 mg;
• caixas com 5 ampolas de 3 mL/15 mg, 5 mL/5 mg e de 10 mL/50 mg;
DORMIRE (Lab. Cristália)
• Caixas com 20 comprimidos de 15 mg; • caixas com 5 ampolas de 3 mL/15 mg, 5 mL/5
mg e 10 mL/50 mg;
• solução oral de midazolam: frasco com 120 mL, 2 mg/mL.