organização dos serviços de saúde e sua proposta busca a integração com a comunidade numa atuação interdisciplinar com compartilhamento dos saberes e otimização das ações da equipe (SCHIMITH; LIMA, 2004; GOMES; PINHEIRO, 2005).
A interação multiprofissional positiva foi considerada um facilitador para o cuidado domiciliar conforme os sujeitos expressaram:
[...] eu tenho assim tirado o chapéu é pra equipe do NASF, porque [...[tem um farmacêutico, uma psicóloga, um nutricionista e um fisioterapeuta, e eles estão sempre dispostos (E2) [...] pede ajuda da psicóloga, ela já foi a visitas domiciliares com a gente, pede ajuda da assistente social (M 32)
[...] precisa da enfermeira, a gente precisa do agente comunitário de saúde, precisa de psicólogos, a gente precisa de fisioterapeuta e vai por aí afora, realmente é uma equipe completa, precisamos do dentista (M 35)
O Núcleo de Apoio a Saúde da Família (NASF), conforme o MS, é constituído por profissionais de diferentes áreas do conhecimento, para atuarem em conjunto com os profissionais da saúde da família e compartilharem práticas em saúde e, pela sua constituição são apoio para a equipe não sendo, no entanto, a porta de entrada no SUS (BRASIL, 2010b). Sabe-se que o idoso frágil apresenta necessidades que só poderão ser atendidas com o compartilhamento dos diferentes saberes e a repercussão no âmbito das equipes é positiva, embora ainda novo e não é realidade em todos os municípios da Região Metropolitana do Vale do Aço.
5.6 FATORES DIFICULTADORES DO CUIDADO DOMICILIAR
Considerando os fatores dificultadores do cuidado domiciliar, estes estão ligados aos aspectos relacionados à própria família, ao modelo de assistência e à gestão.
Os sujeitos da pesquisa destacaram as interações familiares negativas com referências aos maus tratos com os idosos, conforme os discursos apresentados em relação aos aspectos da família:
[...] eu encontro resistência ás vezes [...] de filho que não tem... tipo não tem a paciência com o idoso e tipo larga pra lá, não tem aquele cuidado [...] muita dificuldade do idoso de tomar os medicamentos conforme a prescrição, ás vezes a família não importa (E 12)
[...] a gente vê muita, muito abandono do idoso, muita negligência com relação ao idoso principalmente dentro da própria família (M 35)
[...] assim através de contato com as ACS a gente descobriu que ele tava passando fome dentro de casa (TE 65)
Pessoas idosas, de todas as classes socioeconômicas, etnias e religiões são vulneráveis aos maus tratos que podem ocorrer de várias formas como: física, sexual, emocional e também financeiramente, incluindo a negligencia e o abandono (SOMMERHALDER, 2001; MINAYO, 2003; FALEIROS, 2007).
Faleiros (2007) mostrou em sua pesquisa que a violência física foi a mais elevada, variando de 3,38% a 75% e ocorrendo nas 27 capitais estudadas; em seguida veio a violência psicológica com variação de 5,58% a 48,01%, em 26 capitais; e a violência sexual com menores percentuais, variando de menos de 1% a 2,56 % em oito capitais.
A violência contra os idosos atinge as dimensões: sociopolítica, envolvendo a discriminação, comumente praticada por desconhecidos; institucional, que desrespeita sua autonomia nas relações profissionais e técnicas; e a intrafamiliar, praticada por seus parentes e pessoas próximas, muitas vezes sofridas em silêncio (FALEIROS, 2007).
O cuidado com o idoso dependente, segundo o estatuto do idoso, é de responsabilidade da família (BRASIL, 2001; 2003). Em contraposição, é também este o local onde são negligenciados e maltratados constituindo-se nesta situação, conforme Faleiros (2007 p. 48) de “relação complexa em que se envolvem familiares cúmplices, ameaças dos agressores e medo da parte das vitimas”. Segundo o mesmo autor, o melhor padrão de vida, “[...] não exclui, por si mesmo, nem a violência intrafamiliar nem a violência sociopolítica [...]” (FALEIROS, 2007 p. 338).
No entanto, mesmo com a ocorrência de violência no ambiente domiciliar, este é o local de escolha deles para permanecer quando necessitam de cuidados (MINAYO, 2003; SESC, 2007).
A violência contra os idosos se traduz em sofrimento e infringe os direitos do ser humano. Reporta-se aos valores e significados que os profissionais da saúde dão a essas pessoas idosas, que desta forma irão influenciar na sua tomada de decisão perante a constatação de maus tratos. Espera-se que esses profissionais se envolvam mais com as questões ligadas à violência, pois o pouco envolvimento está correlacionado a considerarem que é uma questão particular, portanto, de competência familiar (MINAYO, 2003).
Além do conhecimento dos direitos dos idosos estabelecido no Estatuto do Idoso, compete ao profissional denunciar às autoridades os fatos que se configuram como negligência, omissões e maus tratos, para que tomem providências para proteção dos idosos e penalidade aos infratores (BRASIL, 2003; MINAYO, 2003).
Outros fatores apontados como dificultadores para o cuidado domiciliar foram a baixa condição socioeconômica, a falta de organização familiar com a ausência do cuidador e idosos morando ou permanecendo sozinhos a maior parte do tempo ou cuidadores apresentando dificuldades de manutenção desse papel, conforme os profissionais apontaram: [...] O complicador na verdade é a falta desse cuidador definido pela família, porque grande maioria das vezes, não existe (E 21)
[...]. a dificuldade financeira, neste bairro é uma situação de imensa dificuldade, imensa (M 41)
[...] os cuidadores, porque eles também acabam doentes, acabam tendo N problemas e eles vem com a sobrecarga muito grande e ás vezes não dão conta de estar cuidando (TE 58)
[...].você chega na residência você vê que a pessoa nem se alimenta direito, principalmente na área muito carente daqui, assim no dia da visita ao mesmo tempo que você tem alegria, levar alegria as pessoas, você sente um pouco triste de vê a situação que você não pode fazer muito. A área é muito carente, eu volto até um pouco deprimida (TE 58)
Sabe-se que a organização dos serviços na modalidade de saúde da família tem ocorrido primeiramente nas regiões com condições socioeconômicas mais precárias (SENNA, 2002; PICCINI et al., 2006; PINHEIRO, 2006).
Constatou-se que os idosos frágeis sobrevivem com poucos recursos pessoais e sociais. No entanto, nem sempre o setor público está preparado para atender prontamente as situações que surgem devido à falta de alternativas para o atendimento às necessidades desses idosos, como os profissionais apontaram.
[...] eu fiquei muito decepcionada neste caso específico, foi porque eu fiz um, junto com a equipe, um relatório ao conselho do idoso porque a gente ficou desesperado na hora e eu levei pessoalmente o caso ao conselho do idoso e não foi feito nada, só depois que veio a óbito que eles resolveram dá uma olhada mas já tinha, a idosa já tinha sofrido (E 2).
[...].chama o conselho do idoso, e chama isso, chama aquilo, e as coisas não vão acontecer, isto frustra a gente demais (M 37).
Evidencia-se a necessidade de desenvolvimento de novas formas de apoio formal aos cuidadores familiares exercidas por instituições públicas ou privadas. Essas instituições também darão suporte aos profissionais da atenção básica quando se depararem com os idosos que não possuem o apoio familiar ou não o recebem. Essa situação demonstra que o cuidado domiciliar formal se torna insuficiente para a qualidade de vida dessas pessoas idosas da área de abrangência das unidades estudadas.
Concordando com Sommerhalder (2001); Diogo (2006); Faleiros (2007) a situação apresentada pelos profissionais suscita a necessidade de gerar locais e equipamentos por parte dos gestores e ainda técnicas que favoreçam o bem-estar dos idosos e dos que respondem por eles, garantindo qualidade na assistência ao idoso em situação de vulnerabilidade e, ainda, mantendo a saúde de quem cuida.
Uma das alternativas utilizadas em alguns municípios brasileiros é o centro-dia (DIOGO, 2006; NAVARRO e MARCON, 2006; FRANCIULLI, 2007). Nesse local, os idosos permanecem com seus familiares, mas são assistidos diurnamente pelo profissionais reduzindo a sobrecarga dos cuidadores e resolvendo as dificuldades daqueles que não podem deixar de trabalhar para atender aos seus idosos, que ficam abandonados por circunstancias econômicas Essa poderia ser a alternativa para situações mencionadas pelos sujeitos:
[...] vezes a maioria dos idosos não são bem cuidados em casa, não ficam muito limpo, mas alguns ficam meio que só, a higiene é muito precária no domicílio, o idoso mora num quarto escuro, em um ambiente muito ruim, parece que é aquela cultura da família, não tem assim, não tem um cuidador que fique ali sempre, e quem ajude melhor neste aspecto que acompanha a medicação, o cuidado do idoso, alguns são poucos, não é a maioria, mas alguns ficam bem abandonados, ás vezes tem pouco estudo, não tem uma cultura melhor e eles também não sabem como cuidar e não tem um filho que possa ficar direto acompanhando eles (TE 72).
[...] a gente fez um diagnóstico de que ele estava sendo maltratado e algumas outras situações assim que a gente acabou diagnosticando, os vizinhos ajudaram, a gente procurou a vizinhança e os vizinhos ajudaram, então a gente acabou interditando esse idoso, e achou uma irmã que queria cuidar dele, acabou que a gente o tirou da esposa que estava maltratando ele e entregou ele, pra irmã, hoje a irmã cuida, a esposa já entrou na justiça, mas não tem como, ela, isso ficou bem claro pra todo mundo, que ela maltratava mesmo (M 45)
Considerando os dificultadores do cuidado domiciliar, relacionados à organização do modelo assistencial, estes se referem à demanda espontânea aumentada e à falta de organização da referência e contra referência. Com relação à demanda aumentada apresentaram os seguintes discursos:
[...] é a grande demanda da unidade, a gente trabalha é muito e é sem parar porque é a área deveria ter mais, a divisão deveria ser refeita, deveria ser mais equipes, porque a gente atende muita gente [...] a demanda mesmo espontânea ocupa muito tempo da nossa atividade (E 2) [...] ter muita demanda na unidade às vezes não dá pra acompanhar, entendeu. Eu gostaria de desenvolver mais é assim do lado de fora mesmo, atendimento do lado de fora como PSF mesmo e ás vezes não dá tempo devido à demanda (TE 75)
[...] dificulta mais ir as visitas é o fato da demanda aqui no posto ser muito grande. Eu tenho uma demanda muito grande de pacientes que vem na segunda-feira de manhã fazer o acolhimento e quando são muitos os pacientes que a gente não dá conta de atender acaba que às vezes a gente marca pra tarde, então a gente deixa às vezes de fazer a visita pra poder atender a demanda, porque se eu saio pra visita eu vou atender dois, três acamados, quatro no máximo e se eu fico aqui, eu consigo atender quinze pessoas, então acaba que ás vezes isso acontece mesmo (M 44)
A demanda espontânea aumentada, considerando o número de famílias excessivo para que as equipes dêem conta da assistência, compromete a sua qualidade e interfere no planejamento do cuidado domiciliar (PINHEIRO, 2006).
No entanto, as estratégias de organização da oferta dos serviços prestados pelos profissionais da ESF são semelhantes ao da UBS tradicional, com agendamento utilizado como recurso operacional para ordenar as demandas apresentadas pela população e pautada em programas de controle de doenças crônico degenerativas como a hipertensão e diabetes (PINHEIRO, 2006).
Os profissionais sujeitos da pesquisa manifestaram uma percepção de que o cuidado domiciliar é uma ação secundária, pelo menor número de pessoas atendidas. Sua formação tem um caráter centrado na doença e a estratégia de saúde da família da região apresenta uma lógica de atendimento que prioriza produtividade, influenciando na organização do trabalho e interferindo na assistência ao idoso frágil.
Considerando a falta de organização da referência e contra referência, como fator dificultador, os profissionais apontaram:
Um dos grandes problemas é isso, em relação a especialistas, porque não consegue a vaga rápida, que a gente faz a nossa parte vai lá uma vez por mês, duas ou toda semana se necessário (E14)
[...] da estrutura, dentro da secretaria de saúde a gente não tem um geriatra para acompanhar, não existe essa especialidade, a gente tem muitas dificuldades de conseguir um psiquiatra (E 25)
[...] quando a gente necessita de algum outro profissional, aí sim é umas das nossas dificuldades, até mesmo de outros médicos especialistas, então a gente precisa de uma segunda opinião, a dificuldade pra ta marcando (M 41)
Os gestores devem organizar os serviços em três níveis de atenção à saúde: primária, com foco na atenção básica, preferencialmente no modelo da Saúde da Família; secundária, de média complexidade; e terciária, de alta complexidade. Todos os níveis devem fazer parte de uma rede de atendimento hierarquizado e integrado que apóia o princípio da regionalização do SUS. Esse princípio orienta a descentralização dos serviços de saúde e a pactuação entre os gestores.
Portanto, o serviço de saúde no modelo de Saúde da Família deve prever um sistema de referência e contra referência que assegure acesso universal e adequado no nível de atenção que corresponda ao problema apresentado pelo idoso (BRASIL, 2006f).
Ao encamnhar o idoso a outro serviço, deve-se buscar o contato prévio com os profissionais destas instituições quando possível, principalmente em situações especiais como os de vítimas de violência e gravidade da situação. Sabe-se que os municípios utilizam do sistema de agendamento para os especialistas e o tempo de espera para esse atendimento ultrapassa, com freqüência, o tempo desejado ou recomendado para as necessidades do idoso, conforme os profissionais apontaram:
[...] também de conseguir cirurgia, por exemplo, de fratura de colo de fêmur, a gente tem uma paciente aqui na nossa área que ficou é vários meses, pra conseguir uma cirurgia, por causa da questão de prótese (M 38)
Desse modo, tem-se que o grau de resolubilidade da equipe está relacionado à capacitação dos seus membros, aos recursos tecnológicos necessários e à capacidade de referenciar ao serviço em outro nível de assistência permitindo uma abordagem integral, influenciado pelo nível de organização política dos gestores municipais.
Considerando os aspectos de gestão, os profissionais apontaram as questões ligadas à insuficiência do transporte para possibilitar o cuidado domiciliar:
[...] a disponibilidade de transporte para a realização de visita domiciliar é insuficiente nós temos uma área muito ampla e que nos torna de fato dependente desse transporte, é que apenas meio período na semana, falta de recursos humanos nós temos duas micros áreas que são consideradas de alto risco onde a maior parte da população é dependente do SUS (E 4)
[...] dificultador eu acho que mais com relação ao transporte mesmo, porque nem sempre a gente tem o transporte disponível, a gente tem transporte uma vez por semana só, mais é ... como eu disse, que a gente faz esse cuidado mais por demanda,
de repente a gente tem que fazer mais vezes na semana e a gente não consegue o transporte (E 15)
O transporte ainda é muito deficitário, às vezes a gente precisa é agendar o transporte e esse transporte ele não está disponível é no tempo hábil, muitas vezes ocorre o agendamento e no dia por algum motivo de logística ou até mesmo por problema no automóvel, perde a consulta ou não consegue fazer esse gerenciamento aí de forma efetiva quanto ao encaminhamento e somados a todos esses fatores já falados, dificulta o cuidado desse paciente no domicílio, o carro é inadequado, o profissional que dirige esse carro, não está preparado pra esse transporte, o paciente é acamado deveria ter uma equipe preparada pra fazer esse deslocamento , e tudo isso vem dificultando mesmo o atendimento domiciliar do paciente (E 26)
Entende-se que há insuficiência de transporte, considerando que o mesmo está disponível uma vez por semana no turno matutino ou vespertino. A área extensa, com acessos difíceis e a grande demanda da unidade aumentam a necessidade de meio de transporte para a equipe e reduzir o tempo de ausência e possibilitar o acompanhamento desses idosos nos seus domicílios. A situação retrata uma das dificuldades da gestão municipal em assegurar condições às ESF para que o cuidado domiciliar possa ser resolutivo e de qualidade, reduzindo os entraves para viabilizar o acesso dos profissionais aos domicílios dos idosos que demandam esse modelo de atenção.
Ainda foram apresentados os recursos humanos insuficientes, com ausência temporária de médicos e agentes comunitários de saúde e são questões que foram consideradas dificultadoras para essa modalidade do cuidado, o que ficou constatado nas afirmações dos profissionais:
[...] dificultador que eu vejo, ás vezes a própria estrutura de trabalho que a gente tem, seja ela física quanto recursos humanos, hoje você tem recursos humanos amanhã não tem mais, então acaba gerando uma certa instabilidade em matéria de dificuldade do próprio conhecimento das famílias que é o que preconizam o PSF (E 19)
[...] a equipe de saúde não está completa e também devido a isso tem muitos idosos que ficam é meio descobertos (M 49)
Nós temos enfrentado um problema dentro da nossa unidade que é falta de médico, tem quatro meses que nós não temos médicos [...] (TE 61)
O modelo assistencial prevê uma equipe mínima composta por um enfermeiro, um médico, um auxiliar de enfermagem e seis agentes comunitários de saúde, com necessidade de delimitação da área de abrangência e definição do número de pessoas nesta área, sendo de 3
mil a 4.500 pessoas ou 1.000 famílias. Desta forma, a população será assistida com qualidade e resolubilidade (PICCINI et al., 2006; BRASIL, 2010b).
A demanda aumentada e a equipe incompleta representam, mais uma vez, dificuldade na organização do processo de trabalho, incluindo o cuidado domiciliar. Este cuidado pode ser considerado um ato que requer o apoio e suporte da gestão pública dos serviços de saúde, para que os profissionais possam dar conta dessa assistência de maneira resolutiva e integral (CHAVES, 2004).
A questão da falta de capacitação profissional em gerontologia e geriatria foi abordada como fator dificultador do cuidado domiciliar e foi apontada pelos sujeitos como:
[...] também eu acho que capacitação é essencial, da equipe toda, acho que é essencial, para se ter noção e consciência de qual é sua atribuição, é importante (E 21).
[...] questão de formação profissional, é de capacitação mesmo, voltado pro idoso, principalmente na questão de medicação, a medicação do idoso ela é diferenciada, ela não é igual a medicação do adulto comum (M 38)
[...] a gente poderia ser munido de mais informação e de mais subsídio para poder melhorar (TE 68).
A necessidade de mudança do modelo centrado na doença e no profissional médico, para o modelo que estabelece a capacidade funcional e a ação multiprofissional como foco da assistência ao idoso e ainda estabelecer o seu domicílio como local de abordagem, se depara com a falta de conhecimento dos profissionais de saúde em relação ao envelhecimento, por deficiência nas diretrizes curriculares no seu período de formação. O modelo até então vigente coloca em segundo plano os aspectos sociais, econômicos e subjetivos que são determinantes do processo saúde doença (BRASIL, 2006b; TELLES, 2006; MOTTA; AGUIAR, 2007).
Torna-se, então, um desafio considerando que o envelhecimento populacional é uma realidade, e as mudanças que possam ser introduzidas na formação dos profissionais não beneficiarão os idosos de agora. Portanto, para dar conta de atender essa demanda com qualidade, a educação permanente na área do envelhecimento, que habilitem os profissionais para lidar com as especificidades da população idosa é uma responsabilidade dos gestores e está definida no Pacto pela Saúde (BRASIL, 2000a; 2006c).
A educação permanente pode ocorrer de diversas maneiras, considerando uma das formas a abordagem de problemas, resgatando os conhecimentos dos profissionais, adquiridos na graduação. Nessa modalidade, a presença de um facilitador para educação permanente contribui para o desenvolvimento do grupo. Há, ainda, a educação à distância (EAD), que
pode atender a um grande número de equipes, se prestando a atualização dos profissionais, amplamente divulgado nos dias atuais. Pode-se também utilizar da autoinstrução, com formação de grupos para compartilharem as experiências e a facilidade de acesso aos conteúdos institucionais via web (BRASIL, 2000a).