Andy é uma criança do sexo masculino, com oito anos e dois meses de idade no momento da avaliação neuropsicológica. Destaca-se que o pseudônimo Andy remete ao personagem que compõe o atual tema de interesse da criança, a saber, o desenho animado Toy Story.
Etapa 1 – Análise qualitativa do sintoma:
ANAMNESE COM A MÃE DO ANDY:
As informações registradas sobre o histórico clínico do Andy foram fornecidas pela progenitora, durante entrevista clínica no mês de abril de 2013. O parto foi normal, porém
“complicado” (sic). Não há lembranças sobre os primeiros dias e meses de vida do pequeno,
mas o histórico clínico refuta a presença de intercorrências clínicas graves.
Em relação ao histórico clínico, o teste do pezinho, realizado em fevereiro de 2005, não sugeriu anormalidades. A avaliação auditiva, realizada em abril de 2012, indica “integridade
auditiva das vias retrococleares bilateralmente” (idem). Por fim, a pesquisa molecular de X-
com banda G, também realizado em maio de 2012, informa que “não há alteração cromossômica numérica e/ou estrutural nas metáfases analisadas” (ibidem).
O relato da progenitora sugere que a linguagem de Andy encontra-se preservada na dimensão receptiva. Todavia, aspectos do desenvolvimento da linguagem expressiva merecem detalhamento. Segundo progenitora, ele tinha aproximadamente 3 anos de idade,
quando disse, pela primeira vez, palavras com significado, para além de “mamã” ou “papá”.
Por volta dos 5 anos de idade, Andy começou a aprimorar o uso da linguagem expressiva, na medida em que falava algo com significado que envolvesse juntar palavras, isto é, usar frases com 2 ou 3 palavras.
Andy possui pronuncia de fácil entendimento, mas ainda há alguns sons que ele não consegue dizer muito bem. Ele é uma criança que não constrói frases narrativas para relatar como foi o dia na escola, por exemplo. Geralmente traz frases curtas e objetivas como:
“pintei uma bola”, “brinquei com Alexandro”, mas, em todo caso, “só fala se alguém perguntar” (sic), informa a mãe.
Comumente fala sozinho e gesticula de acordo com situações vivenciadas em desenhos animados prediletos. Às vezes, usa frases de forma inapropriada ou sem significado. Ainda não há conversação recíproca, na qual compreende e responde sobre tópicos que lhe sejam propostos; bem como ainda não há relatos de conversação demonstrando interesse nos outros. Conforme informações proferidas pela mãe, há momentos nos quais Andy emite perguntas ou afirmações inadequadas. Geralmente, não regula o tom da voz, repete o que o outro fala, repete várias vezes o que chama a atenção.
De modo geral, Andy se ampara muito bem na comunicação não-verbal. Ele fala nome de pessoas familiares, expressa concordância e discordância, responde a perguntas fechadas do tipo sim/não. Todavia, possui dificuldade para explicar como se faz algum procedimento, seguir instruções e, geralmente, possui entraves para compreender significado não literal.
Frequentemente, utiliza fala e gestos dos personagens de desenhos animados prediletos, sem perder de vista a imitação do tom da voz. Apesar de atualmente utilizar a fala para se comunicar e expressar desejos, quando pequeno, utilizava o corpo de outrem para comunicar algo.
Observa-se interesse pela brincadeira de montar quebra-cabeça de animais e desenhos animados do Pica Pau, Tom e Jerry e, primordialmente, o Toy Story. Não há relatos que sugiram presença de brincadeira simbólica. A mãe do Andy relata uso repetitivo de objetos por parte do filho.
Ademais, há relato de dificuldades com pequenas alterações na rotina ou no ambiente que o rodeia. Segundo progenitora, Andy apresentou febre emocional ao mudar a rotina do interior do Estado para a capital Natal. Ela o considera desorganizado, mas ao mesmo tempo, reconhece que o filho não gosta que ninguém mexa nos objetos pessoais dele, por exemplo. Andy demonstra ficar com raiva, quando o pai tira o brinquedo do lugar. Geralmente chora quando tentam mudar a rotina/objetos dele.
Andy consegue expressar seus sentimentos. Comumente diz quando está triste. Quando
alegre, geralmente abraça aqueles que o rodeiam e diz: “eu gosto de você”. Observa-se
dificuldade para ingestão de alimentos novos. No tocante às interações sociais, a mãe queixa- se da dificuldade de Andy para estabelecer brincadeiras com seus pares, notadamente em âmbito escolar. Observa-se comprometimento qualitativo da interação social, manifestado por fracasso em desenvolver relacionamentos apropriados ao nível de desenvolvimento com seus pares; e ausência de tentativas espontâneas de compartilhar prazer, interesses ou realizações com outras pessoas.
Filho único, Andy cresceu no interior do Rio Grande do Norte sem acesso a acompanhamento sistemático com profissionais da área da saúde. Quando ele completou três anos de idade, a mãe começou a compará-lo a prima de idade próxima e, por conseguinte,
observar diferenças qualitativas no âmbito do desenvolvimento da linguagem verbal, tais como: não contar histórias e não elaborar frases longas, aparentemente, Andy falava sem intenção comunicativa.
Andy ingressou na escola com 4 anos de idade. As dificuldades globais no processo de aprendizagem, atrelado à aparente diferença qualitativa no âmbito do desenvolvimento da linguagem verbal, suscitaram questionamentos familiares sobre a possibilidade de quadro clínico subjacente. Andy percorreu a educação infantil com dificuldades de aprendizagem e socialização, mas os recursos financeiros restritos adiaram planos de vir à capital do Estado a fim de investigar com maior profundidade as dificuldades recorrentes.
O diagnóstico de Transtorno Autista foi emito por neuropediatra da rede particular de saúde da capital Potiguar, quando Andy completou 7 anos de idade.
A progenitora afirma que sempre desconfiou que o filho tivesse algum quadro clínico subjacente ao modo peculiar de ser e estar no mundo. Andy sempre foi designado por familiares distantes e colegas de sala como criança “doida” e preguiçosa. Embora importunada, a mãe do Andy confessa que a escassez de conhecimento teórico e prático sobre temáticas psiquiátricas impossibilitaram clarificar a terceiros os comportamentos do filho.
Ela descreve características atuais marcantes na criança, quais sejam, dificuldade na comunicação verbal; comportamento compulsivo e ritualístico; gritos constantes, notadamente em momentos opositores aos seus interesses; agressividade aparentemente sem motivos; alimentação seletiva; dificuldade de interação social duradoura, especialmente entre pares; risos aparentemente sem motivos; repetição de palavras e ações vistas em desenhos animados apreciados por ele; dificuldade de entender regras e aparente escassez da
brincadeira simbólica, ao afirmar que o filho “não sabe brincar” (sic).
Até o momento da presente avaliação neuropsicológica, Andy é designado como criança dispersa que possui dificuldade global de aprendizagem. Ele ainda não sabe ler, mas escreve
o nome próprio e reconhece as letras do alfabeto. No momento em vigor, cursa o segundo ano do Ensino Fundamental em escola pública do interior do Estado. Há histórico de repetição de ano (repetiu o 1ª ano do ensino fundamental, duas vezes) e é acompanhado em aula de reforço escolar há quatro anos.
Devido à distância geográfica da escola, informações sobre o Andy, enquanto aluno, foram fornecidas por relatório escolar. Segundo relatório da professora que o acompanha há quatro anos:
“Andy não se concentra nas tarefas que está realizando e necessita de sistemáticas mediações em todas as atividades escolares propostas. Identifica e escreve as letras do alfabeto (...), após a leitura e exploração de um texto, consegue identificar algumas palavras solicitadas, mas não consegue ler. O segundo semestre escolar foi marcado por avanços significativos. Andy consegue transcrever da lousa para o caderno, escreve o nome próprio completo” (sic).
Em suma, Andy mora em uma cidade estimada em trinta mil habitantes, mas grande parcela da comunidade onde reside o conhece e oferece apoio para participação e envolvimento em tarefas cotidianas. Diariamente, Andy possui autonomia para comprar pão e leite, por exemplo.
DESENHO HISTÓRIA COM TEMA:
Destaca-se que o desenho história de Andy caracteriza-se por desenhos figurativos constituídos por figura agregada. Conforme figura 5, observa-se a organização da estrutura cabeça/corpo, mas verifica-se cabeça e olhos desproporcionalmente grandes em comparação com o resto da figura. Salienta-se que a capacidade de lidar com proporção ao representar algo começa a surgir aproximadamente aos oito anos de idade (Piaget & Inhelder, 1956).
Ainda não se observam diferenciações dos personagens gráficos. Adicionalmente, dificuldades visuoespaciais, associadas à cabeça e olhos desproporcionalmente grandes em comparação com o resto da figura, parecem interferir na elaboração do desenho figurativo de Andy (observar figura 6).
Figura 6: desenho com tema “Eu e minha
família”, produzido por Andy
A dificuldade de
comunicação verbal de Andy é um empecilho à produção narrativa da técnica do desenho
história com tema. Ele desenhou o tema “Eu e minha família”, mas recusou-se a discorrer sobre o tema “Eu e minha escola”.
Conforme figura 10, apresentada anteriormente, o desenho com tema “Eu e minha
família” foi caracterizado pela presença da criança e seus pais. Não se verifica acabamento
diferenciado da figura humana, mas Andy coloca as letras iniciais do nome próprio de cada membro familiar na tentativa de oferecer diferenciações para as suas representações gráficas. Salienta-se que, ao apresentar-se enquanto membro da família, ele falou seu nome próprio,
em detrimento do uso do pronome pessoal “eu”.
Possivelmente, Andy recusou-se a realizar o desenho história com tema “Eu e minha
escola” devido à aparente escassez de vínculos e vivências significativas neste âmbito. RESULTADO DO CBCL (RESPONDIDO PELA MÃE DE ANDY):
A primeira escala fornecida pela CBCL refere-se à Escala de Competência Social, relacionada a problemas no desempenho de variadas atividades (brincadeiras, jogos, execução de tarefas), no relacionamento com pessoas (familiares, amigos) e desempenho escolar (Borsa & Nunes, 2008).
Conforme figura 7, o comportamento de Andy foi classificado como clínico na Escala de Competências Sociais, assim como em todas as esferas da referida escala. Conforme informações elucidadas pela progenitora, Andy não estabelece brincadeiras com seus pares, notadamente em âmbito escolar. Ele não possui amigos, não há relatos que sugiram presença de brincadeira simbólica e participação em atividades esportivas. Ademais, há histórico de repetência escolar e, até o momento da presente avaliação, embora soubesse escrever o nome próprio e reconhecer as letras do alfabeto, ele ainda não sabia ler.
Figura 7: resultado do Andy na Escala de Competências Sociais (CBCL)
Na segunda escala fornecida pelo CBCL, a Escala de Síndromes (figura 8), Andy enquadra-se nas categorias clínicas compatíveis com Isolamento/Depressão, Problemas Sociais, Problemas de Pensamento e Problemas Atencionais, sem perder de vista a faixa limítrofe para Ansiedade/Depressão, Comportamentos Agressivos e comportamentos que
tendem à
quebra de
Figura 8: resultado do Andy na Escala de Síndromes (CBCL)
Aqui, verifica-se aproximação dos resultados com o discurso da progenitora ao lembrar que ela descreveu características atuais marcantes no filho, quais sejam, gritos constantes, notadamente em momentos opositores aos seus interesses; agressividade aparentemente sem motivos; dificuldade de interação social duradoura, especialmente entre pares; risos aparentemente sem motivos; dificuldade de entender regras e comportamento disperso.
Andy obteve classificação clínica na Escala de Problemas Total, tendo em vista o enquadramento clínico para Problemas Internalizantes e Externalizantes (escala derivada do CBCL, observar figura 9).
Figura 9: resultado do Andy na Escala de Problemas Totais (CBCL)
Em última análise, na Escala Orientada pelo DSM-IV, onde os dados para classificação remetem perfis clínicos do DSM-IV, Andy obteve resultado compatível com a categoria clínica circunscrita a problemas de ansiedade, problemas opositores-desafiadores e problemas de conduta, sem perder de vista a faixa limítrofe para problemas de hiperatividade/déficit atencional. Sobressaltam-se quadros clínicos de comportamento obsessivo-compulsivo e de estresse pós-traumático.
A grande parte dos resultados encontrados no CBCL consona com aspectos específicos apontados pela anamnese de Andy, mas destaca-se aqui que alguns resultados clínicos, podem ter sido potencializados pela dificuldade de compreensão das perguntas.
Etapas 2 e 3 – Análise Quantitativa do Sintoma e Análise Qualitativa da Atividade:
INTELIGÊNCIA FLUÍDA:
a. Matrizes Progressivas Coloridas de Raven (MPCR):
Tabela 4: resultados quantitativos de Andy no MPCR
A Ab B
Soma 07 04 04
Consistência 07 04 04
Discrepância 0 0 0
Somatório Percentil1 Classificação
15 30
III-
(Intelectualmente médio)
No Teste das Matrizes Progressivas Coloridas de Raven (MPCR), o desempenho de Andy foi classificado como intelectualmente médio. Ele obteve somatório de 15 pontos (pontuação máxima = 36 pontos), sem discrepância nas respectivas séries A, Ab, B.
Ao analisar o tipo de erro cometido, ocorreram 5 erros na série A e 8 erros nas séries consecutivas (Ab e B). Verificam-se erros predominantemente do tipo repetição do padrão. Andy frequentemente cometeu erro do tipo III (g), ou seja, repetição do padrão imediatamente acima do espaço a ser preenchido.
1 Percentil de acordo com a população geral
Tal resultado sugere respostas impulsivas associadas a comportamento perseverativo, apontando para dificuldades no funcionamento executivo, notadamente nas habilidades de flexibilidade mental.
FUNÇÕES EXECUTIVAS:
a. NEPSY-II, provas do domínio da atenção e funções executivas:
Valores de referência:
Tabela 5: resultados quantitativos de Andy na prova de atenção auditiva e conjunto de respostas (NEPSY- II)
Atenção auditiva e conjunto de respostas Parte 1 Acertos Erros de ação Erros de omissão Erros de inibição 15 34 12 03 Escore ponderado/percentil
Percentil Percentil Percentil AA Combinado – Escore ponderado
01 <2% 2-5% 2-5% 01
Parte 2
Acertos Erros de Erros de Erros de
Escore Ponderado Percentil Classificação
13 – 19 >75% Acima do nível esperado 08 – 12 26 - 75% Nível esperado (Média)
6 – 7 11 - 25% Limítrofe
4 – 5 3 – 10% Abaixo do nível esperado
ação omissão inibição
07 21 08 11
Escore ponderado/percentil
Percentil Percentil Percentil CR Combinado – Escore ponderado
01 <2% 26-50% 2-5% 01
Tabela 6: resultados quantitativos de Andy na prova Classificando Animais (NEPSY-II)
Classificando animais
Erros originais Erros repetidos Total de erros Acertos
0 02 02 0
Percentil Percentil Percentil Escore
ponderado
Escore combinado
51-75% 11-25% 26-50% 03 04
Tabela 7: resultados quantitativos de Andy na prova Fluência de Desenhos (NEPSY-II)
Fluência de desenhos
Estruturada Aleatória Total
03 02 05
Percentagem acumulada Percentagem acumulada Escore ponderado
4-5 <3 02
Tabela 8: resultados quantitativos de Andy na prova Inibindo Resposta (NEPSY-II)
Inibindo resposta
Tabela 9: resultados quantitativos de Andy na prova Relógios (NEPSY-II)
Relógios
Escore total Escore ponderado
18 01
De forma geral, o desempenho de Andy nas provas do domínio da atenção e funções executivas do NEPSY-II sugere dificuldades significativas no funcionamento executivo.
No teste Atenção Auditiva e Conjunto de Respostas, seu desempenho foi classificado como muito abaixo do nível esperado para sua faixa etária nas partes 1 e 2 (respectivo escore combinado equivalente a 01 ponto). Em ambas as etapas, a criança obteve baixo número de acertos, seguido de acentuado número de erros nas três vertentes analisadas, a saber, erros de ação, omissão e inibição.
Nesse sentido, verifica-se que Andy apresenta dificuldade contínua na ação de escutar a palavra-alvo de cor para apontar o círculo da cor correspondente na parte 1 e, por conseguinte, flexibilizar ou inibir o toque a fim de emitir resposta congruente à regra de manter ou alternar o círculo da cor correspondente à palavra-alvo na parte 2.
Aqui, adverte-se para a possibilidade de dificuldade na compreensão verbal das regras ouvidas para execução da tarefa, ou ainda sugere-se a presença de déficits na atenção auditiva seletiva e sustentada. Acredita-se que dificuldades associadas aos substratos cognitivos básicos, como a atenção, culminaram em entraves nas habilidades cognitivas superiores que as têm como substrato, como as funções executivas, notadamente no funcionamento do controle inibitório e flexibilidade mental.
Tais hipóteses ganham força ao verificar que Andy não conseguiu concluir o teste Inibindo Respostas. O teste é constituído por dois itens fragmentados em três etapas. No primeiro a criança precisa nomear formas para, posteriormente, inibir e mudar o estímulo
“forma” de acordo com as regras elucidadas no manual do NEPSY-II. O segundo item, setas,
constitui-se de três etapas, sendo congênere ao primeiro item.
O cômputo final dos resultados do teste referido exige a integralização das três etapas constituintes dos itens 1 (formas) e 2 (setas). Andy nomeou a forma de quadrados e círculos, bem como concluiu a etapa de nomeação invertida da forma com tempo de execução de 65 segundos e integralização de 11 erros, desses 06 auto-corrigidos e 05 não corrigidos. Todavia, ele recusou a tarefa (exaustivamente) explicada de flexibilizar a nomenclatura da forma e, por conseguinte, recusou as três etapas constituintes do item 2 (setas).
Nessa perspectiva, não foi possível obter o cômputo final dos resultados de Andy no teste Inibindo Respostas. A análise qualitativa da atividade permite vislumbrar dificuldades na atenção sustentada e nas funções executivas (notadamente no funcionamento da flexibilidade mental), subjacente à dificuldade de compreensão verbal. Verifica-se que Andy segue as instruções propostas, fato que o levou à execução das etapas de nomeação e inibição do item 1 do teste Inibindo Respostas. Contudo, verifica-se dificuldade exaustiva nas atividades subsidiadas por habilidades de flexibilidade mental e devida continuação em itens posteriores, passível de sugerir entraves na atenção sustentada e funções executivas.
A hipótese de dificuldades na flexibilidade mental também emerge ao analisar o desempenho de Andy nos testes Classificando Animais e Fluência de Desenhos.
No primeiro, ele encontra-se abaixo do nível esperado para sua faixa etária (escore combinado equivalente a 04 pontos). Aqui, verifica-se acentuado número de erros por padrão de repetição. Andy persistiu em repetir a categorização de animais que andam e voam, em detrimento da presença de acertos.
No segundo, ele obteve desempenho muito abaixo do nível esperado (integralização de 05 produções, equivalente a 02 pontos ponderados). Verifica-se baixo número de produções, em contraponto ao acentuado número de erros, mais uma vez, por padrão de repetição. Conforme
extrato, Andy segue com 3 desenhos repetidos na série estruturada e prossegue com maior intensidade na séria aleatória, onde há registro de 4 desenhos repetidos (observa figuras 11 e 12).
Figura 11: extrato do teste Fluência de Desenhos (NEPSY-II), parte estruturara, produzido por Andy
Por fim, o desempenho de Andy no teste Relógios sugere que ele ainda não domina o conceito de tempo (não acertou os itens voltadas para nomeação da hora), assim como adverte para a possibilidade de presença de dificuldades em atividades subsidiadas por habilidades visuoespaciais e visuoconstrutivas.
Andy obteve desempenho muito abaixo do esperado no referido teste. Conforme figura 13, no item 1, por exemplo, há contorno fechado que remete à recuperação mnemônica de um relógio analógico, entretanto, traços gráficos aleatórios em detrimento da presença de números sugerem que ele ainda não apresenta conceito de tempo, ou possui dificuldades nas habilidades visuoespaciais e visuoconstrutivas.
De acordo com Maia (2010), a habilidade visuoespacial envolve pensar em imagens, transformar e recriar aspectos do mundo visual e espacial. Habilidades relacionadas à rotação mental, percepção espacial e visualização espacial estão envolvidas na visuoespacialidade. Por sua vez, dificuldades visuoconstrutivas estão associadas a entraves de traduzir uma percepção visual em ação motora adequada.
Dificuldades visuoespaciais e visuoconstrutivas parecem repercutir nos itens 9 e 10 do teste, por exemplo, nos quais Andy copia os relógios analógicos, mas observa-se números desproporcionais organizados de forma assimétrica, bem como ponteiros desproporcionais inseridos em contornos que não os acomodam de modo adequado. Observar figura 14.
HABILIDADES SOCIAIS E ASPECTOS SOCIOAFETIVOS:
a. Inventário Multimídia de Habilidades Sociais (IMHSC-Del-Prette): não se aplica; b. NEPSY-II, provas do domínio da percepção social:
Tabela 10: resultados quantitativos de Andy na prova Teoria da Mente (NEPSY-II) Teoria da mente Tarefa verbal Escore Percentil 06 < 2% Tarefa contextual Escore 02
Escore total Escore ponderado/Percentil
08 < 2
A aplicação do Inventário Multimídia de Habilidades Sociais (IMHSC-Del-Prette) foi iniciada com as perguntas do Perfil Geral, em que a criança assiste a três reações e posteriormente escolhe aquela considerada adequada.
O avaliador optou por interromper a aplicação do IMHSC-Del-Prette, ao observar o comportamento disperso de Andy, atrelado às respostas impulsivas, semelhantes a padrão de
perseveração (persistia em assinalar a alternativa “A” das reações propostas). Ressalta-se que
o comportamento disperso estava associado à brincadeira com o Buzz Lightyear, boneco do desenho Toy Story que o acompanhava em todas as sessões avaliativas. Andy pegava o boneco e sugeria ecolalia diferida da fala de personagens do desenho animado citado.
Exemplos foram apresentados, auxílios de execução foram propostos, mas a criança prosseguiu com dificuldade na execução da atividade. Quando o avaliador propôs a