O legado teórico de Luria levou à proposição de uma nova metodologia de investigação da organização e funcionamento cerebral em condições de normalidade e de patologia, bem como de proposição de programa de reabilitação para pacientes com lesões e disfunções cerebrais.
Embora sua experiência tenha sido com pacientes adultos acometidos por lesões cerebrais focais, a presente pesquisa propõe adequar o método de Luria para intervenções neuropsicológicas infanto-juvenis. Sobressalta-se que tal esforço não é pautado na mera transposição do método Luriano para a população infanto-juvenil. O desenho metodológico dessa pesquisa busca considerar a dinâmica do funcionamento cognitivo infanto-juvenil no transcurso da maturação do sistema nervoso central e na inserção em ambiente sociocultural específico, complementando o trabalho de Luria com conhecimentos contemporâneos acerca da neuropsicologia do desenvolvimento (Hazin et al., 2010; Muszkat, 2006).
Em primeira instância, é preciso relembrar os desdobramentos de sua obra para a neuropsicologia clínica:
1) a elevação do papel atribuído à dimensão sociocultural no contexto do neurodesenvolvimento e no processo de reabilitação dos diversos quadros de lesões e/ou disfunções cerebrais;
2) a construção de novo método de diagnóstico neuropsicológico para pacientes com lesões cerebrais, a partir da integração complementar de aspectos qualitativos e quantitativos, transpondo a ênfase da avaliação do produto para o processo. Nesta perspectiva, os instrumentos avaliativos seriam uma maneira pragmática para adquirir amostras
comportamentais e devem ser sempre utilizados dentro do contexto avaliativo. É cabível afirmar que reduzir o diagnóstico neuropsicológico à testagem é um equívoco, sendo imprescindível a análise das estratégias utilizadas, em detrimento de resultados brutos;
3) a proposição de programas de reabilitação neuropsicológica que ultrapassam os limites impostos pela organização espontânea do sistema nervoso, abre espaço para a incorporação de recursos auxiliares da cultura – as chamadas “próteses culturais” – que permitem ao sujeito construir caminhos alternativos que o auxiliem a transformar o negativo da deficiência no positivo da compensação (Hazin et al., 2010).
O diagnóstico neuropsicológico prioriza a identificação das funções cognitivas mais afetadas. A metodologia proposta por Luria pressupõe a análise qualitativa do sintoma investigado, sendo requerida a realização de análise sindrômica, através da investigação, análise e comparação de alterações primárias (aquelas imediatamente relacionadas ao fator deficitário) e secundárias (aquelas que surgem em decorrência da organização sistêmica das funções psicológicas superiores) (Glozman, 1999). Destarte, a mera descrição do sintoma não é suficiente para esta investigação, fazendo-se necessária uma especificação da estrutura exata do sintoma, tendo em vista que sintomas aparentemente idênticos podem ter diferentes causas patológicas (Eilam, 2003).
É sabido que a perspectiva epistemológica subjacente ao legado teórico de Luria autoriza a integração complementar da perspectiva quantitativa e qualitativa no desenho metodológico de pesquisa.
A pesquisa em questão lançou como hipótese a existência de diferenças no perfil neuropsicológico de crianças com diagnóstico de Transtorno Autista ou Transtorno de Asperger, conforme quarta edição revisada do DSM (DSM-IV-TR).
Para tanto, pretendeu-se seguir diagrama de processo diagnóstico e interventivo proposto por Luria. A figura 2 o apresenta de forma esquemática.
O presente estudo desenvolveu anamnese integrada a componentes da Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF), o Child Behavior Checklist (CBCL) e tarefas qualitativas a fim de contemplar a avaliação comportamental e sócio afetiva dos participantes da pesquisa.
Nesta perspectiva, pretendeu-se obter análise qualitativa do sintoma amparada pelo histórico clínico e curso desenvolvimental dos grupos clínicos supracitados, bem como se pretende identificar comprometimentos na capacidade funcional e/ou o impacto da doença sobre essa capacidade, sem perder de vista as potencialidades que os grupos possuem para exercer, ou lapidar, sua participação em atividades cotidianas (Luria, 1981; Muszkat, 2006; Novelli & Canon 2012).
Em seguida, tornou-se necessário a avaliação quantitativa. Neste contexto, destaca-se a avaliação neuropsicológica amparada por dados quantitativos, com vistas à investigação do funcionamento cognitivo global do paciente. As tarefas propostas não podem estar limitadas à investigação de uma única função, uma vez que o transtorno pode consistir de sintomas que, à primeira vista, podem parecer heterogêneos, mas, de fato, podem estar vinculados a uma só área cerebral constituinte de diversos sistemas funcionais (Eilam, 2003).
A presente pesquisa propôs contemplar a avaliação quantitativa do sintoma por meio de protocolo avaliativo composto por instrumentos de cunho nomotético-nomológico, cujo desempenho do participante de pesquisa é comparado a um referencial normativo populacional, comumente por meio de testes psicométricos. A fim de revelar as causas exatas dos déficits em uma habilidade específica, o protocolo em questão possui instrumentos que abarcam ampla variedade de funções, das quais, à primeira vista, não parecem diretamente relacionadas com o prejuízo aparente.
Pretende-se verificar quais tarefas os grupos clínicos têm mais dificuldades e, desse modo, pretende-se contribuir para construção de recursos interventivos pautados pelo delineamento de características peculiares aos grupos clínicos supracitados.
O legado teórico de Luria, para pesquisas neuropsicológicas de vertente clínica, solicita análise e interpretação dos resultados de modo a elevar o papel atribuído à dimensão sociocultural no contexto do (neuro)desenvolvimento; assim como solicita a construção de uma metodologia que transponha a ênfase do produto para o processo.
É cabível afirmar que reduzir a pesquisa neuropsicológica de cunho Sócio-Histórico- Cultural à testagem é um equívoco. Torna-se imprescindível a análise das estratégias utilizadas pelos participantes da pesquisa, em detrimento de resultados dos instrumentos normatizados.
Neste sentido, a dissertação de mestrado em questão envolve a consideração de um
continuum entre informações quantitativas (oriundas de escores produzidos por testes
psicométricos) e informações qualitativas (obtidas através da observação e análise do processo avaliativo, dos tipos de erros produzidos e da antecipação de estratégias dos participantes da pesquisa, durante o processo avaliativo). Ressalta-se, nesse sentido, a
A fim de contemplar esta etapa, a pesquisa em questão propõe que todas as sessões avaliativas sejam filmadas. Pretende-se preestabelecer comportamentos-alvo de análises (tais como contato visual, elementos verbais e não-verbais de comunicação e contato afetivo estabelecido), sem perder de vista registros de cunho clínico e observações sistemáticas concernentes à postura dos grupos clínicos supracitados.
Espera-se que esta avaliação qualitativa da atividade contribua para a caracterização de aspectos cognitivos, comportamentais e socioafetivos do Transtorno Autista e Transtorno de Asperger.
O objetivo principal do perfil neuropsicológico detalhado é o planejamento de um
Programa de Intervenção. Para Luria, a reabilitação de uma função mental é possível por
meio da reconstrução ou reorganização estrutural do sistema funcional afetado. Esta reconstrução pode se dar por três formas distintas: 1) reorganização cerebral espontânea; 2) compensação e; 3) inserção de recursos auxiliares externos que substituam habilidades
comprometidas, conhecidos como “próteses culturais” (Eilam, 2003).
Apesar da proposta não contemplar o curso operacional da presente pesquisa, espera-se que os resultados e análises realizadas possam constituir massa crítica importante para futuras proposições de intervenções clínicas e educacionais aos grupos clínicos em questão.
Objetivos:
Objetivo geral:
Caracterizar aspectos da cognição social, habilidades sociais e funcionamento
executivo dos subgrupos clínicos de crianças diagnosticadas com Transtorno Autista e Transtorno de Asperger.
Objetivos específicos:
Avaliar a inteligência fluida, funções executivas, teoria da mente, habilidades sociais,
do comportamento e afetividade de crianças diagnosticadas com Transtorno Autista e Transtorno de Asperger;
Realizar análise clínica-processual das atividades das crianças dos dois subgrupos
Método:
Para operacionalização dos objetivos propostos, adotou-se estudo de caso múltiplos, por meio do seguinte arranjo operacional:
10.1 Participantes:
Participaram do estudo seis crianças, sendo três com diagnóstico de Transtorno Autista e três com Transtorno de Asperger.
Os critérios de inclusão foram: 1) diagnóstico emitido por neuropediatra ou psiquiatra infantil que acompanha a criança; 2) inserção na rede regular de ensino; 3) idade entre sete e doze anos, independente do nível de escolaridade; 4) autorização dos responsáveis legais, através do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
Ressalta-se que a faixa de idade delimitada no critério de inclusão permite a utilização de testes psicométricos normatizados para crianças em idade escolar. Como critérios de exclusão prevaleceram algumas patologias ou condições que pudessem falsear o diagnóstico de Transtorno Autista ou Transtorno de Asperger, tais como síndrome do X-frágil; Transtorno da Linguagem Expressiva ou Transtorno Misto da Linguagem Receptivo-Expressiva; Mutismo Seletivo; ou ainda acentuado comprometimento na acuidade auditiva e visual.
As características das crianças estão resumidas da tabela 1 abaixo:
A presente pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFRN (CAAE: 11701312.9.0000.5537), cumprindo, portanto, com os aspectos éticos pertinentes à investigação envolvendo seres humanos, conforme a Resolução nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde (2012).
Salienta-se que os resultados ora apresentados são um recorte de conjunto de dados maior a ser discutido em sua totalidade em doutoramento futuro. A pesquisa cumpriu com todas as etapas previstas na metodologia luriana, etapas estas caracterizadas anteriormente. Entretanto, diante da limitação de tempo imposta pelo mestrado (24 meses) foram analisados neste estudo os dados oriundos da etapa 1 (análise qualitativa do sintoma), dados parciais da etapa 2 (análise quantitativa do sintoma) circunscritos à avaliação da inteligência fluida, funcionamento executivo, teoria da mente, habilidades sociais, comportamento e afetividade. Assim como, dados da etapa 3 (análise procedural da atividade) referente aos instrumentos da etapa 2.
10.2: Instrumentos e Técnicas:
Diagnostico Participante Sexo Idade Tipo de
escola Nível de escolaridade Idade do diagnóstico Transtorno Autista
Andy Masculino 8 anos e 2 meses
Pública 2º ano do Ensino Fundamental
7 anos
Cauê Masculino 10 anos e 0 meses
Privada 2º ano do Ensino Fundamental
8 anos
Amy Rose Feminino 9 anos e 10 meses
Privada 3º ano do Ensino Fundamental
8 anos
Transtorno de Asperger
Jake Masculino 10 anos e 3 meses
Pública 5º ano do Ensino Fundamental
10 anos
Hugo Masculino 7 anos e 11 meses
Pública 2º ano do Ensino Fundamental
7 anos
Max Masculino 11 anos e 7 meses
Privada 6º ano do Ensino Fundamental
A tabela 2 apresenta o protocolo global de avaliação neuropsicológica utilizado nas etapas 1 e 2, sendo este constituído por provas quantitativas e qualitativas. Destaca-se em azul os instrumentos e tarefas cujo desempenhos serão alvo de análise neste documento.
As avaliações foram realizadas no SEPA (Serviço de Psicologia Aplicada – clínica escola do curso de Psicologia da UFRN), em aproximadamente 8 sessões individuais de 50 minutos cada. Os instrumentos utilizados são apresentados na tabela 2 a seguir:
Tabela 2: instrumentos utilizados
Avaliação cognitiva
Função neuropsicológica Instrumentos
Desempenho intelectivo
Escala Wechsler de Inteligência para crianças,
terceira edição (WISC-III);
Matrizes Progressivas Coloridas de Raven (MPCR)
Atenção seletiva e alternada
Teste de Atenção por Cancelamento (Capovilla &
Montiel, 2007);
Teste de Trilhas Coloridas
Sistema mnemônico
Teste de aprendizagem auditivo-verbal de Rey
(RAVLT);
Teste de Memória Lógica ou de Recordação de
Histórias;
Span Auditivo de Palavras em Sentenças (Neupsilin
Adulto);
Subteste Dígitos (WISC-III);
Teste de fluência verbal semântica (animais, frutas e
roupas);
Teste de fluência verbal fonológica (FAM)
Visoespacialidade e Visoconstrução
Figuras Complexas de Rey;
Subtestes Cubos e Arranjo de Figuras (WISC-III)
Linguagem Processamento de Inferências (Neupsilin Adulto);
Provas de Avaliação dos Processos de Leitura
(PROLEC)
Funções executivas A Developmental Neuropsychological Assessment (segunda edição, NEPSY-II)
Avaliação de habilidades sociais
A Developmental Neuropsychological Assessment (segunda edição, NEPSY-II)
Inventário Multimídia de Habilidades Sociais para Crianças (IMHSC-Del-Prette)
Avaliação comportamental Child Behavior Checklist (CBCL)
Avaliação emocional
Desenho história com tema: “Eu e minha família”; “Eu e minha escola”
Segue descrição dos instrumentos utilizados, assim como os objetivos do estudo ao escolher cada um destes instrumentos.
Matrizes Progressivas Coloridas de Raven (MPCR):
Embora controverso, a revisão de literatura do presente estudo aponta publicações científicas que trazem a severidade do quadro clínico do espectro autista atrelado ao desempenho intelectivo e idade.
A avaliação intelectual comumente constitui-se como recurso valioso a pesquisas neuropsicológicas de cunho clínico. Estudos recentes buscam pontos convergentes entre inteligência e funções executivas, uma vez que, juntos, refletem proposições teóricas frutíferas no âmbito da pesquisa clínica (Brydges, Reid, Fox, & Anderson, 2012).
Quando comparado a outros instrumentos, o MPCR possui a vantagem de não depender da fala para a execução da tarefa e emissão das respostas. O teste investiga a capacidade de estabelecer comparações, o desenvolvimento do pensamento lógico, assim como o raciocínio analítico e a capacidade de raciocinar por analogia (Albuquerque, 1996). Tal instrumento traz a ele subjacente a teoria do fator geral de inteligência (fator “g”) e investiga
a capacidade edutiva, ou seja, a capacidade de extrair novos insights (compreensões) e informações do que já é percebido ou conhecido.
Os itens do MPCR são apresentados sob a forma de desenhos ou matrizes nos quais falta uma parte. A tarefa da criança consiste em escolher, entre as alternativas colocadas na metade inferior da página, a que completa corretamente o desenho. A escala contém 36 itens divididos em três séries: A, Ab e B. Os 12 itens de cada série estão dispostos em ordem de dificuldade crescente. A maioria dos itens está impresso com fundos coloridos, o que os torna mais atraentes para crianças. A avaliação é feita através de um crivo ou chave de correção. Os totais parciais de cada série permitem determinar a consistência da pontuação, que indica a validade do resultado. O total de acertos é convertido em percentil, de acordo com a faixa etária e tipo de escola da criança avaliada.
O teste MPCR vem sendo bastante utilizado em amostras de indivíduos com deficiência intelectual, em grande parte devido a sua rápida e fácil administração, além da sua maior independência das habilidades psicomotoras e verbais.
Para além do percentil, a escolha do MPCR está atrelada à possibilidade de análises qualitativas do modo pelo qual as crianças realizaram o teste, notadamente concernente ao tipo de erro produzido. De certo modo, o tipo de erro cometido fornece indicadores qualitativos da natureza das dificuldades subjacentes à avaliação intelectual e, por conseguinte, propicia escolher outros instrumentos avaliativos direcionados à investigação robusta das dificuldades delineadas (Angelini et al., 1999).
Raven, Court e Raven (1990) (citado por Albuquerque, 1996), consideraram que os erros efetuados poderiam ser agrupados nas seguintes categorias:
I - Erros de Diferença:
1. A alternativa selecionada não contém nenhuma figura semelhante ao padrão a completar;
2. A alternativa selecionada é irrelevante em relação ao padrão a completar. II - Erros de Individuação Inadequada:
1. A alternativa escolhida está contaminada por irrelevâncias e distorções; 2. A alternativa selecionada combina figuras irrelevantes;
3. A alternativa contém metade ou a totalidade do padrão a completar. III - Erros de Repetição do Padrão:
1. A alternativa selecionada reproduz o padrão situado acima e à esquerda do espaço a completar;
2. A alternativa selecionada reproduz o padrão situado exatamente acima do espaço a completar;
3. A alternativa selecionada reproduz o padrão situado exatamente à esquerda do espaço a completar.
IV- Correlato Incompleto:
1. A figura está orientada incorretamente; 2. Está incompleta, mas correta até esse ponto. V- Figura Correlativa:
1. Completa o padrão tanto horizontalmente como verticalmente.
A Developmental Neuropsychological Assessment (segunda edição, NEPSY-II):
A segunda edição da Avaliação Neuropsicológica do Desenvolvimento, originalmente publicada por Korkman, Kirk e Kemp (2007), encontra-se em processo de validação para o Brasil. O NEPSY-II já foi traduzido e adaptado. Atualmente está em fase de normatização, sendo o estudo coordenado no Brasil pela Profa. Dra. Nayara Argollo da Universidade Federal da Bahia (UFBA) em parceria com a Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
O NEPSY é o resultado de um longo percurso de tentativas psicométricas voltadas para aplicação dos métodos de Luria na população infantil. O instrumento integra alguns aspectos importantes da abordagem teórica de Luria com abordagens contemporâneas da avaliação neuropsicológica infantil.
O instrumento destaca-se em escala internacional por contemplar aspectos central da teoria Luriana, a saber, a análise dos processos cognitivos compreendidos como sistemas funcionais, tornando-se essencial a qualificação detalhada do sintoma observado por um sistema interligado de sub-processos, ou componentes, em uma variável dinâmica. Nesta
perspectiva, o NEPSY permite a avaliação da criança transpondo a ênfase do produto para o processo avaliativo (Korkman, 1999; Shayer, 2007).
Trata-se de bateria neuropsicológica ampla voltada para avaliação das funções neuropsicológicas de crianças em idade pré-escolar e escolar (3-16 anos de idade). Constitui- se de 32 subtestes que permitem a administração de subtestes específicos, grupos de subtestes, ou a bateria inteira. O NEPSY-II é dividido em seis domínios: atenção/funções executivas, linguagem, processamento visoespacial, sensório-motor, memória e aprendizagem, percepção social.
A escolha do NEPS-II pauta-se pela perspectiva teórica subjacente à construção do instrumento e por permitir a avaliação do domínio da atenção/funções executivas, bem como medidas de percepção social. Tais domínios são associados a déficits específicos na criança com Transtorno Autista e Transtorno de Asperger, conforme literatura prévia. Até o presente momento, alguns estudos internacionais independentes têm utilizado uma seleção de subtestes do NEPSY-II para avaliar funções cognitivas específicas concernentes aos quadros clínicos citados (Narzisi Muratori, Calderoni, Fabbro, & Urgesi, 2013). Estes são apresentados a seguir.
Domínio Atenção e Funções Executivas:
Constitui-se por seis testes, mas o presente estudo contemplou cinco destes. Foi excluído o teste estátua, uma vez que o mesmo foi desenvolvido para ser aplicado a crianças na faixa etária de 3-6 anos, sendo esta não contemplada na pesquisa em questão.
O teste de atenção auditiva e conjunto de respostas possui duas etapas: na primeira a criança escuta uma série de palavras e, quando ela ouve a palavra-alvo, deve apontar para o círculo apropriado. A etapa objetiva avaliar a atenção auditiva seletiva e sustentada. Por sua vez, a segunda etapa requer escutar uma série de palavras, tocar em distintos círculos diante
de palavras-alvo diferentes da cor dos círculos. Tal etapa visa avaliar flexibilidade mental, inibição de resposta e memória operacional para matéria verbal.
Classificando animais requer classificar os cartões em dois grupos de quatro cartas, cada
um usando vários critérios de classificação. O teste fluência de desenhos investiga fluência visomotora para gerar desenhos originais, na medida em que ela é convidada a gerar projetos gráficos originais, conectando até cinco pontos apresentados em um conjunto estruturado, depois, aleatório.
O teste inibindo respostas avalia a capacidade de inibir respostas automáticas e alternar entre respostas congruentes ou incongruentes durante nomeação de estímulos visuais. Neste há três etapas: na primeira a criança é convidada a nomear a forma de quadrados e círculos, ou a direção para cima ou para baixo de flechas. A segunda avalia o controle inibitório, à medida que a criança precisa nomear de maneira invertida a forma ou direção da flecha, ou seja, precisa inibir respostas automáticas em favor de respostas novas. A terceira etapa investiga a flexibilidade mental, uma vez que requer a nomenclatura congruente ou incongruente à resposta de acordo com a cor do estímulo.
Por fim o relógios avalia planejamento e organização visoespacial, percepção visual e conceito de tempo, à medida que se solicita ler ou desenhar a hora apresentada por meio de relógios analógicos ou digitais.
Domínio Percepção Social:
O domínio da percepção social no NEPSY-II é investigado através de dois testes:
reconhecendo emoções e teoria da mente. Para este estudo foi utilizado o subteste da teoria
da mente, que por sua vez, contempla duas tarefas, quais sejam:
1) Teoria da mente, tarefa verbal: apresentam-se descrições verbais ou pictóricas de algumas situações sociais. A partir de então, são feitas perguntas sobre tais
situações que requerem o conhecimento do ponto de vista dos personagens apresentados;
2) Teoria da mente, tarefa contextual: avalia a capacidade de entender como certas emoções estão ligadas a determinadas situações sociais. Em quatro tarefas diferentes, a criança é convidada a reconhecer a expressão emocional (feliz, triste, raiva, medo, nojo, neutro) a partir de fotografias de rostos de crianças.
Ressalta-se que a vertente verbal contempla adaptações de tarefas clássicas, internacionalmente utilizadas, para avaliação da teoria da mente. Tendo em vista a faixa etária dos participantes da pesquisa, o presente estudo incluiu tarefas da vertente verbal, cujas propostas inserem o público infanto-juvenil entre as faixas etárias de 9 a 16 anos.
Os itens 6, 7 e 8 constituem tarefas de falsa crença, cujo objetivo é investigar a primeira, segunda e terceira ordem da teoria da mente. No item 6, por exemplo, apresentam-se duas caixas de embalagem de cubos à criança. Logo em seguida, pergunta-se sobre seu conteúdo.
A mesma responde imediatamente: “cubos/blocos”. Em seguida, a embalagem é aberta e é