7. Ulikhet og livskvalitet
7.2 Komiteens merknader
Os custos com a saúde, nas economias mais desenvolvidas, têm crescido drasticamente nas últimas décadas e acredita-se que a ineficiência das instituições de saúde tem contribuído, em parte, para isso (Jacobs et al., 2006; Folland et al., 2001; Barros, 2005; Wortington, 1999). Em relação ao caso português, é apontado, também, como factor determinante no crescimento da despesa, a relativa ineficiência do sistema de saúde português e, dentro deste, o funcionamento dos hospitais.
Em Portugal, nos últimos 25 anos, as despesas com a saúde terão crescido muito mais rapidamente que o PIB no mesmo período. A diferença de evolução destes dois indicadores na EUR15 é menos acentuada do que em Portugal. As despesas com a saúde representavam cerca de 10% do PIB em 2004 contra 6,2% em1990 (2,6% em 1970), empregando o sector cerca de 142 mil trabalhadores repartidos por pessoal técnico e administrativo, representando 2,8% do emprego total.
O sector hospitalar tem impacte relevante no bolo das despesas da saúde em Portugal, empregando 113 mil trabalhadores, ou seja, 2,3% do emprego total ou quase 80% dos trabalhadores da área da saúde.
Por outro lado, para fazer face ao crescimento dos custos hospitalares, algumas soluções no campo da gestão hospitalar têm vindo a ser experimentadas. Assim, em 1995, ensaiou-se uma experiência piloto que consistiu na contratualização com um grupo económico privado a gestão de um hospital do SNS – o hospital Amadora-Sintra.
Mais tarde, novas experiência foram ensaiadas, com a introdução de um conjunto de regras de gestão privada em hospitais do SNS: Hospital de S.Sebastião, de Santa Maria da Feira, Hospital Sª do Rosário no Barreiro, Hospital do Barlavento Algarvio.
Em Dezembro de 2002 teve lugar uma experiência mais abrangente envolvendo a empresarialização de 34 hospitais do SNS de média dimensão, dando origem a 31 hospitais sociedade anónima. (hospitais SA).
E, nos anos subsequentes, tem-se assistido à criação de centros hospitalares que resultam da agregação de hospitais de pequena e média dimensão com o objectivo de criar sinergias ao nível de gestão tirando partido de economias de escala e de gama, permitindo racionalizar recursos, evitando duplicações de serviços, como sejam os casos do Centro Hospitalar de Lisboa (integrando os hospitais de S. José, Desterro e Capuchos) e o Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental (agregando os hospitais de Egas Moniz, S. Francisco Xavier e Santa Cruz). São objectivamente estas novas medidas transformacionais que motivam o presente estudo: compreender as repercussões, que tiveram no sector da saúde, da medida governamental que transformou parte significativa dos hospitais do SNS em hospitais SA bem com a criação de centros hospitalares através de agregação de hospitais de pequena e média dimensão.
Em termos de abordagem ao problema, propomo-nos uma abordagem pela análise da eficiência, na vertente de fronteira de eficiência.
Em termos económicos existem três importantes medidas de eficiência: a técnica, a alocativa e a económica total que é a conjugação das duas anteriores. A eficiência técnica mede a relação entre os outputs obtidos e os inputs utilizados. A eficiência alocativa diz respeito à proporção de utilização dos inputs tendo em conta os preços relativos.
O conceito de eficiência aqui utilizado refere-se à eficiência técnica. No contexto de serviços hospitalares, a eficiência técnica pode ser vista como a relação física existente entre os recursos utilizados no hospital (nomeadamente, capital, trabalho e consumíveis) e os outputs de saúde. Por outro lado, os outputs de saúde devem ser definidos em termos de outputs intermédios (número de pacientes atendidos, pacientes por dia, tempo de espera, entre outros) ou finais (menores taxas de mortalidade, mais longas esperanças média de vida, entre outros). Nesta sequência, deduzimos três questões de investigação para nos coadjuvar na persecução do objectivo principal conforme havíamos anunciado no capítulo da Introdução:
a) Houve preocupação política a priori em escolher os hospitais SPA mais eficientes para constituírem hospitais SA onde funcionariam em gestão privada?
b) Numa análise na óptica da eficiência, esta transformação de gestão pública em gestão privada terá permitido promover uma maior eficiência económica nos hospitais?
c) A agregação de hospitais em centro hospitalares favorece a melhoria de eficiência?
De notar que, atendendo à importância do sector da saúde que é reconhecida, uma vasta literatura se concentra na medição empírica da eficiência de instituições de saúde em todo o mundo. Estes estudos focam o crescente volume de custos de saúde, o efeito destes custos nos gastos públicos e indústria privada, e o impacto da crescente competição no mercado da saúde.
A fim de estabelecer as nossas hipóteses de investigação revimos uma boa parte dessa literatura, e para melhor adquirirmos uma visão adequada do estado da arte neste domínio da investigação, decidimos considerar as seguintes categorias de acordo com Steinmann et al., (2004):
i) Estudos nacionais sobre a eficiência; ii) Estudos internacionais; e,
iii) Estudos comparativos de resultados das duas principais metodologias de cálculo da eficiência (paramétrica e não paramétrica).
Estado da arte na investigação em eficiência no sector de saúde
i) Estudos de análise de eficiência em unidades do mesmo país
Conhecem-se variados estudos sobre a análise de eficiência dos hospitais dentro de um mesmo país, nomeadamente, de países nórdicos.
Fare et al. (productivity developments in swedish hospitals: a malmquist output índex
approach, 1994a) abordam a eficiência hospitalar na Suécia, e calculam índices de evolução
da eficiência ao longo do tempo como recurso a índices Malmquist.
O objectivo da investigação é estudar a produtividade de 17 hospitais suecos durante o período 1970-85 bem como as determinantes da produtividade. A metodologia de abordagem
é o índice Malmquist baseado no output. Os resultados obtidos permitem a decomposição da eficiência em duas componentes – alteração na eficiência técnica e alteração na fronteira – para cada um dos 17 hospitais. Os autores referem que o Índice Malmquist tem diversas vantagens sobre outras medidas clássicas (Tornquist, Paasche, Laspeyeres). Os resultados permitem concluir que existe grande dispersão nos resultados dos vários hospitais. Constata- se que existe ineficiência técnica e progressão tecnológica na fronteira.
Byrnes et al. (1994) no estudo “Analyzing Technical and Allocative Efficiency of Hospitals” discutem medidas de eficiência relativas a minimização de custos utilizando a abordagem DEA. O estudo utilizou dados de hospitais da Califórnia para o ano de 1983. A amostra compreende 123 hospitais sem fins lucrativos, não contendo componente de ensino.
Foram considerados seis inputs (várias categorias de técnicos da saúde e pessoal auxiliar com conversão em horas de trabalho e número de camas como proxy para o factor capital). Do lado dos outputs, consideraram-se “altas” de cirurgia, de cuidados intensivos e de maternidade, perfazendo três variáveis de output.
Os resultados empíricos mostram que os hospitais da amostra evidenciam ineficiência alocativa mais elevada do que ineficiência técnica. Se estes hospitais tivessem desempenho equivalente às melhores práticas, o custo médio por alta diminuiria, em média, 40%.
Burgess et al. (1996) em “Hospital ownership and technical inefficiency” estudam a relação da forma de propriedade hospitalar e a eficiência no caso dos EUA. São analisados quatro tipos de estruturas de propriedade na indústria hospitalar: i) hospitais privados sem fins lucrativos; ii) hospitais privados com fins lucrativos; iii) hospitais federais; iv) hospitais estatais e de governo local.
No estudo são utilizadas funções de distância para medir a eficiência técnica de hospitais permitindo a comparação entre diferentes tipos de propriedade.
Ferrier et al. (1996), em “rural hospital performance and its correlates”, utilizam uma amostra de hospitais dos EUA. Com o recurso a modelos de programação linear (abordagem DEA) são calculados indicadores de eficiência relativa a custo, técnica, alocativa e de escala, para um conjunto de hospitais rurais americanos.
Os autores utilizam a análise de Tobbit para identificar causas de ineficiência. Em termos gerais, os hospitais com fins lucrativos evidenciam níveis de desempenho superiores aos dos hospitais sem fins lucrativos e hospitais públicos.
Dalmau-Atarrodona et al. (1998) “Market Structure and Hospital Efficiency: Evaluating
Potential Effects of Deregulation in a National Health Service” analisam os efeitos potenciais
da estrutura de mercado na eficiência hospitalar em Espanha, com dados de hospitais da Catalunha. O artigo permite avaliar o impacte das políticas de desregulação no âmbito das reformas de mercado no serviço nacional de saúde no espaço europeu.
De acordo com os dados utilizados, cerca de 2/3 dos hospitais operam abaixo da fronteira de eficiência com índice médio de 0,84. Em relação aos determinantes dos scores de eficiência, os resultados sugerem que o número de competidores contribui positivamente para a eficiência técnica, havendo evidência que as diferenças nos scores de eficiência se devem a factores de envolvente, como, por exemplo, a estrutura da propriedade, estrutura de mercado e regulação.
Linna (1998) estudou a eficiência dos hospitais finlandeses com modelo de dados de painel. Foi investigada a evolução da eficiência de custo e produtividade nos hospitais para o período 1988-1994 utilizando dados de painel em abordagem paramétrica e não paramétrica. Na abordagem não paramétrica foram utilizados vários modelos DEA e o índice Malmquist. O crescimento médio anual da produtividade foi de 3 a 5%, repartido em partes mais ou menos iguais entre melhoria da eficiência de custo e alterações tecnológicas (deslocação da fronteira). A comparação dos resultados dos dois métodos a nível hospitalar é relativamente consistente. Face aos resultados obtidos, a reforma de 1993 parece não ter tido efeitos significativos na eficiência hospitalar.
Linna (2000) estudou, também, a reforma do financiamento da saúde e alterações na produtividade nos hospitais finlandeses na sequência da reforma de 1993 sobre financiamento dos cuidados de saúde.
Na análise é utilizada a abordagem do Índice Malmquist que recorre a métodos de programação linear. Os resultados obtidos mostram que há alterações positivas na produtividade, principalmente na parte final do período de observação.
Biorn et al. (2003) analisaram o efeito de alteração do esquema de financiamento na eficiência dos hospitais noruegueses.
O esquema de financiamento dos hospitais baseado nas actividades foi implementado na Noruega em meados de 1997 tendo sido estabelecido contratos entre os hospitais e os governos regionais. Este estudo pretende investigar qual o efeito na eficiência hospitalar como resultado da introdução deste mecanismo de financiamento que depende do número e
composição dos tratamentos hospitalares. Ou seja, em vez do financiamento hospitalar ser baseado no custo ocorrido, passou a depender da produção alcançada tendo em conta a complexidade dos casos tratados.
Na investigação utilizaram-se dados de painel compreendendo nove anos (cinco anos antes da reforma e quatro após a reforma) com o recurso à abordagem DEA. Os resultados da investigação mostram que a eficiência técnica melhorou, embora não seja tão evidente em relação à eficiência de custo.
ii) Estudos comparativos internacionais de análise de eficiência
Os estudos de comparação internacional são menos frequentes porque levantam alguns problemas de comparabilidade de informação (Coelli et al., 1998, 2003, Steinmann et al., 2004). Por exemplo, a legislação laboral, o poder dos sindicatos, a regulação são diferentes nos vários países.
Steinmann et al. (2004) fizeram estudo comparativo sobre a eficiência dos hospitais suíços e alemães. Neste estudo foi utilizada a abordagem não paramétricas DEA. O resultado da investigação aponta para scores de eficiência mais elevados nos hospitais alemães da Saxónia do que nos hospitais suíços.
Mobley et al., (1998), comparam a eficiência dos hospitais noruegueses com a dos hospitais californianos que actuam num ambiente desregulado e competitivo (an international
comparison of hospital efficiency. Does international environment matter?).
A questão central desta investigação é a comparação da eficiência entre hospitais públicos noruegueses que são altamente regulados e o sector hospitalar californiano onde existe competição, e que é constituído por hospitais com fins lucrativos. A metodologia de abordagem é DEA. Os autores concluem que a escala e a regulação dos hospitais noruegueses melhoram a eficiência de longo prazo, principalmente devido à melhor utilização do factor produtivo capital.
iii) Estudos comparativos de resultados das diferentes metodologias
Na comparação entre os resultados das abordagens paramétricas e não paramétricas, citam-se alguns trabalhos relevantes. Banker (1986) compara os resultados de uma função custo
nível de similitudes e diferenças entre os dois métodos na escolha de rendimentos constantes, crescentes ou decrescentes à escala, e na estimação de taxas marginais de transformação de
outputs e ineficiências técnicas dos hospitais. Definindo os inputs em termos de enfermeiros,
auxiliares, administrativos e serviços gerais, e os outputs em termos de pacientes por dia, Banker (1986) usou uma amostra de hospitais da Carolina do Norte onde mostra que, através da DEA, foi possível analisar a possibilidade de rendimentos crescentes ou decrescentes à escala num segmento específico da fronteira de possibilidades de produção. Particularmente, a função de custo translog indicou rendimentos à escala e a DEA mostrou que a dimensão da escala produtiva varia com os diferentes mix de outputs e com a capacidade.
Lopez-Valcarcel et al. (1996) compararam os resultados de DEA- baseado em medidas de eficiência técnica - com índices de custo de eficiência de fronteira estocástica numa amostra de hospitais de Espanha.
Linna et al. (1998) estudam a eficiência dos hospitais da Finlândia comparando resultados da abordagem DEA e métodos paramétricos. Os autores concluem que os resultados obtidos são relativamente independentes da abordagem metodológica utilizada. Com base nos modelos DEA foi possível identificar vários factores que contribuem para a eficiência técnica, alocativa e de escala. O nível de ineficiência de custo estimado situa-se entre 8 e 15% em que cerca de metade se deve a ineficiência técnica e a outra metade a ineficiência alocativa.
iv) Estudos de análise de eficiência no sector de saúde em Portugal
Dos estudos realizados, tendo como âmbito as unidades do SNS português, destacam-se alguns trabalhos tendo como abordagem metodológica a utilização da fronteira de eficiência de produção na avaliação da eficiência hospitalar, bem como trabalhos relativos à avaliação do desempenho dos hospitais SPA e SA.
Carreira (1999) e Lima (2000) utilizaram funções translogarítmicas nas investigações (abordagem SFA). Carlos Carreira estudou as economias de escala e de gama nos hospitais públicos portugueses e Elvira Lima ajustou modelo translog à produção e estrutura de custos dos hospitais públicos.
Relativamente à temática dos hospitais SA, Gouveia et al., (2006) realizaram estudo de avaliação dos hospitais SA37, tendo como objectivo de investigação medir o impacto da
transformação m hospitais SA segundo algumas dimensões: i) qualidade, ii) acesso aos cuidados de saúde iii) custos e eficiência.
São feitas duas comparações: entre os hospitais SA e os SPA, e entre os SA e um grupo de controlo SPA com dimensão semelhante aos do SA.
Na escolha da amostra consideraram-se todos os hospitais com excepção dos hospitais especializados: psiquiátricos, maternidades, hospitais pediátricos, etc.
A metodologia escolhida é a diferença das diferenças (DDD) pela qual se comparam as diferenças antes da transformação em SA com as diferenças após a transformação em SA. A metodologia consiste, em primeiro lugar, calcular as diferenças no tempo (depois-antes) para cada tipo de hospital, e depois calcular a diferença das diferenças no tempo, entre hospitais SA e SPA.
Os autores concluem, nomeadamente, da necessidade de implementação de sistemas de aprovisionamento mais adequados que garantam melhores condições de aquisição, melhor controlo de stocks, constituição de centrais de compras “descentralizadas”, onde os hospitais se agreguem por afinidades regionais ou outras; maior atenção à gestão financeira da dívida e dos excedentes de tesouraria. Os autores identificam também, a inexistência de auditorias aos sistemas de informação; a necessidade de avaliação e controlo internos e externos da performance dos hospitais assim como incrementar o nível de acompanhamento da execução do contrato programa e definir benchmarks que permitam aferir a posição de cada serviço para tomar as medidas necessárias.
Harfouche (2005) avalia a eficiência técnica de alguns serviços hospitalares segundo uma abordagem de fronteira de eficiência não paramétrica (DEA). O período de análise é o triénio 2001-2003 e as questões de investigação são três:
a) os hospitais SA são mais eficientes tecnicamente que os hospitais SA após a sua transformação;
b) os hospitais transformados em SA apresentavam uma situação de partida mais eficiente tecnicamente;
c) os hospitais SA apresentam eficiência técnica crescente nos anos em análise. São analisadas as eficiências técnicas de 39 hospitais dos quais 22 foram transformados em SA.
Os indicadores utilizados para medir a eficiência foram, como inputs, custos com pessoal, custos com consumos de medicamentos e materiais de consumo clínico e outros custos (amortizações, custos financiamento, etc.)
As variáveis de output são a actividade registada nas áreas de internamento, consultas externas e urgências.
A autora conclui que os hospitais SA são sempre mais eficientes no período em análise, com excepção do ano de 2002 (na orientação para o input), o que poderá ser reflexo de alterações contabilísticas que foram introduzidas nos hospitais SA. Por outro lado, conclui, também, que os hospitais que foram transformados em SA tinham à partida eficiência técnica superior aos outros, o que permitiu melhor performance nos anos subsequentes.
Pedro Pita Barros elaborou alguns estudos sobre a análise de eficiência de hospitais portugueses utilizando técnicas da fronteira de eficiência de produção.
Em, comunicação apresentada no 8º Encontro Nacional de Economia da Saúde (Outubro de 2003), Barros (2003) considera que, tendo em atenção as reformas em curso de transformação de hospitais SA, o desempenho de cada hospital deve ser comparado com o seu potencial de melhoria, pelo que será necessário conhecer o ponto de partida em termos de ranking de eficiência dos diversos hospitais. Neste estudo foram usadas as metodologias DEA e a SFA sobre dados de 2000, que conduziram a resultados distintos.
De entre as conclusões, retêm-se as seguintes: a) o nível global de ineficiência tecnológica ronda, em 2000, os 20% do custo total; b) o conjunto dos hospitais incluídos na amostra, e que virão a pertencer aos Hospitais SA, apresenta um grau de ineficiência de 22%, que é superior ao dos restantes hospitais; c) o volume global de poupanças, caso todos passassem a ser eficientes, seria de cerca de 300 milhões de euros (preços de 2000).
Costa et al. (2007) da Escola Nacional de Saúde Pública (UNL) elaboraram um estudo sobre avaliação do desempenho dos hospitais públicos em Portugal Continental, com dados de 2004 e 2005. O objectivo foi de definir e operacionalizar um modelo de avaliação do desempenho hospitalar baseado na qualidade dos cuidados prestados. Neste estudo foram utilizadas três variáveis: mortalidade, complicações e readmissões, sendo o desempenho total a média ponderada das três variáveis anteriores.
“- É possível, face ao estado da arte e ao sistema de informação hospitalar existente, avaliar o desempenho dos hospitais, mais concretamente no que se refere ao internamento, controlando as características dos doentes, ou seja ajustando pelo risco;
- O desempenho foi avaliado em função de três indicadores de resultados (mortalidade, complicações e readmissões) e de um indicador composto (em função de ponderações diferentes para os indicadores referidos), pelo que se está a disponibilizar informação relevante para reduzir a assimetria de informação existente entre prestadores e consumidores e a introduzir elementos que facilitam a liberdade de escolha dos consumidores;
- Existe uma grande heterogeneidade no desempenho dos hospitais, designadamente entre os três indicadores escolhidos, mas igualmente ao nível do desempenho por agrupamentos de doenças;
- Finalmente, deve ainda referir-se que se deve generalizar a discussão sobre as melhores metodologias para avaliação do desempenho hospitalar, visando o seu aperfeiçoamento, incluindo ou não mais dimensões e indicadores, tendo sempre em atenção que este objectivo, embora constitua uma finalidade em si mesmo – informar os agentes do mercado da saúde (profissionais, gestores, prestadores e consumidores), corresponde igualmente a um meio – identificar pistas que possibilitem a melhoria da actividade e do funcionamento dos hospitais.”
Um outro estudo dos mesmos autores (Costa et al., 2005) incidiu sobre a avaliação do desempenho dos hospitais SA. Neste estudo são abordados aspectos relacionados com a produção e com o desempenho hospitalar sendo feita a comparação de desempenho entre os hospitais SPA e SA. Os dados utilizados reportam ao período 2000 a 2004.
Como conclusões, os autores referem que “…tudo indica que o processo de empresarialização em Portugal, nos dois primeiros anos, não contribuiu para uma diminuição no acesso aos cuidados de saúde, tanto em termos quantitativos, como qualitativos e que inclusivamente estes acréscimos de produção não implicaram sacrifícios ao nível da qualidade e da eficiência dos cuidados prestados, visto que globalmente estes apresentaram resultados mais positivos nos hospitais SA.”