Komiteens merknader

As variáveis de input típicas, em estudos de avaliação da eficiência, dividem-se em 3 grandes categorias: i) trabalho, ii) capital e, iii) materiais e serviços consumidos. Em termos mais agregados, os custos de operação são a variável mais utilizada, nomeadamente na estimação de funções econométricas do tipo SFA.

O factor de produção trabalho

O trabalho é um factor de produção preponderante no processo produtivo hospitalar.

Como referem Dawson et al. (2004), a abordagem clássica à medição do input trabalho é considerar o número de horas trabalhadas por tipo de trabalhador, como recomendado no manual da ODCE “Measuring productivity” (OECD, 2001). A forma mais simples é medir pelo número trabalhadores empregues. A situação de part-time, turnos, folgas, etc., aparece, desta forma, incorrectamente tratada. Por isso, é preferível utilizar como indicador, o número de horas de facto trabalhadas. É necessário ter, também, em conta a diferenciação do input trabalho por tipo de trabalhador, uma vez que o seu contributo não é homogéneo para a

produção hospitalar. Com efeito a produção de um médico especialista é bastante diferente da produção dum jovem médico ou enfermeiro.

Para a criação de uma medida agregada relativa ao input trabalho, é necessário dispor de informação sobre os preços dos diferentes tipos de trabalho. Se estivermos em presença de mercados eficientes, o preço do factor trabalho será igual à sua produtividade marginal

Em estudos internacionais de benchmarking, poderá afigurar-se desaconselhável utilizar dados de países com características claramente diferentes em termos de custo da mão-de-obra, substituibilidade entre trabalho e capital.

Coelli, a este propósito, refere, However, keep in mind that this aggregation implicitly

assumes uniform skill distributions across firms. This is usually a reasonable assumption within one country, but cross-country comparisons, say between the United States and India

could be problematic.” (Coelli et al., 2003)

Em alguns estudos, em vez de unidades físicas do trabalho, são usadas medidas de custo do trabalho (monetárias).

Na maior parte dos estudos a que se teve acesso, o factor trabalho aparece desagregado em algumas das seguintes categorias: enfermeiros, médicos, especialistas, administrativos, serventes, etc.

Para a obtenção do preço do factor trabalho, no caso de utilizar como proxy o número de trabalhadores ou o número de horas de trabalho, o procedimento mais usual, e mais fácil, consiste na divisão dos custos com o pessoal pelo número de trabalhadores ou número de horas, obtendo-se, assim, o custo médio.

A variável capital

Por capital entende-se todo o conjunto de despesas ou meios físicos cujo efeito perdura no tempo. Os investimentos em capital devem ser tratados de maneira diferente dos outros inputs porque a duração no tempo do seu efeito é diferente dos outros inputs. Como a sua duração e efeito é superior a um ano, há que encontrar processo que trate correctamente a sua medição. Se o hospital em vez de comprar alugasse os equipamentos, então a renda paga não deveria ser superior ao seu contributo em termos de processo produtivo. Não sendo esse, quase sempre, o caso, o cálculo torna-se mais difícil havendo que adoptar um processo de imputação de custos (amortização económica, por exemplo).

Na presença de mercados competitivos os custos de capital a serem imputados correspondem à produtividade marginal dos vários activos empregues. Para Dawson et al. (2004), os custos relativos à utilização de uma unidade de activo empregue são compostos por três termos: a) custo de financiamento; b) o valor da depreciação física e económica no ano, e, c) ganhos ou perdas de capital.

Figura 6.2 – A natureza dinâmica da eficiência organizacional

Outputs Ano t-1 Outputs Ano t Outputs Ano t+1 Inputs Ano t+1 Inputs Ano t Inputs Ano t-1 Organização Ano t-1 Organização Ano t Organização Ano t+1 Outputs Ano t-1 Outputs Ano t Outputs Ano t+1 Inputs Ano t+1 Inputs Ano t Inputs Ano t-1 Organização Ano t-1 Organização Ano t Organização Ano t+1

Fonte: Jacobs et al., 2006

Na figura retrata-se, sob a forma esquemática, a interacção entre os inputs e os outputs num processo dinâmico. Como foi referido, o capital utilizado no momento presente produz efeito nem sempre imediato. O output do período t depende de investimento em capital realizado quer no período, quer em períodos anteriores.

Como alternativa à utilização das unidades monetárias, a área de espaço utilizada e o número de camas são, talvez, as variáveis de stock físico mais correntemente utilizadas em estudos de eficiência hospitalar33_{. Em alguns estudos distingue-se o tipo de cama de acordo com os}

diferentes serviços: pediatria, cuidados de agudos, cuidados intensivos, etc. Outras variáveis usadas são: número de salas de parto, número de salas de operações.

Como variáveis agregadas, refira-se: valor do imobilizado líquido, índices de capital para os edifícios, equipamento, laboratórios, etc.

33 _{Segundo Edwards et al (2004), a capacidade de um sistema de saúde é muitas vezes medida pelo número de} hospitais ou o número de camas (lotação praticada). Para estes autores, esta informação não é relevante por não clarificar sobre a qualidade das infra-estruturas disponibilizadas: um hospital com pessoal com formação muito elementar, eventualmente sem electricidade e água potável, não pode ser equiparado a um outro dispondo de camas, salas de operações e laboratórios bem apetrechados, assim como pessoal altamente qualificado.

A utilização da variável capital em estudos de eficiência não é consensual na literatura. Alguns autores preferem omiti-las defendendo que não existe capacidade de controlo sobre elas. Koreman (1994) justificou a sua escolha de somente variáveis de trabalho porque os inputs capital estão fora do controlo de actuação. A omissão das variáveis de capital significa que as mesmas são utilizadas em proporções fixas com os outros inputs. Por exemplo, Byrnes

et al. (1994); Hofler et al. (1994) utilizam, como proxies para a variável capital, o número de

camas. Zuckerman et al. (1994) utilizam as amortizações e encargos financeiros por cama e Valdmanis (1992) utiliza como variável de capital o imobilizado líquido.

Worthington (2004) considera mais importante como variável de capital, o fluxo de serviços de capital, em vez do stock de capital34. Talvez por isso, Koreman (1994) considera que quase todos os estudos de eficiência do sector da saúde sobrestimam a utilização de capital e, consequentemente, sugerem a sua redução para aumentar a eficiência.

O consumo de materiais e serviços prestados

Esta variável representa os inputs intermédios que são todos os bens e serviços comprados num determinado período temporal, tais como, produtos farmacêuticos, testes clínicos, terapias externas, energia, água, etc.

O tratamento mais vulgar desta variável é considerar de forma agregada todos os serviços e materiais numa única variável de custo que deve estar deflacionado por índices de preços apropriados Alguns estudos separam, pela sua relevância, os custos com o consumo de energia e medicamentos dos restantes itens. Também os meios auxiliares de diagnóstico são uma componente importante englobando um conjunto de bens e serviços como radiografias, TACs, ressonâncias magnéticas, análise clínicas, etc.

As despesas associadas ao consumo destes bens representam fatia com algum significado do conjunto das despesas hospitalares.

Sobre o meio envolvente

Existe um conjunto vasto de factores que concorrem ou condicionam a eficiência hospitalar e comparação entre unidades. Vale a pena referir, a título de exemplo, os seguintes factores: i) a estrutura do capital social; ii) a estrutura do mercado; iii) fundos disponibilizados para

34 _{O termo stock refer-se, tipicamente, a contas de balanço enquanto o fluxo diz respeito a contas evidenciadas} na demonstração de resultado. O stock de capital pode ser interpretado como as imobilizações fixas e o fluxo a depreciação anual (económica ou contabilística).

suportar a actividade; iv) a componente de ensino hospitalar (hospital universitário)35; v) a localização da unidade hospitalar36; vi) a taxa de ocupação; vii) a escala de operações; viii) a gama de serviços.

O impacte destes factores na eficiência hospitalar faz-se sentir através dos seus efeitos na estrutura de custos.

Zuckerman et al. (1994) realçam o efeito no custo hospitalar dos factores de envolvente. Hogan et al.(1993) também atribuem importância a este aspecto mas numa outra perspectiva. Para eles os hospitais localizados em zonas urbanas tendem a atrair doentes gravemente enfermos. Os doentes que utilizam os serviços públicos hospitalares são em regra, idosos, de posses limitadas, e de tratamento, em princípio, mais difícil. Também os hospitais ligados a ordens religiosas são solicitados por doentes desprotegidos e por isso a necessitarem de cuidados mais intensivos e de maiores custos.

Um aspecto importante, e que condiciona significativamente a eficiência hospitalar, é a existência de actividade escolar no seio do hospital.

Os chamados hospitais universitários têm geralmente custos de funcionamento mais elevados devido a essa característica, possuindo casemix diferente (Byrnes et al., 1994). Nestes hospitais, o número de médicos é elevado devido ao processo académico do internamento, mas nem sempre com tradução em termos de produção hospitalar consistente com os recursos empregues.

De acordo com a maioria das análises, os hospitais universitários tendem a ser mais dispendiosos, logo mais ineficientes. Existem, algumas razões para a ineficiência dos hospitais universitários: os casos tratados são muitas vezes mais complexos; em geral, são pedidos mais testes laboratoriais; os salários dos internos e residentes são incluídos nos custos do hospital.

Um aspecto relevante a ter em conta na análise de resultados sobre comparação de eficiência é a diferença entre hospitais públicos, sem fins lucrativos ou de voluntariado, e os com a estrutura de capital privada (Grosskopf et al.1987; Fizel et al.1992; Valdmanis 1992; Hofler

et al.1994; Kooreman 1994; Rollins et al. 2001). Não é claro que os hospitais públicos sejam

35 _{Hospitais com estas facilidades têm necessidade de realizar gastos em programas de ensino e investigação,} salas, laboratórios para pesquisa e equipamento (Linna, et al, 1998)

36 _{Por vezes pequenos hospitais situados em zonas rurais são obrigados a montar serviços que ficam sub} utilizados por procura insuficiente.

menos eficientes que os hospitais privados. Enquanto a gestão nos últimos está mais agilizada e focalizada na obtenção de resultados económicos, nos hospitais públicos a gestão é mais burocrática sendo necessário observar um conjunto de regras e procedimentos da administração pública.

Existem vários estudos sobre a problemática da eficiência e ligação à estrutura de propriedade. Valdmanis (1992) utilizou uma amostra de hospitais americanos, recorrendo à abordagem DEA para estudar a eficiência de hospitais públicos (detidos pelo governo) e de hospitais privados sem fins lucrativos. Na sua investigação conclui que os hospitais públicos evidenciam maior eficiência técnica.

A gama de serviços é também uma determinante importante da eficiência hospitalar. Enquanto os hospitais centrais possuem um número vasto de valências, os hospitais rurais, por exemplo, não tratam os casos mais complicados (por exemplo, operações ao coração).

C

CAAPPÍÍTTUULLOO77––AAffrroonntteeiirraaddeeeeffiicciiêênncciiaaddeeccuussttoosseeaaccrriiaaççããooddeecceennttrroosshhoossppiittaallaarrees s 7.1 Fronteira de eficiência e função custo médio

A criação dos centros hospitalares enquadra-se na preocupação, ao nível da gestão pública, de racionalidade económica e no planeamento adequado, por parte do Estado, das suas estruturas de prestação de serviços.

Algumas das questões que se podem colocar, quando se analisa a problemática da criação dos centros hospitalares, é saber em que condições poderá valer a pena juntar hospitais:

a) para aumentar a eficiência técnica, ou seja, aproximação à fronteira de eficiência;

b) quando se consegue passar para um ponto mais favorável na função fronteira do custo médio de produção, conseguindo-se economias de escala.

No gráfico seguinte é apresentada uma situação hipotética onde se representa a fronteira de eficiência de custos médios, para um único output que é, neste exemplo, a produção hospitalar.

Figura 7.1 – a função custos médios de produção

O hospital individual H produz 4 e tem como custo médio unitário 3, estando, também, representada a distância à fronteira de eficiência.

0 1 2 3 4 5 6 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Q (produção) custo med. H CH1 CH2

A junção de dois hospitais iguais, que formam o centro hospitalar conduz, no exemplo apresentado, para a posição CH1 que, dada a tecnologia subjacente, com custos médios decrescentes, faz diminuir a eficiência de CH1 (constituído por 2 hospitais iguais) porque fica mais distante da fronteira de eficiência. Nestas condições, embora o custo médio tenha diminuído em resultado de economias de escala, a eficiência pura piorou, mas a eficiência de escala melhorou.

Se se admitir que a criação do centro hospitalar se faz com a junção de 4 hospitais idênticos, então a produção deste novo centro hospitalar (CH2) passará para 16, situando-se este novo centro hospitalar (CH2) na fronteira de eficiência, com score de eficiência de 100%. Contudo, curiosamente, o custo médio é o mais elevado das 3 situações analisadas, e a eficiência de escala é a mais baixa.