4 Metode og data
4.1 Temaanalyse
4.1.3 Kodebok
Tabela 7. Imagens comparativas da visão panorâmica da superfície de esmalte dos vários grupos, nas diferentes ampliações observadas.
“Timimg” na aplicação de um colutório à base de flúor no esmalte erodido
Através da observação das imagens anteriores, verificou-se, nos grupos A e C, o aspeto característico dos prismas de esmalte em “favos de mel”, embora ligeiramente mais preenchidos no grupo C. Estes dois grupos foram submetidos ao processo de remineralização antes do ciclo erosivo, o que pode explicar a sua estrutura remineralizada e a presença de depósitos de fluoreto na sua superfície. O preenchimento ligeiramente mais elevado do grupo C encontra-se em concordância com o facto dos seus espécimenes terem sido submetidos a dois processos de remineralização, antes e depois do desafio erosivo.
No grupo B, submetido à remineralização da sua superfície após o desafio erosivo, os cristais de esmalte encontram-se mais erodidos, apresentando zonas evidentemente desmineralizadas, que se encontravam desprotegidas no momento de aplicação da bebida erosiva. Estas zonas foram encontradas apenas neste grupo.
O grupo de controlo, D, mostrou imagens consistentes com o esmalte são, com uma estrutura mais preenchida (Fig. 29), mineralizada e com uma maior desorganização estrutural (Fig. 30).
DISCUSSÃO
Na concretização deste estudo, a aplicação do colutório de fluoreto de amina e fluoreto de estanho, em diferentes momentos, teve um efeito significativo na microdureza de superfície do esmalte erodido, rejeitando, assim, a primeira hipótese nula. A segunda hipótese nula foi também rejeitada, uma vez que os resultados obtidos na microscopia eletrónica de varrimento mostraram existir diferenças significativas na morfologia da superfície do esmalte erodido, quando remineralizado nos diferentes “timings”.
No geral, os resultados obtidos sugerem que o colutório de fluoreto de amina e fluoreto de estanho é de elevada eficácia na remineralização do esmalte quando aplicado antes do desafio erosivo. Este achado suporta o trabalho de outros autores como, por exemplo, O’Toole et al. (2015), que mostraram que o fluoreto de estanho, quando em conjunto com a saliva, é mais eficaz antes do desafio erosivo do que depois do mesmo. O maior potencial de ação deste composto quando aplicado na superfície do esmalte previamente ao ciclo de desmineralização, pode ser explicado devido ao pH ácido das suas fórmulas, o que lhe confere a capacidade de incorporar os seus iões na estrutura cristalina da hidroxiapatite antes da mesma ser submetida ao desafio erosivo. O mesmo grupo de investigadores realizou, também, o primeiro estudo relativo ao momento de aplicação mais favorável deste fluoreto (O’Toole et al., 2015), concluindo que a proteção que o estanho confere à superfície do esmalte faz com que esta se encontre menos suscetível à erosão provocada pelas substâncias ácidas.
O presente trabalho teve como enfoque a sequência de tratamento para a remineralização da superfície do esmalte, acrescentando aos timings “antes” e “depois”, o momento de dupla aplicação de colutório – timing “antes e depois”. Este momento revelou o valor mais elevado de microdureza Vickers, com uma média de 469,85±17,98 HV (grupo C). Lussi & Carvalho (2015) também observaram que quanto mais aplicações de fluoreto de estanho forem efetuadas na superfície do esmalte, maior será o seu potencial remineralizante. Apesar deste valor ter sido o registo com maior microdureza, houve outro grupo que se destacou perante os resultados: o grupo A, com o momento de aplicação “antes” do desafio erosivo, também obteve a média elevada de 441,98±9,08 HV, o que demonstra que, apenas para uma aplicação de colutório, a eficácia do fluoreto de estanho depende do momento em que é aplicado, como descrito anteriormente.
“Timimg” na aplicação de um colutório à base de flúor no esmalte erodido
Por outro lado, os resultados alcançados para o grupo B, em que a aplicação do colutório foi após o desafio erosivo (timing “depois”), apresentaram uma menor microdureza de superfície do esmalte, com um valor médio de 320,52±13,82 HV. Este valor é visivelmente discrepante dos valores encontrados para os outros grupos estudados, o que está novamente de acordo com trabalhos anteriores (O’Toole et al., 2015). Para comparação com os resultados descritos, foi utilizado o grupo controlo (grupo D), em que o seu valor médio foi de 357,58±23,72 HV.
Segundo Austin et al. (2016), a avaliação da microdureza de superfície é considerada a melhor forma de analisar uma lesão inicial no esmalte erodido. Contudo, para uma análise qualitativa mais detalhada e pormenorizada da superfície do esmalte, realizou-se a observação dos espécimenes através da MEV (Lee, Chou, Chen, Liao, & Chang, 2015). Foram observadas, nesta análise, no Grupo A e C, regiões de aspeto mais uniforme, que correspondem à permanência de matéria orgânica interprismática e à oclusão prismática, devido à presença de fluoreto, respetivamente. Nestes grupos foi possível observar uma maior organização dos prismas de esmalte, sendo visível a homogeneidade da estrutura. No entanto, no grupo B, foi notória uma maior desorganização na orientação dos prismas de esmalte exposto, podendo ser observadas zonas de desmineralização evidente. Estas zonas mais cavitadas e profundas caracterizam este grupo, não estando presentes em nenhum dos outros grupos de estudo. Assim, os resultados aqui apresentados indicam que o momento de aplicação mais favorável à remineralização do esmalte dentário, é o timing “antes e depois” do desafio erosivo. Sendo que, previamente ao mesmo, também foi observado um aumento significativo da microdureza, o timing “antes” pode ser apontado como o momento decisivo para a remineralização do esmalte erodido.
No âmbito da erosão dentária, a aplicação de agentes terapêuticos adquire uma certa relevância, tentando minimizar ou reverter os seus efeitos. De acordo com Dadamio et al. (2013), os colutórios foram introduzidos e aceites pela sociedade com sucesso, devido ao seu simples e rápido modo de aplicação, o que faz com que sejam uma opção de tratamento frequente. Os efeitos do flúor e o seu benefício nos cuidados de higiene oral, são conhecidos e explorados há muitos anos. No entanto, quando utilizado em exclusivo para formar depósitos CaF2, a sua proteção contra a erosão tem uma ação limitada (Lussi & Carvalho, 2015). A utilização do flúor associado a outros dois compostos, amina e estanho, sob a forma de fluoreto de amina e fluoreto de estanho, como agentes remineralizadores, é reconhecida por vários autores (Algarni et
al., 2015; Carvalho & Lussi, 2014; Lussi & Carvalho, 2015; Scaramucci et al., 2015), fornecendo qualidades como a proteção aumentada do esmalte quando sujeito ao ataque ácido. Também Kulik et al. (2015) reconhece os efeitos do fluoreto de amina e fluoreto de estanho, seja na prevenção da cárie ou na tolerância aos ácidos que confere à superfície do esmalte.
De acordo com Erdemir et al. (2012), ao longo de muitos anos, foram realizados estudos que excluíram a saliva como fator, submetendo os espécimenes apenas ao desafio erosivo, sem imersão dos mesmos numa solução de saliva. Autores como O’Toole et al. (2015), nos seus trabalhos científicos, já utilizam a saliva como um fator de estudo indispensável, mostrando esta variável como um acréscimo significante aos valores de microdureza. Estudos recentes têm vindo, cada vez mais, a comprovar a eficácia remineralizante da saliva, obtendo resultados claramente mais elevados para o esmalte quando submetido a remineralização com uma solução de saliva (Austin, Giusca, Macaulay, Moazzez, & Bartlett, 2016). Esta variante está, portanto, incluída no protocolo experimental deste trabalho, assumindo um papel fundamental na minimização dos efeitos da erosão observados no esmalte dentário.
O efeito remineralizador da saliva poderia ser explicado pelas suas propriedades, pelos seus componentes e pela película que consegue formar na superfície do esmalte. Estes fatores constituem, assim, as funções protetoras da saliva: capacidade tampão e neutralização dos ácidos, diluição e remoção dos agentes erosivos e formação da película salivar adquirida. De acordo com os autores Hannig et al. (2003), a película adquirida atua como uma barreira de difusão ou como uma membrana de permeabilidade seletiva contra as substâncias erosivas.
Contudo, é discutida na literatura a possibilidade de a maturação da película adquirida influenciar os seus variados efeitos protetores. Foi sugerido, em estudos anteriores, que apenas uma película maturada, com vários dias de formação, conseguiria adquirir certas propriedades anti-erosivas, mas, no entanto, Hannig et al. (2003) concluiu no seu estudo que até uma película com apenas 2 horas de formação protege a superfície do esmalte. Também, Hannig et al. (2004) constatou que uma película com o período de formação de somente 3 minutos oferece proteção contra o ácido cítrico. Apesar das propriedades remineralizadoras serem alcançadas, as películas com o menor nível de maturação não conseguem, por si, inibir por completo a ação erosiva das substâncias ácidas.
“Timimg” na aplicação de um colutório à base de flúor no esmalte erodido
Segundo Loke et al. (2016), um dos mecanismos de proteção salivar mais relevantes é a sua capacidade de eliminar os ácidos através da deglutição – limpeza mecânica – bem como o aumento do seu fluxo, mantendo o pH intraoral num intervalo neutro, fisiologicamente favorável (6,8-7,8). O fluxo salivar, para além de contribuir para o fornecimento de constituintes minerais e do sistema tampão de bicarbonato, também intensifica a deglutição da saliva, limpando e diluindo os ácidos mais eficazmente. Por sua vez, o sistema tampão de bicarbonato garante a neutralização ácida, conseguindo um equilíbrio através da seguinte equação:
HCO3- + H+ H2CO3 CO2 + H2O
O bicarbonato (HCO3-), presente na saliva, reage com os protões (H+) do meio ácido originando ácido carbónico (H2CO3), o qual é convertido a dióxido de carbono (CO2) e água (H2O), pela ação da anidrase carbónica salivar. Sendo o CO2 um gás, é facilmente libertado para a atmosfera, favorecendo o consumo de mais ácido carbónico, logo, de mais protões e contribuindo para a reposição dos valores de pH na cavidade oral perto do neutro.
Os constituintes minerais como o flúor, o cálcio e o fosfato, remineralizam a superfície dentária: o cálcio e o fosfato retardam a dissolução do esmalte e da dentina; o flúor, em concentrações elevadas, promove a remineralização e previne a desmineralização. Igualmente relevantes são as proteínas constituintes da saliva, que possuem aptidão para agir como “tampão”, dependendo da sua estrutura e aminoácidos. Quanto à experiência funcional, os fatores agitação e temperatura influenciam diretamente os resultados da mesma. Através do agitador e íman utilizados, foi possível simular o efeito da agitação oral quando um indivíduo bochecha com o colutório ou ingere a bebida carbonatada. Este fator, de acordo com Lussi & Carvalho (2015) , também responsável pelo aumento da desmineralização do esmalte, intensifica o seu efeito conforme mais elevada é agitação no momento da ingestão da bebida. A temperatura é, conjuntamente, um fator a considerar, uma vez que o seu efeito erosivo aumenta quanto maior for a sua temperatura. No presente trabalho, a bebida foi mantida em refrigeração antes ser submetida ao desafio erosivo, pois, usualmente, as bebidas energéticas são refrigeradas a 4ºC e ingeridas de seguida (Erdemir et al., 2012), enquanto que, para o momento do desafio, foi utilizada a temperatura de 37ºC.
A replicação das condições e componentes que envolvem o meio da cavidade oral é extremamente difícil, sendo por isso um ambiente complicado de replicar num meio in
trabalho, podem ser apontadas o número de espécimenes da amostra, mas, principalmente, o facto da mesma ser apenas sujeita a um fator remineralizante, não sendo possível comparar com outros existentes.
De futuro, é possível acrescentar estes fatores e estudar o seu efeito, comparando a eficácia do colutório de fluoreto de amina e fluoreto de estanho com outros produtos fluoretados. O’Toole, Bartlett, & Moazzez (2016) compararam a eficácia do fluoreto de estanho e fluoreto de sódio, quando sujeitos a diferentes desafios erosivos. Neste estudo, concluíram que o fluoreto de estanho continua a oferecer proteção depois de vários desafios, enquanto que o fluoreto de sódio perde o seu efeito. Também Yönel et al. (2016) confrontou os benefícios dos dois fluoretos, admitindo o efeito significativamente positivo do estanho na proteção a substâncias erosivas. Seria, assim, interessante comparar estes dois compostos quando aplicados nos vários “timings” e observar a sua eficácia na remineralização do esmalte.
Por fim, o colutório Meridol® revelou um aumento significativo na remineralização do esmalte dentário, como constatou Madléna (2013), apesar de aplicado em diferentes momentos. Os fluoretos de estanho e de amina aplicados, mostraram conseguir minimizar os efeitos da erosão, sempre que aplicados previamente à bebida carbonatada, demonstrando os resultados justamente esse efeito protetor que conferem à superfície do esmalte.
CONCLUSÃO
Através da análise dos resultados, é possível concluir-se que existem alterações a nível quantitativo e qualitativo na superfície do esmalte dentário, quando aplicado um colutório de fluoreto de estanho e fluoreto de amina, após erosão com uma bebida carbonatada.
A aplicação do colutório Meridol® teve como momento mais favorável à remineralização do esmalte dentário, o “timing antes e depois”. O “timing antes”, também revelou valores elevados de remineralização quando aplicado o colutório, após o ciclo erosivo com a bebida carbonatada RedBull®.
As imagens obtidas através da microscopia eletrónica de varrimento (MEV) são compatíveis com os resultados da microdureza de superfície.
Existem, assim, diferenças significativas na microdureza de superfície do esmalte dentário dos diferentes timings de aplicação do colutório de fluoreto de estanho e fluoreto de amina, no esmalte erodido.
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