Um dos maiores desafios do/a pesquisador/a é definir os objetivos de sua pesquisa e como eles estarão coerentemente articulados com a teoria e o/s método/s utilizado/s para compô-la como tal. Já discuti anteriormente sobre a importância de se reconhecer que o objeto de pesquisa é construído a partir do ponto de vista do/a pesquisador/a, em diálogo com os conceitos teóricos adotados.
Chouliaraki e Fairclough (1999) propõem, de maneira esquematizada, o processo de formação de uma pesquisa em ADC e como a perspectiva crítica do/a linguista aponta para problemas sociais mediados pela linguagem e ele pode atuar no contexto de pesquisa. O quadro que segue é adaptado do que é proposto pelos autores:
PLANEJAMENTO DE UMA PESQUISA EM ADC
1. Percepção de um problema social com aspectos semióticos 2. Identificação de obstáculos para que o problema seja superado a) Análise da conjuntura
b) Análise da prática em particular c) Análise do discurso
3. Investigação da função do problema na prática
4. Investigação dos possíveis modos de ultrapassar os obstáculos 5. Reflexão sobre a análise
Quadro 5 — Planejamento de uma pesquisa em ADC, adaptado de Chouliaraki & Fairclough (1999, p.60)
O convite de minha orientadora para compor uma equipe de pesquisadoras, dito assim por serem todas mulheres, que fariam uma pesquisa de natureza etnográfica em um contexto de saúde, foi o primeiro passo. Passo esse, difícil de se dar ao considerar a responsabilidade requerida a uma linguista ao investigar a linguagem empregada em uma área distinta: a da saúde. Porém, um(a) pesquisador(a) possui uma espécie de 'espírito de curiosidade e aventura' na busca por um conhecimento que só pode ser alcançado mediante sua imersão no campo de pesquisa (HEATH e STREET, 2008, p.30). Se há eventos e práticas
sociais mediadas pela linguagem, ali está o trabalho de um(a) linguista(a), pois para outras áreas, ela é instrumental, mas para a Linguística, ela é objeto principal de análise.
Como pesquisadora, sempre ansiei realizar uma pesquisa que não fosse apenas 'de gabinete'20 e, sim, que me proporcionasse estar situada no próprio contexto de realização linguística, ver a língua(gem) em efetivo uso como uma perspectiva social e, não somente, como interação descontextualizada. Com essa inserção, lembrei-me de minha própria experiência como usuária do Sistema Único de Saúde, dos obstáculos e dos benefícios e, principalmente, de como o diálogo era peça-chave para a assistência médica, mas que muitas vezes não era satisfatório. Mediante leituras sobre o método etnográfico, aprendi que o/a etnógrafo/a não pode tirar conclusões antes de chegar a campo, pois é a partir desse contato que surgem questões relevantes a serem tratadas. Está claro que determinados pressupostos levam-no/na a definir seu objeto de pesquisa; porém, em uma pesquisa interpretativista (como é este caso), o/a pesquisador/a deve estar disposto/a a refletir sobre as descobertas proporcionadas pelo trabalho de campo e, não, fazer de suas premissas algo que deve ser confirmado a qualquer custo. Ou seja, não sobrepor suas premissas à realidade que procura interpretar.
A pesquisa âncora apresentava seu problema central, mas minha pesquisa foi constituída a partir de meu contato direto com os atores sociais e o contexto social ao qual pertencem, não apenas de dados anteriormente gerados por outrem. Determinadas questões surgiram com a observação de campo, outras só se tornaram possíveis com o conhecimento das falas dos atores sociais e a comparação entre seus relatos. Essa experiência de campo é responsável pela identificação do primeiro item para esta pesquisa: o problema.
A definição do problema no contexto do Programa de Saúde da Família apresenta-se na intrínseca relação entre questões sociais assinaladas e mediadas no plano linguístico- discursivo. As perguntas das entrevistas semiestruturadas suscitaram manifestações
20 Termo cunhado em crítica à tradição de trabalhos em aAntropologia, anteriores ao antropólogo alemão Franz
Boas, feitos a partir de generalizações sobre uma cultura específica, com base em pesquisas realizadas em outras culturas. Esses pesquisadores, conhecidos como evolucionistas, acreditavam que existia uma cultura humana única, que evoluiria com o tempo e, por isso, acreditavam que era possível compreendê-la por meio de pesquisas em contextos sociais diferentes. Nesta visão, não haveria aspectos distintivos de uma cultura para outra, ou de um contexto social para outro. A base teórico-metodológica de minha dissertação é justamente contrária a esse tipo de trabalho, pois defendo a importância de um estudo compreensivo de um contexto social a partir de suas especificidades, que constituem sua prática social: atores sociais, discursos, atividade material e mental específicos da prática do PSF, em duas unidades de saúde do Estado do Ceará. As conclusões a que cheguei com esta análise não servem de generalização nacional sobre esta prática social, e sim, para uma reflexão a respeito dos obstáculos enfrentados nesse contexto e como isso pode servir para posteriores pesquisas neste âmbito.
avaliativas de profissionais de saúde e usuários, por meio das quais aspectos identitários puderam ser apreendidos parcialmente e também puderam ser comparados com dados resultantes da observação etnográfica.
Meu objetivo central constituiu-se de modo a buscar compreender os padrões de funcionamento do significado identificacional do discurso na fala de profissionais de saúde e usuários do Programa de Saúde da Família (PSF) e também com base em observação de campo; a fim de capturar aspectos identitários explícitos por aspectos linguísticos (modalidades epistêmica e deôntica; ausência de modalizações) e implícitos (avaliação). Tendo isso em mente, propus problemas de pesquisa que objetivam compreender a relação entre o diálogo entre atores sociais do PSF e sua prática assistencial; como esses atores comprometem-se discursivamente e que estratégias discursivas são utilizadas na construção dessas falas; além de outras questões de cunho social, como o lugar social que ocupam (profissionais ou usuários), que contribuem para construir suas identidades.
Notícias veiculadas nas imprensas televisiva e impressa apontam para questões socioeconômicas relacionadas a problemas na prática assistencial do sistema de saúde público, o que me chamou atenção pela semelhança a notícias que levaram Magalhães (2000) a promover as primeiras reflexões acerca da adoção da visão discursiva para tratar de questões sociais relacionadas à saúde. A própria autora destacou o descaso histórico com a assistência de saúde brasileira, desde antes de sua formação como nação. O primeiro texto é apresentado por Magalhães (2000) sobre o sistema público de saúde no Brasil, datado de janeiro de 199321 e, em comparação, apresento uma reportagem de abril de 2015:
Revista Veja22:
A INSUPORTÁVEL LEVEZA DA MORTE
Com os corredores transformados em enfermarias, os médicos não aguentam mais decidir quem deve sobreviver
Site O globo23:
'Corredômetro' contabiliza pacientes em corredores de hospitais do Ceará
Mais de 200 pacientes são atendidos nos corredores de cinco hospitais de Fortaleza, de acordo com a Campanha "Corredômetro", criada pelo Sindicato dos Médicos do Estado do Ceará (Simec) e pela Associação Médica Cearense (AMC). A iniciativa foi a forma encontrada pelos profissionais da saúde de protestar e divulgar, diariamente, o número de pessoas nesta situação.
21
A reportagem de 1993 foi realizada no Hospital das Clínicas, de São Paulo.
22 Veja, 26(36), 18 de agosto de 1993, p.42. Reportagem de Elio Gaspari.
23 Disponível em: http://g1.globo.com/ceara/noticia/2015/04/corredometro-contabiliza-pacientes-em-corredores-
Nem o espaço geográfico nem o tempo apresentaram distinções no quadro de abandono vivenciado cotidianamente pelos profissionais de saúde e sofrido por usuários do SUS. A campanha do 'corredômetro' foi noticiada em proporções nacionais e foi destaque por tempo considerável nas colunas dos periódicos de maior circulação no estado do Ceará, como Diário do Nordeste, Tribuna do Ceará e O povo, que acompanharam o andamento da questão. Segundo o Tribuna do Ceará, em maio, o número de pessoas nos corredores já era de 429. Na matéria de 1993, o professor titular de cirurgia do trauma da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e do Hospital das Clínicas de São Paulo, Dario Birolini, relata a situação dos pacientes nos corredores dos hospitais: "há algum tempo tratava-se de esperar a hora em que eles seriam operados. Agora estamos esperando que morram. A fila é de quem sobra. Entendeu? Antes esperava-se a vaga. Agora, espera-se a morte". A campanha de 2015 denota que a condição é bem semelhante à realidade da década de 1990.
A campanha do corredômetro busca a adesão da comunidade e da mídia para chegar aos órgãos responsáveis que, muitas vezes, não ouvem a voz daqueles que apenas reclamam sua dignidade no momento de enfermidade. Fairclough (1989, 2001) e Chouliaraki e Fairclough (1999) assinalam o papel da mídia na modernidade posterior e sua influência na sociedade, o que pode ser confirmado pela ação do então prefeito de Fortaleza, Roberto Cláudio Bezerra, que fez visitas aos hospitais de Fortaleza logo após noticiada a campanha do corredômetro e estabeleceu um plano de ação, que até o momento da finalização deste trabalho não foi noticiado se obteve sucesso.
Não somente a imprensa tem tratado da condição da saúde pública brasileira. O cantor Gabriel O Pensador também abordou o tema em sua música Sem saúde, trazendo à tona uma representação das falas dos pacientes quando precisam de atendimento. Destaco um trecho, a seguir:
Sem Saúde (Gabriel, O Pensador)
[...] E eu tô com dô, dotô, num sei no que vai dá! Emergência! Eu tô passando mal
Vô morrer aqui na porta do hospital Era mais fácil eu ter ido
direto pro Instituto Médico Legal Porque isso aqui tá deprimente, doutor
Essa fila tá um caso sério
Já tem doente desistindo de ser atendido e pedindo carona pro cemitério
E aí, doutor? Vê se dá um jeito!
Se é pra nós morrê nós qué morrê direito
Me arranja aí um leito que eu num peço mais nada Mas eu num sou cachorro pra morrer na calçada Eu tô cansado de bancar o otário
Eu exijo pelo menos um veterinário
refrão:
Me cansei de lero lero
Dá licença mas eu vou sair do sério Quero mais saúde
Me cansei de escutar...
[...]Tá muito sinistro! Alô, prefeito, governador, presidente, ministro, traficante, Jesus Cristo, sei lá... Alguma autoridade tem que se manifestar!
Assim num dá! Onde é que eu vou parar? Numa clínica pra idosos? Ou debaixo do chão? E se eu ficar doente? Quem vem me buscar? A ambulância ou o rabecão?
Eu tô sem segurança, sem transporte, sem trabalho, sem lazer Eu num tenho educação, mas saúde eu quero ter
Já paguei minha promessa, não sei o que fazer! Já paguei os meus impostos, não sei pra quê? Eles sempre dão a mesma desculpa esfarrapada: "A saúde pública está sem verba" [...]
O cantor e compositor Gabriel O Pensador é conhecido por suas letras com críticas acerca de diversas práticas sociais. Nesta música, ele tem por objetivo retratar o desespero, a desorientação de pacientes do sistema de saúde brasileiro, promovendo uma reflexão sobre o direito à saúde, que é prerrogativa constitucional, mas não é facilmente acessada por cidadãos e cidadãs. A escolha lexical do cantor deixa claro o sentimento ao se referir aos vários obstáculos que assinala na letra e de como a dignidade do paciente do Sistema Único de Saúde (SUS) é geralmente afetada pelo descaso e pela mesma desculpa das autoridades
responsáveis: "A saúde pública tá sem verba". O meio musical tem relevância, assim como a imprensa, que já foi citada, como formadores de opinião e por ter a capacidade de suscitar reflexão da população em larga escala e conseguir a atenção das autoridades.
Essa é a realidade que é retratada na grande mídia em relação aos hospitais, mas questiono a importância conferida às unidades básicas de saúde e a sua missão de promoção de saúde e prevenção de doenças, que não parecem receber igual destaque estadual tampouco nacional; mesmo sendo apresentadas como estratégia-chave do sistema de saúde brasileiro. Apenas com o programa Mais Médicos, os olhos da nação voltaram-se para a importância de profissionais de saúde que se dedicassem à assistência médica, principalmente, em municípios de baixo Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) e pouco investimento socioeconômico. O governador do Ceará, Cid Gomes, em entrevista ao Diário do Nordeste, criticou a postura dos médicos estaduais em relação aos médicos cubanos que aderiram ao programa:
Jornal Diário do Nordeste (04/11/2013)24: Cid Gomes critica médicos brasileiros
'Como é que uma categoria no Brasil pode reclamar da vinda de um profissional para suprir uma deficiência se os profissionais aqui no Brasil não deram conta de resolver essa deficiência?', disse Cid Gomes.
Em agosto de 2013, 95 médicos estrangeiros foram hostilizados por cerca de 50 profissionais cearenses da área que faziam uma manifestação na entrada da ESP-CE25. O alvo do protesto era o grupo de 79 médicos de Cuba que farão o curso. Na saída, os estrangeiros e as autoridades foram vaiadas, xingadas e provocadas pelos manifestantes.
Além de obstáculos na assistência de profissionais médicos em regiões de baixo IDH, o jornal O Povo noticiou em fevereiro de 2014 que muitos profissionais estavam sendo deslocados de sua função no PSF, que envolve visitas domiciliares a pacientes acamados ou com outros problemas de saúde, para atender no regime regular das Unidades Básicas de Saúde. Ou seja, o princípio básico de promoção de saúde e prevenção de doenças, que exige o acompanhamento do médico aos pacientes de maneira efetiva, não estava mais acontecendo.
Pelo exposto, há vários obstáculos a serem superados e que demandam uma reflexão e uma intervenção na prática do PSF. Essa é a conjuntura atual da saúde brasileira, que a partir de agora será vista sob o enfoque do estado cearense. A escolha das UBS pesquisadas a partir de seu IDH não foi despropositada, pois como é possível confirmar, o governo
24
http://diariodonordeste.verdesmares.com.br/cadernos/cidade/online/programa-saude-da-familia-psf-sera- ampliado-em-50-no-ceara-1.851162
25 A Escola de Saúde Pública do Ceará é uma instituição subordinada à Secretaria de Saúde e tem o objetivo de
reconhece que as UBS no interior ou regiões metropolitanas são as que mais necessitam de atenção básica, mas muitos médicos não aceitam ir trabalhar lá, por diversos fatores. O investimento em saúde no estado do Ceará acaba sendo sempre nas eventuais crises acarretadas por endemias e epidemias e, não, na prevenção de doenças e promoção de saúde.
O Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro, instituído em 1988 pela Constituição Federal, é uma proposta ousada e complexa, baseada em experiências internacionais. O documentário SICKO - SOS Saúde26, do cineasta estadounidense Michael Moore, retrata o sistema de saúde dos Estados Unidos que, assim como muitos outros países, não possui um sistema sustentado por impostos com amplitude nacional e que tenha interesse no acercamento dos contextos clínico e familiar, como o PSF. Ou seja, o SUS é um avanço que poucos países possuem na área da saúde.
O ministro da Saúde, Alexandre Padilha, afirmou em entrevista ao site de notícias R727 que o ministro da saúde chinês chegou a dizer "quero um SUS pra mim" quando ouviu a apresentação brasileira na reunião do BRICS (grupo de países emergentes composto por Brasil, Rússia, Índia, China e África do Sul) que ocorreu na China, em julho de 2011. A fala do ministro chinês destaca como os objetivos do programa são vistos como positivos. Em 4 de junho de 2015, um dos semanários de maior destaque mundial na área da saúde, The New England Journal of Medicine28, apresentou uma de suas matérias com o título "Estratégia de Saúde da Família no Brasil - fornecendo atendimento primário de base comunitária em um Sistema Único de Saúde"29, na qual James Macinko, PhD em Saúde e Política Social, e Matthew James Harris, médico especializado em saúde pública, avaliaram que “o mundo pode aprender algumas lições com a experiência brasileira”, que inovou no investimento de saúde da família com atendimento em comunidades. Os autores destacaram a importância da iniciativa cearense nos anos 1990 e da posterior difusão em território nacional, além de elogiarem que o trabalho seja pautado pela atividade dos agentes de saúde e que a aplicação do programa seja prioritária em áreas de baixo IDH, dirimindo problemas de acesso à saúde
26 Documentário gravado, em 2007, nos Estados Unidos (primordialmente) e também em Cuba, Canadá, França
e Inglaterra. O título é uma mescla das palavras, de origem inglesa, sick (doença, doente) e psyco (refere-se a
psychopath: psicopata). O jogo de palavras sugere que a situação da saúde pública dos Estados Unidos é caótica. 27 Entrevista disponível aqui: http://noticias.r7.com/saude/noticias/paises-emergentes-querem-copiar-o-sus-diz-
ministro-da-saude-20110715.html
28 Este semanário foi criado em Boston, em 1812, e tem destacado, ao longo de mais de dois séculos, discussões
no âmbito da saúde mundial. Para acessar a matéria completa, ver em: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1501140. Acesso em julho de 2015.
29 No original: "Brazil's Family Health Strategy — Delivering Community-Based Primary Care in a Universal
pública aos que mais necessitam. Além disso, ressaltaram que o Brasil tem obtido sucesso e tem como continuar avançando, embora um investimento dessa natureza seja de longo prazo e haja ainda entraves políticos e financeiros no âmbito nacional que devem ser superados.
Apesar de o SUS brasileiro ser considerado um dos maiores sistemas públicos de saúde do mundo30, sua efetivação na prática é muito criticada pelos usuários e, muitas vezes, pelos próprios profissionais de saúde, como será possível constatar em minha análise. Há portanto, visões contraditórias do SUS e do PSF a serem consideradas.
Antes mesmo de analisar a prática do PSF nos dois contextos físicos escolhidos para este trabalho, cabe conhecer o que dizem os documentos oficiais do programa, que teve sua criação baseada em iniciativas internacionais de atendimento à família, como as de Cuba, Canadá, Reino Unido e Suécia. O Programa de Saúde da Família teve início em 1994 a partir da experiência de criação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), no final dos anos 1980. Portanto, desde sua origem, o PSF está ligado ao trabalho dos agentes comunitários de saúde (ACS), pois esses eram os únicos profissionais de saúde da atenção básica que faziam visitas domiciliares, cadastravam usuários, distribuindo-os por UBS, e eram os principais atores sociais a promover a saúde e a prevenção de doenças; por isso, é citada em todos os documentos oficiais essa proximidade de objetivos.
Em 2006, o PSF passou a ser denominado como Estratégia de Saúde da Família (ESF) por significar mais do que um programa de saúde governamental, e sim, uma das estratégias mais importantes na promoção de uma reorganização da saúde básica, fortalecendo seus princípios fundamentais, segundo o CONASS (2007)31. As visitas domiciliares passaram a não serem feitas apenas pelos ACS, mas também por uma equipe intersetorial que proporciona uma maior proximidade da área da saúde com a comunidade, tendo além da função curativa, uma função instrutiva; inclusive visitando as escolas dos bairros e realizando procedimentos como pesagem, campanhas contra doenças sexualmente transmissíveis, planejamento familiar e palestras em geral.
O documento de implantação do PSF (BRASIL, 1994)32 aponta como seu objetivo geral “melhorar o estado de saúde da população, mediante a construção de um modelo assistencial de atenção baseado na promoção, proteção, diagnóstico precoce, tratamento e
30
Disponível em: http://conselho.saude.gov.br/web_sus20anos/index.html. Acesso em julho de 2015.
31 BRASIL. Conselho Nacional de Secretários da Saúde - CONASS. Atenção primária e promoção da saúde.
Coleção CONASS Progestores para entender a gestão do SUS. Volume 8, 1ªedição, Brasília, 2007.
recuperação da saúde em conformidade com os princípios e diretrizes do Sistema Único de