Localizada em uma avenida de fácil acesso, transporte público na porta, unidade com rampas de acesso para pessoas com mobilidade limitada, ar condicionado, três recepcionistas em guichês diante da porta, usuários sentados em cadeiras confortáveis e segurando senhas
impressas, placas nas portas das salas, indicando as especialidades médicas (como ginecologia, odontologia, pediatria, entre outras). Esse seria o ambiente que todos os usuários do PSF desejariam ter para recebê-los e, por alguns meses, esse foi o contexto de observação em Fortaleza.
A UBS de Fortaleza foi um caso muito específico, pois quando iniciei a pesquisa, a unidade estava em reforma e os atendimentos foram transferidos por cerca de um ano para um prédio privado no Núcleo Integrado de Saúde (NIS) da Faculdade Nordeste (FANOR), emprestado à Secretaria de Saúde do município de Fortaleza. A distância era de cerca de 2,3km da UBS, o que apresentava o benefício de continuar atendendo as pessoas do bairro, mas que dificultava a chegada de pessoas idosas ou com problemas de locomoção.
A unidade da FANOR, é a que foi descrita anteriormente: era moderna e possuía recursos que garantiam mais conforto aos pacientes, além de maior organização física, quando comparada com a unidade antiga. Havia recepções bem sinalizadas e todas as salas tinham indicações claras, embora fossem escassos os cartazes de campanhas de saúde do SUS, presentes na unidade em reforma. Apesar dos benefícios, alguns problemas persistiam, como a falta e/ou atraso de profissionais. Como o NIS não compreendia apenas a assistência da UBS em questão, passavam muitas pessoas de jaleco branco e os usuários os confundiam com os profissionais do PSF, chegando a abordá-los e fazer perguntas, mas na verdade eram estudantes e professores de fisioterapia da Universidade, que tinham aulas práticas no mesmo prédio. Minha presença, portanto, não causou estranhamento, mas cheguei a ser abordada por algumas usuárias que pensaram que eu fazia parte da equipe de funcionários da UBS.
É importante ressaltar esse aspecto da vestimenta como constitutiva da identidade dos/as profissionais de saúde, tanto para a orientação dos/as usuários/as como para a demarcação de um lugar de poder: ainda que o jaleco branco fosse indumentária de todos os profissionais de saúde, auxiliares de enfermagem e agentes de saúde costumavam usá-lo sobre roupa mais confortável e calçando tênis, enquanto médicos/as e enfermeira/s usavam-no, geralmente, aberto sobre roupas mais modernas e sapatos (as mulheres de salto)41.
Na sala de espera lotada, diante do constante atraso de médicos/as e enfermeiros/as, comentários sobre política eram recorrentes, mesmo quando não estava em época eleitoral. Muitos discutiam em tom de voz alterado e culpavam o partido da presidência, mencionando um possível golpe contra o Brasil, que prejudicaria principalmente os trabalhadores. Certa
vez, senhoras comentavam sobre "o absurdo de a presidente Dilma fazer a mulher trabalhar até os 85 e o homem até os 95 anos de idade". A discussão deu-se em razão de um problema de interpretação do novo fator previdenciário42, em votação na época (início de 2015), que instituía uma soma da idade e do tempo de contribuição do trabalhador ou trabalhadora: o tempo mínimo de contribuição para mulheres é de trinta anos e para homens, de 35 anos. Nenhum usuário presente discordou da interpretação das usuárias em discussão.
Na UBS, minha presença não foi considerada estranha para os usuários, acostumados com o trânsito de pessoas alheias à unidade, mas pareceu incômoda para os profissionais. Por várias vezes, tentei entrevistá-los, mas eles não estavam presentes ou me pediam para esperar até o final do expediente e acabavam saindo sem que eu percebesse. Algumas auxiliares de enfermagem que abordei negaram a participação na pesquisa logo no início, o que me preocupou, pois o interesse na pesquisa era condição primordial para participação. Depois de uma conversa com a coordenadora da unidade, decidi esperar que as obras na UBS original terminassem, pois assim os profissionais se sentiriam mais à vontade.
Quando a unidade estava pronta, voltei a visitá-la e tentar contatar alguns profissionais para o grupo focal, que é uma das estratégias metodológicas mais complicadas de realizar, mas novamente passei pela dificuldade de convencê-los. Os profissionais não diziam diretamente, mas percebi que havia falta de confiança na relação pesquisadora- participante pelo fato de o primeiro contato de pesquisa ter sido feito por outras pesquisadoras que, como disse no Capítulo 3, compunham o grupo de pesquisa da professora Izabel Magalhães, juntamente comigo. Uma delas foi apresentar o projeto e marcar um dia que poderíamos realizar as entrevistas.
Esse entrave só foi superado após outras visitas minhas para observação e um estabelecimento de confiança no trabalho que estava realizando, pois destaquei que não estava ali para julgá-los como profissionais, mas tinha objetivos de pesquisa com os quais eles já haviam concordado e que haviam passado por aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa. Após algum tempo, consegui realizar o grupo focal, que foi muito produtivo, com a colaboração de Júlia Salvador Argenta, pesquisadora da equipe da pesquisa macro, coordenada pela professora Izabel Magalhães.
Após minha volta à UBS reformada, pude constatar que se tornou um lugar espaçoso e bem equipado, com dez consultórios climatizados, rampas de acessibilidade, câmeras de
monitoramento e uma central de marcação de consultas com alguns computadores; um ambiente pensado de acordo com o modelo proposto pela atual gestão municipal e que se aproximou um pouco do prédio particular para onde tinham sido movidos temporariamente. A sala de espera estava sempre lotada durante minhas visitas e os usuários relataram-me que precisavam ficar na mesma fila para marcar e confirmar marcação de consultas, além da espera para entrar nos consultórios.
A UBS de Fortaleza possui alguns profissionais que atendem por especialidade, como ginecologia, pediatria e nutrição; distintamente de Pacatuba, onde a enfermeira buscava suprir essas demandas. É de grande importância essa assistência à sociedade e reflito sobre a condição de Pacatuba, onde a enfermeira argumentou que a UBS não tem a obrigação de possuir médicos especialistas. Segundo o regimento do PSF, as UBS devem possuir a equipe composta por médico clínico-geral, técnicos de enfermagem, enfermeiro, agentes de saúde e dentistas (implementado ao programa posteriormente à sua criação), mas não encontrei impedimentos legais para o atendimento de outras especialidades médicas, quando haja profissionais disponíveis.
Quanto aos usuários, a maioria também era de mulheres na faixa de 20 anos mas, diferente de Pacatuba, observei a presença de alguns rapazes desacompanhados e homens idosos na sala de espera. Muitas mães traziam seus filhos para consultas marcadas com a pediatra e pouco reclamavam da demora nas consultas, pois comentavam estar satisfeitas com a profissional, que explicava "tudo direitinho". Os comentários mais comuns eram que, quando ligavam para marcar uma consulta, a agenda estava sempre lotada ou que o computador de marcar as consultas era muito lento. Isso destoa do atendimento de Pacatuba, que ainda era realizado por meio da entrega de senhas no começo da manhã, o que resultava em horas de espera para o atendimento, embora o novo plano de governo do Ministério da Saúde incluísse o fim das filas durante as madrugadas.
Assim como em Pacatuba, os homens eram os que mais recusavam a participação nas entrevistas. Assim como em Pacatuba, houve alguns que responderam as perguntas, mas que depois voltaram atrás e não quiseram autorizar a utilização do áudio, mesmo com o esclarecimento de que não seriam identificados.
Com o tempo, concluí que os/as usuários/as não se sentiam à vontade em falar sobre os profissionais de saúde, pois a maioria preferia referir-se apenas à UBS como estrutura de saúde gerenciada pelo município, distintamente do comportamento dos usuários de Pacatuba,
que dirigiam suas principais críticas (positivas ou negativas) aos profissionais. Destaco que, diante de minha observação, há dois fatores que podem influenciar nessa distinção: a relação das auxiliares de enfermagem de Pacatuba é mais próxima dos usuários e, por isso, eles reclamam a falta de diálogo com o médico e, às vezes com a enfermeira; eles anseiam (como está explícito nas entrevistas e grupo focal) que esses profissionais demonstrem mais proximidade, atenção e empatia para se sentirem mais à vontade durante as consultas. Em Fortaleza, a maioria dos usuários vê sua relação com os profissionais de maneira mais formal, esperando apenas o respeito e a prontidão no atendimento; além disso, muitos deles fazem comparações entre os sistemas de saúde público e privado para demonstrar que não são tão distintos, enquanto os usuários de Pacatuba não podem fazer essa comparação por não terem acesso aos planos de saúde.
Em um dos dias de observações e entrevistas, um homem que aparentava ter cerca de 60 anos, muito magro, reclamava de muita dor devido a um inchaço evidente nas pernas e de que havia marcado uma consulta com um médico, mas não tinha sido atendido. Por um problema de fala, comunicava-se de maneira desarticulada e, por isso, afirmava para os outros usuários que não era alcoólatra e só queria uma ajuda em dinheiro para pegar um ônibus para casa, pois tinha vindo em vão e não conseguiria andar o caminho de volta. Após alguns minutos, um jovem ofereceu-lhe dinheiro, o que o fez começar a chorar, pois os demais o ignoravam. Inevitável recordar da entrevista de uma das usuárias de Pacatuba, que relatou que um parente próximo havia morrido sem receber o exame médico que talvez houvesse salvado sua vida. Esse, felizmente foi um caso isolado diante da rotina da UBS de Fortaleza, onde, apesar de ter corredores cheios, não tinha muitas reclamações de atendimento.
A partir desses relatos de observação, é possível compreender um pouco da intensa influência de questões socioeconômicas em duas Unidades Básicas de Saúde, uma de baixo IDH e outra de alto IDH, na prática assistencial de saúde do PSF. Cabe a ressalva de que, embora Fortaleza tenha IDH mais alto que Pacatuba, a comunidade atendida pelo posto pesquisado é formada de pessoas que vieram de cidades do interior, muitas com pouca ou nenhuma escolaridade. Esta é apenas uma das questões relevantes, que envolvem também a relação interpessoal, a ética médica, as experiências e os valores individuais e compartilhados pelos atores sociais de ambas UBS, dentre outras que serão discutidas no capítulo seguinte.
No próximo capítulo, apresentarei a análise das falas de usuários e profissionais, das manifestações avaliativas e dos discursos presentes nestas. Apresentarei e discutirei aspectos
apontados como obstáculos nessa prática e o que sugerem para superá-los. Almejo tornar clara, portanto, a relação entre o discurso e o contexto social para a construção das identidades dos atores sociais do PSF.
5 A CONSTRUÇÃO DAS IDENTIDADES POR MEIO DE ESTRATÉGIAS