4. Diskusjon
4.1 Internalisert rasisme, rasistisk selvhat i psykoterapi
O facto do programa ser pioneiro e se desenvolver fora da instituição hospitalar, apesar dos doentes pertencerem ao HGO, e estarem inscritos no Serviço de Medicina Física e de Reabilitação, levantou algumas dúvidas nos clínicos e nos doentes que se reflectiram na dificuldade do recrutamento da amostra, o que constituiu a principal limitação deste estudo. Este facto influenciou negativamente a possibilidade de generalizar os dados, podendo os nossos resultados apenas serem aplicados a grupos semelhante aos usados neste estudo.
O equipamento utilizado para a avaliação da função cardiorespiratória no Capitulo 3, não pôde ser utilizado no Capitulo 5, por avaria, o que condicionou a comparação dos resultados, do programa de curta e longa duração.
Outra limitação foi o facto não existir de um grupo de controlo sem intervenção para compreender que modificações podem ocorrer em 12 meses, comparar o efeito de intervenções e verificar a evolução de doença natural.
Em Portugal não existe um instrumento validado específico para medir o estado de saúde na DPOC. A escolha do SGRQ foi feita pelo facto deste questionário estar em processo de validação no nosso país. Alguns indivíduos declararam muita dificuldade na compreensão de algumas questões do MOS SF-36, não obstante a explicação, esta dificuldade pode ter interferido nos resultados finais bem como na sua interpretação.
6.6 CONCLUSÕES
A presente investigação permite concluir que o treino constituído por exercício aeróbio e exercício de força muscular dinâmica parece ser eficaz em indivíduos com doença pulmonar obstrutiva crónica moderada e grave, segundo a classificação da Global Initiative for Cronic Obstrutive Lung Disease (96).
A análise dos resultados obtidos no final do período de treino de exercício aeróbio, na pessoa com doença pulmonar obstrutiva crónica, como parte integrante do programa de reabilitação pulmonar, de curta duração, possibilitou observar:
• Um aumento do consumo de oxigénio pico; • Um aumento do pulso de oxigénio pico;
• Uma diminuição da frequência cardíaca repouso;
• Um aumento do tempo de duração da prova de esforço até à exaustão; • Um maior trabalho pico realizado na prova incremental;
• Ganho moderados de força;
• Uma modificação do estado de saúde.
A análise dos resultados obtidos no final do período de treino de exercício de força muscular dinâmica e exercício aeróbio, de curta duração, foi possível encontrar modificações na capacidade funcional, na força e estado de saúde com:
• Um aumento do consumo de oxigénio pico; • Valores superiores do pulso de oxigénio pico;
• Uma diminuição do equivalente ventilatório para o consumo de oxigénio pico; • Uma diminuição da frequência cardíaca de repouso;
• Um aumento do volume expiratório máximo no 1º segundo;
• Um aumento do tempo de duração da prova de esforço até à exaustão; • Um aumento na distância percorrida nos seis minutos de marcha; • Um maior trabalho pico realizado na prova incremental;
• Ganhos de força em todos os grupos musculares envolvidos; • Uma modificação do estado de saúde.
Na presente investigação pode salientar-se que o programa de treino de exercício combinado comparativamente com o programa de treino com exercício aeróbio, de curta duração, é mais eficaz uma vez que contribui significativamente para:
• Uma diminuição do equivalente ventilatório para o consumo de oxigénio pico • Um aumento na distância percorrida nos seis minutos de marcha;
• Um aumento da força máxima em todos os grupos musculares envolvidos; • Uma alteração do estado de saúde que reflecte uma modificação da capacidade
física.
No entanto, o treino com exercício combinado e o treino com exercício aeróbio de curta duração não implicaram diferenças ao nível dos valores máximos do consumo de oxigénio, ventilação minuto máxima, quociente respiratório máximo e saturação de pico.
A análise dos resultados obtidos no final do período de treino de exercício aeróbio, na pessoa com doença pulmonar obstrutiva crónica, de longa duração, permitiu observar modificações na capacidade funcional, através de:
• Um aumento do consumo de oxigénio pico; • Um aumento da ventilação minuto pico; • Um aumento do pulso de oxigénio pico;
• Um aumento do equivalente ventilatório para o consumo de oxigénio pico • Uma diminuição da frequência cardíaca pico;
• Uma diminuição da frequência cardíaca repouso; • Uma diminuição da percepção de dispneia de pico;
• Um aumento do tempo de duração da prova de esforço até à exaustão;
• Um aumento clinicamente significativo na distância percorrida nos seis minutos de marcha
• Ganhos de força moderados; • Modificação do estado de saúde.
A análise dos resultados obtidos no final do programa de treino do exercício de força muscular dinâmica e exercício aeróbio, de longa duração, permitiu observar modificações na capacidade funcional, na força e estado de saúde, através de:
• Um aumento do consumo de oxigénio pico; • Valores superiores do pulso do oxigénio pico;
• Uma diminuição do equivalente ventilatório para o consumo de oxigénio pico; • Uma diminuição do equivalente ventilatório para a produção de dióxido de
carbono consumo de oxigénio pico
• Uma diminuição da frequência cardíaca de repouso;
• Um aumento do volume expiratório máximo no 1º segundo;
• Um aumento do tempo de duração da prova de esforço até à exaustão;
• Um aumento clinicamente significativos na distância percorrida nos seis minutos de marcha;
• Ganhos de força em todos os grupos musculares envolvidos; • Uma modificação clinicamente significativa do estado de saúde.
Na presente investigação pode salientar-se que o programa de treino com exercício combinado comparativamente com o programa de treino com exercício aeróbio, de longa duração, é mais eficaz na medida em que contribuiu significativamente para:
• Um aumento do consumo de oxigénio pico; • Uma diminuição da ventilação minuto pico;
• Uma diminuição do equivalente ventilatório para o consumo de oxigénio pico; • Uma diminuição do equivalente ventilatório para a produção de dióxido de
carbono consumo de oxigénio pico
• Um aumento da saturação de oxigénio de pico;
• Um aumento do volume expiratório máximo no 1º segundo; • Uma diminuição da percepção da dispneia de pico;
• Um aumento do tempo de duração da prova de esforço até à exaustão;
• Um aumento clinicamente significativo na distancia percorrida nos seis minutos de marcha;
• Uma alteração clinicamente significativa no estado de saúde que reflecte uma modificação da capacidade física.
Na presente investigação pode salientar-se ainda, no final dos seis meses de
follow-up o programa de treino de exercício combinado comparativamente com o
programa de treino de exercício aeróbio, de longa duração, é mais eficaz na medida em que possível observar uma manutenção dos ganhos, relativamente aos valores basais, ao nível:
• Do consumo de oxigénio pico; • Da ventilação minuto pico;
• Do equivalente ventilatório para a produção de dióxido de carbono consumo de oxigénio pico;
• Do volume expiratório máximo no 1º segundo; • Da percepção da dispneia de pico;
• Da distancia percorrida nos seis minutos de marcha;
• Da força máxima em todos os grupos musculares envolvidos;
• Do estado de saúde que reflecte uma modificação da capacidade física.
No entanto, ambos os programas de exercício (combinado e aeróbio isolado), de longa duração, não implicaram diferenças ao nível dos valores máximos do quociente respiratório máximo, pulso de oxigénio máximo, frequência respiratória, frequência cardíaca máxima e da frequência cardíaca repouso.
O exercício combinado parece ser uma boa estratégia no tratamento da DPOC, na medida em que associa a componente aeróbia, que permite aumentar a capacidade aeróbia, com a componente de treino de forca, que possibilita aumentar a força, capaz de melhorar os parâmetros fisiológicos e melhorar a condição física destes indivíduos.
A intensidade, em conjunto com a duração mais longa do programa de treino utilizada promoveu melhorias clinicamente significativas, contudo, aos seis meses de
follow-up já se observava uma tendência para uma diminuição dos ganhos obtidos. Uma
questão importante é se a utilização de uma intensidade mais elevada promove benefícios mais duradouros no tempo.
Em conclusão, podemos verificar que o treino constituído por exercício aeróbio e exercício de força muscular dinâmica parece ser eficaz em indivíduos com doença pulmonar obstrutiva crónica moderada e grave. Quando comparamos os resultados obtidos no final do período de intervenção foi possível observar que o exercício físico, na pessoa com doença pulmonar obstrutiva crónica, como parte integrante do programa de reabilitação pulmonar apresenta modificações do estado de saúde, quer ao nível da componente física, quer ao nível da componente mental. Este facto apoia as teorias que sugerem a integração do exercício físico como componente dos programas de RP, uma vez que a modificação na percepção do estado de saúde é acompanhada por melhorias clinicamente significativas, com ganhos para o doente e consequentemente menos consumo de recursos de saúde. Os programas de fisioterapia respiratória são uma componente integrante dos programas de RP, mas de acordo com os resultados obtidos não devem ser realizados de forma isolada, mas em conjunto com outras intervenções, como o exercício aeróbio e de força muscular dinâmica.
Outro aspecto importante prende-se com o facto de que, uma vez iniciados os programas de exercício combinado, deverão ser mantidos de forma contínua, com períodos de manutenção supervisionados, integrados na comunidade, para que se mantenham os benefícios, ao nível da tolerância ao exercício e do estado de saúde, pois se os programas forem suspensos, os benefícios daí obtidos podem desaparecer. Para evitar estas perdas, os programas de reabilitação pulmonar devem integrar programas de manutenção que podem passar por um programa domiciliário ou um programa de exercício fora da tutela dos cuidados de saúde, podendo passar por parcerias entre instituições de saúde e autoridades locais.
6.7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Casaburi R. Limitation to exercise tolerance in chronic obstructive pulmonary disease: look to the muscles of ambulation. Am J Respir Crit Care Med 2003;168(4):409-10.
2. Pitta F, Troosters T, Spruit MA, Probst VS, Decramer M, Gosselink R. Characteristics of physical activities in daily life in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2005;171(9):972-7.
3. Troosters T, Casaburi R, Gosselink R, Decramer M. Pulmonary Rehabilitation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005;172(1):19-38.
4. Puhan MA, Schunemann HJ, Frey M, Scharplatz M, Bachmann LM. How should COPD patients exercise during respiratory rehabilitation? Comparison of exercise modalities and intensities to treat skeletal muscle dysfunction. Thorax 2005;60(5):367-75.
5. Vogiatzis I, Terzis G, Nanas S, Stratakos G, Simoes DC, Georgiadou O, et al. Skeletal muscle adaptations to interval training in patients with advanced COPD. Chest 2005;128(6):3838-45.
6. Varga J, Porszasz J, Boda K, Casaburi R, Somfay A. Supervised high intensity continuous and interval training vs. self-paced training in COPD. Respir Med 2007;101(11):2297-304.
7. Gimenez M, Servera E, Vergara P, Bach JR, Polu JM. Endurance training in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a comparison of high versus moderate intensity. Arch Phys Med Rehabil 2000;81(1):102-9.
8. Vallet G, Ahmaidi S, Serres I, Fabre C, Bourgouin D, Desplan J, et al. Comparison of two training programmes in chronic airway limitation patients: standardized versus individualized protocols. Eur Respir J 1997;10(1):114-122.
9. Ries AL, Carlin BW, Carrieri-Kohlman V, Casaburi R, Celli BR, Emery CF. Pulmonary rehabilitation. Joint ACCP/AACVPR evidence-based guidlelines. Chest 1997;112:1363-96.
10. Butcher SJ, Jones RL. The impact of exercise training intensity on change in physiological function in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Sports Med 2006;36(4):307-25.
11. Horowitz MB, Mahler DA. Dyspnea ratings for prescription of cross-modal exercise in patients with COPD. Chest 1998;113(1):60-4.
12. Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW, Casaburi R, Emery CF, Mahler DA, et al. Pulmonary Rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2007;31(5 Suppl):4S-42S.
13. Troosters T, Gosselink R, Decramer M. Short- and long-term effects of outpatient rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomized trial. Am J Med 2000;109(3):207-12.
14. Wasserman K, Hansen JE, Sue DY, Casaburi R, Whipp BJ. Principles of Exercise Testing and Interpretation. 4ª ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2004.
15. Casaburi R. Skeletal muscle function in COPD. Chest 2000;117(5 Suppl 1):267S- 71S.
16. ATS/ACCP ATS, American College of Chest Physicians. ATS/ACCP statement on cardiopulmonary exercise testing. Am.J.Respir.Crit Care Med. 2003;167:221-277. 17. Ries AL, Kaplan RM, Limberg TM, Prewitt LM. Effects of pulmonary
rehabilitation on physiologic and psychosocial outcomes in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Ann.Intern.Med. 1995;122:823-832.
18. Stulbarg MS, Carrieri-Kohlman V, Demir-Deviren S, Nguyen HQ, Adams L, Tsang AH, et al. Exercise training improves outcomes of a dyspnea self-management program. J Cardiopulm Rehabil 2002;22(2):109-21.
19. Vassaux C, Torre-Bouscoulet L, Zeineldine S, Cortopassi F, Paz-Diaz H, Celli BR, et al. Effects of Hyperinflation on the Oxygen Pulse as a Marker of Cardiac Performance in COPD. Eur Respir J 2008.
20. Berry MJ, Adair NE, Sevensky KS, Quinby A, Lever HM. Inspiratory muscle training and whole-body reconditioning in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1996;153(6 Pt 1):1812-6.
21. Puente-Maestu L, Sanz ML, Sanz P, RuízadeOño JM, Rodríguez-Hermosa JL, Whipp BJ. Effects of two types of training on pulmonary and cardiac responses to moderate exercise in patients with chCOPD. Eur Respir J 2000;15:1026-1032. 22. Gigliotti F, Coli C, Bianchi R, Romagnoli I, Lanini B, Binazzi B, et al. Exercise
Training Improves Exertional Dyspnea in Patients With COPD: Evidence of the Role of Mechanical Factors. Chest 2003;123(6):1794-1802.
23. Cooper CB. Exercise in chronic pulmonary disease: aerobic exercise prescription. Medicine & Science in Sports & Exercise 2001;33:S671-S679.
24. Skumlien S, Skogedal EA, Bjortuft O, Ryg MS. Four weeks' intensive rehabilitation generates significant health effects in COPD patients. Chron Respir Dis 2007;4(1):5-13.
25. Ortega F, Toral J, Cejudo P, Villagomez R, Sanchez H, Castillo J, et al. Comparison of effects of strength and endurance training in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2002;166(5):669-74.
26. Simon M, LeBlanc P, Jobin J, Desmeules M, Sullivan MJ, Maltais F. Limitation of lower limb VO(2) during cycling exercise in COPD patients. J Appl Physiol 2001;90(3):1013-9.
27. Jobin J, Maltais F, Doyon JF, LeBlanc P, Simard PM, Simard AA, et al. Chronic obstructive pulmonary disease: capillarity and fiber-type characteristics of skeletal muscle. J Cardiopulm Rehabil 1998;18(6):432-7.
28. Lacasse Y, Brosseau L, Milne S, Martin S, Wong E, Guyatt GH, et al. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2002(3):CD003793.
29. Bernard S, Whittom F, Leblanc P, Jobin J, Belleau R, Berube C, et al. Aerobic and strength training in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1999;159(3):896-901.
30. Clark CJ, Cochrane LM, Mackay E, Paton B. Skeletal muscle strength and endurance in patients with mild COPD and the effects of weight training. Eur Respir J 2000;15(1):92-7.
31. Storer TW. Exercise in chronic pulmonary disease: resistance exercise prescription. Med Sci Sports Exerc 2001;33(7 Suppl):S680-92.
32. Panton LB, Golden J, Broeder CE, Browder KD, Cestaro-Seifer DJ, Seifer FD. The effects of resistance training on functional outcomes in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Eur J Appl Physiol 2004;91(4):443-9.
33. Mador MJ, Bozkanat E, Aggarwal A, Shaffer M, Kufel TJ. Endurance and strength training in patients with COPD. Chest 2004;125(6):2036-45.
34. Simpson K, Killian K, McCartney N, Stubbing DG, Jones NL. Randomised controlled trial of weightlifting exercise in patients with chronic airflow limitation. Thorax 1992;47(2):70-75.
35. O’Donnell DE, McGuire M, Samis L, Webb KA. General Exercise Training Improves Ventilatory and Peripheral Muscle Strength and Endurance in Chronic Airflow Limitation. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1489–1497.
36. Goldstein RS, Redelmeier DA, Baksh L, Guyatt GH. Subjective comparison ratings of walking ability in patients with COPD. In: Proceedings of the 5th International Conference on Pulmonary rehabilitation and Home Ventilation; 1995; 1995.
37. Arnardottir RH, Boman G, Larsson K, Hedenstrom H, Emtner M. Interval training compared with continuous training in patients with COPD. Respir Med 2007;101(6):1196-204.
38. Wright PR, Heck H, Langenkamp H, Franz KH, Weber U. [Influence of a resistance training on pulmonary function and performance measures of patients with COPD] Einfluss eines Krafttrainings auf Lungenfunktionsparameter und Größen der Leistungsfähigkeit von COPD-Patienten. Pneumologie 2002;56(7):413-7.
39. Hoff J, Tjonna AE, Steinshamn S, Hoydal M, Richardson RS, Helgerud J. Maximal strength training of the legs in COPD: a therapy for mechanical inefficiency. Med Sci Sports Exerc 2007;39(2):220-6.
40. Epstein SK. An overview of respiratory muscle function. Clin Chest Med 1994;15(4):619-39.
41. Kongsgaard M, Backer V, Jorgensen K, Kjaer M, Beyer N. Heavy resistance training increases muscle size, strength and physical function in elderly male COPD-patients--a pilot study. Respir Med 2004;98(10):1000-7.
42. Bernard S, LeBlanc P, Whittom F, Carrier G, Jobin J, Belleau R, et al. Peripheral muscle weakness in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998;158(2):629-34.
43. Berry MJ, Adair NE, Rejeski WJ. Use of peak oxygen consumption in predicting physical function and quality of life in COPD patients. Chest 2006;129(6):1516-22. 44. Ortega F, Montemayor T, Sanchez A, Cabello F, Castillo J. Role of
cardiopulmonary exercise testing and the criteria used to determine disability in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1994;150(3):747-51.
45. O'Donnell DE, Banzett RB, Carrieri-Kohlman V, Casaburi R, Davenport PW, Gandevia SC, et al. Pathophysiology of Dyspnea in Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Roundtable. Proc Am Thorac Soc 2007;4(2):145-168.
46. Nici L, Donner C, Wouters E, Zuwallack R, Ambrosino N, Bourbeau J, et al. American Thoracic Society/European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2006;173(12):1390-413.
47. O'Donnell DE, McGuire M, Samis L, Webb KA. The impact of exercise reconditioning on breathlessness in severe chronic airflow limitation. Am.J.Respir.Crit Care Med. 1995;152:2005-2013.
48. Nishimura K, Izumi T, Tsukino M, Oga T. Dyspnea Is a Better Predictor of 5-Year Survival Than Airway Obstruction in Patients With COPD*. Chest 2002;121(5):1434-1440.
49. O'Donnell DE. Hyperinflation, Dyspnea, and Exercise Intolerance in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Proc Am Thorac Soc 2006;3(2):180-184.
50. Freitas CG, Pereira CA, Viegas CA. Inspiratory capacity, exercise limitation, markers of severity, and prognostic factors in chronic obstructive pulmonary disease. J Bras Pneumol 2007;33(4):389-96.
51. Pinto-Plata VM, Cote C, Cabral H, Taylor J, Celli BR. The 6-min walk distance: change over time and value as a predictor of survival in severe COPD. Eur Respir J 2004;23(1):28-33.
52. Cahalin LP, Mathier MA, Semigran MJ, Dec GW, DiSalvo TG. The Six-Minute Walk Test Predicts Peak Oxygen Uptake and Survival in Patients With Advanced Heart Failure. Chest 1996;110(2):325-332.
53. McKeough ZJ, Alison JA, Bye PT, Trenell MI, Sachinwalla T, Thompson CH, et al. Exercise capacity and quadriceps muscle metabolism following training in subjects with COPD. Respir Med 2006;100(10):1817-25.
54. Hamilton AL, Killian KJ, Summers E, Jones NL. Muscle strength, symtom intensity, and exercice capacity in patients with cardiorespiratory disorders. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:2021-2031.
55. Puhan MA, Schunemann HJ, Frey M, Scharplatz M, Bachmann LM. How should COPD patients exercise during respiratory rehabilitation? Comparison of exercise modalities and intensities to treat skeletal muscle dysfunction. Thorax 2005;60(5):367-375.
56. Wijkstra PJ, Van Altena R, Kraan J, Otten V, Postma DS, Koeter GH. Quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease improves after rehabilitation at home. Eur Respir J 1994;7(2):269-73.
57. Puente-Maestu L, Sanz ML, Sanz P, Cubillo JM, Mayol J, Casaburi R. Comparison of effects of supervised versus self-monitored training programmes in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2000;15(3):517-25.
58. Rossi G, Florini F, Romagnoli M, Bellantone T, Lucic S, Lugli D, et al. Length and clinical effectiveness of pulmonary rehabilitation in outpatients with chronic airway obstruction. Chest 2005;127(1):105-9.
59. Skumlien S, Aure Skogedal E, Skrede Ryg M, Bjortuft O. Endurance or resistance training in primary care after in-patient rehabilitation for COPD? Respir Med 2008;102(3):422-9.
60. Wadell K, Henriksson-Larsen K, Lundgren R, Sundelin G. Group training in patients with COPD - long-term effects after decreased training frequency. Disabil Rehabil 2005;27(10):571-81.
61. Direcção-Geral da Saúde. Programa Nacional de Prevenção e Controlo da doença Pulmonar Obstrutiva Crónica. In. Lisboa; 2005.
62. Canavan J, Garrod R, Marshall J, Jackson D, Ansley P, Jewell A. Measurement of the acute inflammatory response to walking exercise in COPD: effects of pulmonary rehabilitation. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2007;2(3):347-53.
63. Appleton S, Jones T, Poole P, Pilotto L, Adams R, Lasserson TJ, et al. Ipratropium bromide versus long-acting beta-2 agonists for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD006101.