Input to the binary interface

Existe relação entre grau e tipo da perda auditiva e idade do diagnóstico?

Para a análise do grau e tipo de perda, foram considerados os pacientes com perdas auditivas unilaterais.

Inicialmente, foram obtidas as distribuições de frequências conjunta e marginais do grau de perda nas orelhas direita e esquerda (tabela 22). Nota- se que há forte concordância entre o grau de perda nas duas orelhas. De fato, o valor observado do coeficiente Kappa (Fisher e van Belle, 1993), apropriado para medir concordância entre duas classificações, foi de 0,90 (erro padrão=0,01), indicando concordância forte entre o grau de perda nas orelhas direita e esquerda. Este resultado permite que o estudo da associação entre a idade do diagnóstico e o grau de perda seja realizado considerando apenas o grau de perda de uma das orelhas.

TABELA 22 - Distribuições de frequências conjunta e marginais do grau de

perda nas orelhas direita e esquerda (n=418) Grau da Perda (OE)

Grau de perda (OD) Normal Leve Moderada Severa Profunda Total

Normal N 447 11 7 5 3 473 % 51,7% 1,3% 0,8% 0,6% 0,3% 54,7% Leve N 7 60 1 0 0 68 % 0,8% 6,9% 0,1% 0,0% 0,0% 7,9% Moderada N 9 0 69 3 0 81 % 1,0% 0,0% 8,0% 0,3% 0,0% 9,4% Severa N 2 0 1 62 2 67 % 0,2% 0,0% 0,1% 7,2% 0,2% 7,7% Profunda N 2 0 0 1 173 176 % 0,2% 0,0% 0,0% 0,1% 20,0% 20,3% Total N 467 71 78 71 178 865 % 54,0% 8,2% 9,0% 8,2% 20,6% 100,0%

Os valores de estatísticas descritivas para a idade do diagnóstico por categoria do grau de perda são apresentados nas tabelas 23 (orelha direita) e 24 (orelha esquerda). As distribuições da idade do diagnóstico em cada categoria do grau de perda podem ser visualizadas, de forma aproximada, nos Box-plots na figura 13.

TABELA 23 - Estatísticas descritivas para a idade do diagnóstico (meses) em

cada categoria do grau de perda - orelha direita (n=418)

Grau N Média Desvio padrão Mínimo Mediana Máximo

Normal 473 13,2 10,9 0,3 9,3 40,7 Leve 68 12,0 11,7 0,4 5,5 35,7 Moderada 81 13,0 10,8 0,3 9,3 36,0 Severa 67 15,5 11,0 0,3 14,1 38,4 Profunda 176 19,6 10,9 1,0 20,5 39,2 Total 865 14,6 11,3 0,3 11,4 40,7

TABELA 24 - Estatísticas descritivas para a idade do diagnóstico (meses) em

cada categoria do grau de perda - orelha esquerda 9 (n=418)

Grau N Média Desvio padrão Mínimo Mediana Máximo

Normal 467 13,4 11,0 0,3 9,6 40,7 Leve 71 11,6 11,1 0,4 6,0 35,7 Moderada 78 12,0 11,0 0,4 8,5 36,0 Severa 71 15,8 10,8 0,8 14,5 38,4 Profunda 178 19,4 11,0 1,1 20,0 39,2 Total 865 14,6 11,3 0,3 11,4 40,7

Grau de perda Normal Leve Moderada Severa Profunda 40 30 20 10 0 Id ad e d o d ia g n ó st ic o ( m es es ) Direita Esquerda Orelha

FIGURA 13 - Box-plots para a idade do diagnóstico (meses) em cada categoria do grau de perda. *Indivíduos com perda auditiva unilateral.

O teste de Kruskal-Wallis (NETER et al., 2005) foi aplicado para comparar as distribuições da idade do diagnóstico nas categorias do grau de perda. Obteve-se que as distribuições da idade do diagnóstico não são iguais nas categorias do grau de perda (p<0,001). No prosseguimento da análise, as distribuições foram comparadas duas a duas, obtendo-se os p-valores na tabela 25. Foram localizadas diferenças entre as distribuições nas categorias normal, leve e moderada e a categoria profunda, concluindo-se que, nesta categoria, a idade do diagnóstico tende a ser maior.

TABELA 25 - P-valores obtidos na comparação das distribuições da idade do

diagnóstico nas categorias do grau de perda, duas a duas (n=418)

Comparação p(*) Normal x Leve >0,999 Normal x Moderada >0,999 Normal x Severa >0,999 Normal x Profunda <0,001 Leve x Moderada >0,999 Leve x Severa 0,225 Leve x Profunda <0,001 Moderada x Severa >0,999 Moderada x Profunda <0,001 Severa x Profunda 0,125

(*): p-valor corrigido pelo método de Bonferroni

Estudo realizado por BEVILCQUA et al. (2010) com 11.466 recém- nascidos submetidos à TANU apresentou os seguintes resultados: 11 recém- nascidos apresentaram perda auditiva neurosensorial acima de 40 dB, um apresentou perda auditiva unilateral e dez foram diagnosticados com perda auditiva bilateral. O diagnóstico audiológico foi definido para 366 crianças atendidas no ambulatório; isto é, 312 (85,3%) apresentaram audição normal, 43 (11,7%) apresentaram perda auditiva condutiva e 11 (3,0%), perda auditiva neurosensorial. O estudo mostrou também que a idade do diagnóstico não está relacionada ao grau de perda de audição.

Já CANALE et al. (2006) observaram em seu estudo que a idade média do diagnóstico de perdas auditivas profundas em bebês que vieram ao serviço por intermédio dos pais ou por suspeita do pediatra foi de 29,3 meses.

A diferença encontrada nos estudos de BEVILACQUA et al.(2010) e CANALE et al. (2006) pode ter sido ocasionada pelas fontes de encaminhamento (procedência), já que no primeiro os pacientes foram encaminhados por um programa de TAN, enquanto no segundo, compareceram ao serviço por intermédio dos pais e profissionais de saúde.

É relatado na literatura que a média da idade do diagnóstico para as perdas auditivas severa e profunda, na ausência de programas de TAN, é de

12-24 meses, sendo que há casos em que a perda auditiva leve permanece desconhecida até a idade escolar (THOMPSON et al., 2001).

Estudo aponta que a prevalência de perdas leves e unilaterais na idade escolar é bem maior do que em recém-nascidos; isso indica que a maioria dos bebês com perdas leves e unilaterais congênitas ou adquiridas no início da vida não está sendo identificada nos programas de triagem auditiva neonatal, provavelmente porque os protocolos utilizados atualmente não são sensíveis à identificação desse grupo de crianças. Há ainda outros estudos, como de BESS e THARPE (1986) e ENGLISH e CHURCH (1999), que mostram que a maioria das crianças com perda auditiva unilateral é identificada somente na idade escolar.

Na tabela 26 pode ser observada concordância das classificações do tipo de perda nas duas orelhas na grande maioria dos indivíduos deste estudo. O valor observado do coeficiente Kappa foi de 0,91 (erro padrão = 0,01), confirmando a existência de concordância forte entre as classificações do tipo de perda nas orelhas direita e esquerda.

No restante da análise foi considerado o tipo de perda: normal, condutiva, neurosensorial e mista.

TABELA 26 - Distribuições de frequências conjunta e marginais do tipo de

perda nas orelhas direita e esquerda(n=418) Tipo (OE)

Tipo (OD) Normal Condutiva Neurosensorial Mista Total

Normal N 447 20 7 0 474 % 51,7% 2,3% 0,8% 0,0% 54,8% Condutiva N 15 82 0 0 97 % 1,7% 9,5% 0,0% 0,0% 11,2% Sensorial N 4 0 285 0 289 % 0,5% 0,0% 32,9% 0,0% 33,4% Mista N 0 0 0 5 5 % 0,0% 0,0% 0,0% 0,6% 0,6% Total N 466 102 292 5 865 % 53,9% 11,8% 33,8% 0,6% 100,0%

Na tabela 27 são encontrados valores de estatísticas descritivas para a idade do diagnóstico por tipo. As distribuições da idade do diagnóstico nas categorias de tipo são representadas, de forma aproximada, na figura 14.

TABELA 27 - Estatísticas descritivas para a idade do diagnóstico (meses) em

cada categoria do tipo de perda (n=865)

Grau N Média Desvio padrão Mínimo Mediana Máximo

Normal 447 13,4 11,0 0,3 9,6 40,7 Condutiva 117 11,2 11,3 0,3 5,2 35,7 Neurosensorial 296 17,6 11,0 0,7 17,1 39,2 Mista 5 17,2 11,5 6,3 11,9 29,9 Total 865 14,6 11,3 0,3 11,4 40,7 Normal Neurosensorial Mista Condutiva 40 30 20 10 0 Tipo Id ad e d o d ia g n ó st ic o ( m es es )

FIGURA 14- Box-plots para a idade do diagnóstico (meses) em cada categoria do tipo

Pelo teste de Kruskal-Wallis, obteve-se que as distribuições da idade do diagnóstico não são todas iguais nas categorias do tipo. As distribuições foram então comparadas nessas categorias, duas a duas. Os p-valores obtidos

são encontrados na tabela 28 e mostram que há diferença significativa entre as distribuições da idade do diagnóstico nas categorias condutiva e neurosensorial; normal e neurosensorial. Pode-se concluir que a idade do diagnóstico tende a ser menor nas categorias condutiva e normal do que na neurosensorial.

Os achados do estudo apontam que dos 372 pacientes com deficiência auditiva bilateral, 22% (82) apresentaram perda auditiva condutiva; e dos 35 pacientes com deficiência auditiva unilateral, 76% (36) apresentaram perda auditiva condutiva.

Isso quer dizer que os bebês com malformações congênitas na orelha externa e interna tendem a chegar mais cedo aos serviços de Saúde Auditiva, já que esse tipo de acometimento é visível.

BENTO et al. (1998) explicam que as malformações de orelha externa geralmente estão associadas às malformações de orelha média, uma vez que possuem a mesma origem embriológica. Porém, as malformações de orelha interna coexistem com as da orelha externa em 15 a 20% dos casos, o que pode ser justificado pelo fato de a orelha interna desenvolver-se separadamente e em período gestacional anterior ao desenvolvimento das demais orelhas.

De acordo com SCHUKNECHT (1989) e FETTERMAN e LUXFORD (1997), a malformação de orelha é unilateral e ocorre em 70 a 85% dos casos.

TABELA 28 - P-valores obtidos na comparação das distribuições da Idade do

diagnóstico nas categorias do Tipo, duas a duas (n=418)

Comparação p(*) Condutiva x Normal 0,066 Condutiva x Neuro <0,001 Condutiva x Mista 0,815 Normal x Neuro <0,001 Normal x Mista >0,999 Neuro x Mista >0,999

A partir das análises dos resultados citados acima, é possível compreender a importância das informações para a avaliação das ações propostas e viabilizadas nos serviços de Saúde Auditiva.

SOÁREZ et al. (2005) ressaltam que, para tomar decisões, é necessário informação. E fornecer informação na forma de indicadores aos criadores de políticas públicas de saúde e aos gestores do setor saúde é condição essencial, já que esses indicadores constituem ferramenta fundamental tanto para a gestão dos serviços e programas de saúde como para a avaliação do sistema de saúde e da saúde da população como um todo. As informações são imprescindíveis ao atendimento individual e à abordagem de problemas coletivos, gerando desde a assistência à população nas unidades de saúde até o estabelecimento de políticas específicas, a formulação de planos e programas, sua implementação e avaliação.

Nesta medida, há a necessidade de padronização dos dados incluídos no prontuário para melhor sistematização da população atendida no CeAC. Juntamente com a criação de um banco de dados informatizado para facilitar acesso às informações.

MOTA E CARVALHO (2007) destacam também a necessidade da máxima colaboração dos profissionais para o registro adequado, sendo que, em razão da grande quantidade de dados produzidos, exige-se a definição do que deve ser processado e analisado. Além disso, é necessário adaptar os instrumentos de coleta às rotinas e às práticas dos serviços.

O conhecimento da situação de saúde baseado em informações é imprescindível para estabelecer prioridades, alocar e gerir recursos. As informações devem ser amplamente difundidas entre todos os profissionais e disponibilizadas à população. A crescente participação social em conselhos de saúde tem ampliado a demanda por informações que subsidiem a formulação de planos e acompanhamento dos serviços e utilização de recursos (MOTA E CARVALHO, 2007).

Em 2000, surgiram as primeiras iniciativas referentes à avaliação da qualidade de programas e serviços de audiologia, a partir da publicação dos

Guidelines para os programas de Saúde Auditiva Infantil, propostos pelo Joint Committee on Infant Hearing (JCIH), e com a proposta de avaliação de

qualidade de centros de Saúde Auditiva infantil da Inglaterra, por meio de questionário aplicado nos serviços de Saúde Auditiva do país, com o objetivo de avaliar se suas metas foram alcançadas em relação à identificação e intervenção precoce.

MORETTIN et al. (2010) discutem a necessidade da construção de indicadores de qualidade referentes aos serviços de diagnóstico, seleção e adaptação de AASI e terapia fonoaudiológica, os quais devem ser estabelecidos em uma perspectiva nacional, em função das particularidades da Política de Atenção à Saúde e das diferenças intrínsecas existentes no Brasil. As autoras complementam afirmando que, para a construção dos indicadores de qualidade para a proposta de atendimento a pessoas com deficiência auditiva do SUS, é necessária a mobilização de entidades da área, pesquisadores e profissionais dos serviços de Saúde Auditiva.

A organização da rede de Saúde Auditiva necessita de uma gestão governamental que desempenhe a função de vigilância e supervisão, assegurando que cada programa seja desenvolvido adequadamente, de modo integrado à rede. Isso é fundamental para o sucesso de um programa nacional voltado à Saúde Auditiva Neonatal, que engloba: triagem auditiva, diagnóstico, intervenção (dispositivos eletrônicos e terapia fonoaudiológica) e acompanhamento.

Essa vigilância e supervisão nacional são realizadas em países como Estados Unidos, pelo Center for Disease Control (CDC), e Inglaterra, pelo Departamento of health por meio do Evaluation Team for the

Implementation of Newborn Hearing Screening England (NHSP). São sistemas

de vigilância e supervisão que têm realizado o monitoramento e análise dos dados dos programas de identificação e intervenção da audição.

Atenção e esforços devem ser voltados para o desenvolvimento de um sistema de informação nacional que contemple todas as etapas do tratamento da criança com deficiência auditiva, desde a triagem auditiva,

diagnóstico, intervenção e acompanhamento. Com um sistema de informação, que deve ser acessado pelos hospitais/maternidades, pelos serviços de alta complexidade, bem como pelas equipes de NASF e equipes de saúde da família, será possível o estabelecimento de indicadores de qualidade de um programa de Saúde Auditiva Neonatal e, futuramente, o acesso aos indicadores, visando à avaliação da eficácia e a efetividade do programa (ALVARENGA et al., 2010).