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O Centro Audição na Criança - CeAC, fundado em 2004, foi fruto de um empreendimento que visou à implementação com qualidade da Política Nacional de Atenção à Saúde Auditiva, sendo integrado à rede da Prefeitura Municipal de São Paulo.

O CeAC desenvolve atividades clínicas e de pesquisa voltadas às ações de políticas públicas nacionais que contemplem as necessidades no âmbito da prevenção, diagnóstico e tratamento das deficiências no sistema de saúde pública brasileiro. Nesta perspectiva, é fundamental discutir ações voltadas à Saúde Auditiva, visando propor modelos de intervenção, bem como de fluxos de encaminhamentos resolutivos, que devem estar fundamentados nos princípios de saúde pública. A Política Pública de Atenção à Saúde Auditiva, em ampla fase de consolidação, necessita de contínua avaliação.

A partir deste estudo retrospectivo, realizado com dados disponíveis de 2004 a 2009 da população atendida no CeAC, algumas conclusões podem ser delineadas.

 Em todos os anos, quase 60% dos pacientes diagnosticados no CeAC eram do gênero masculino. Também eram do gênero masculino 54% das crianças com diagnóstico de deficiência auditiva.

 Quanto à região de moradia, 656 dos sujeitos (75,8%) residiam no município de São Paulo e 189 (21,8%) fora dele; em 20 casos (2,3%) não foi possível acessar a informação de moradia. Quanto à região, 414 (47,9%) eram residentes das regiões norte e sul - referências do CeAC.  Em relação à região de moradia, dos 865 pacientes, 229 residiam na

região sul e, destes, 27,3% (122) eram ouvintes e 25,6% (107), DA. Dos 185 pacientes que residiam na região norte, 24,8% (111) eram ouvintes e 17,7% (74), DA. Dos 95 pacientes que residiam na região leste, 11,2% (50) eram ouvintes e 10,8% (45), DA. Dos 79 pacientes que residiam na região sudeste, 7,2% (32) eram ouvintes e 8,1% (47), DA. Dos 79 pacientes que residiam na região centro-oeste, 7,6% (34) eram ouvintes e 8,1% (34), DA. Já dos 170 pacientes que residiam na região metropolitana de São Paulo, 18,8% (84) eram Ouvintes e 20,6%(86), DA.

 Quanto à idade na primeira consulta, dos 865 pacientes, 548 (63,4%) foram atendidos na primeira consulta com até 18 meses de idade e 223 (25,8%) com idade acima de 24 meses. As proporções variaram pelo fato de o paciente ser ouvinte ou ter deficiência auditiva. Dentre os 447 pacientes ouvintes, 307 (68,7%) foram atendidos na primeira consulta com até 18 meses de idade e 96 (21,5%) com idade acima de 24 meses. Dos 418 pacientes que tiveram diagnóstico de deficiência auditiva, 241 (57,7%) foram atendidos na primeira consulta com até 18 meses de idade e 127 (30,4%) com idade acima de 24 meses. Essa distribuição parece estar relacionada com a procedência do encaminhamento, visto que muitos pacientes acima de 24 meses já chegam com o diagnóstico de deficiência auditiva e necessitam da concessão do AASI.

 Embora na dependência da procedência, dos 865 pacientes atendidos, 270 (31%) tinham seis meses ou menos; dentre os ouvintes, essa porcentagem era de 33% e dentre aqueles com deficiência auditiva, 30%. Essa parece ser a proporção de perda auditiva entre as crianças provenientes de hospitais e maternidades.

 Dentre os 865 pacientes encaminhados para o CeAC, 422 (48,8%) o foram por hospitais e maternidades, 191 (22,1%) por profissionais de saúde, 140 (16,2%) pela rede de Saúde do Município de São Paulo, 60 (6,9%) por instituições especializadas no atendimento de crianças com deficiência motora, visual e intelectual, 36 (4,2%) são provenientes de demanda espontânea, 14 (1,6%) foram indicados por creches e escolas e em 2 casos (0,2%) não foi encontrado registro no prontuário. Existe uma tendência significativa de aumento de encaminhamentos por meio da rede e de crianças oriundas de hospitais e maternidades, que, a partir de outubro de 2010, também passaram a ser agendadas por meio da rede.

 Dos 865 pacientes atendidos de 2004 a 2009, 447 (51,7%) eram ouvintes e 418 (48,3%) apresentavam deficiência auditiva, proporção sugestiva de encaminhamento para alta complexidade, com chance de 50% ter perda auditiva, embora haja grande variação quando considerada a procedência.

 Em relação ao grau de perda, houve predominância das perdas auditivas profundas, sendo 42,1%(176) na orelha direita e 42,6% (178) na orelha esquerda.

 Em relação ao tipo de perda dos pacientes que apresentaram perda auditiva unilateral, houve predominância de perdas auditivas condutivas: 76,1% (35); já para os pacientes que apresentam perda auditiva bilateral houve predominância de perdas auditivas neurossensoriais: 76,6% (285).

 As porcentagens dos sujeitos com deficiência auditiva não são todas iguais nos anos de 2004 a 2009. Quando são considerados os anos de 2004, 2005, 2008 e 2009, não há diferença significativa entre as porcentagens de indivíduos com deficiência auditiva. Também não há diferença significativa entre as porcentagens nos anos de 2006 e 2007. No entanto, a porcentagem de indivíduos com deficiência nos anos de 2006 e 2007 é significativamente maior que nos anos de 2004, 2005, 2008 e 2009. Tal fato parece estar associado a convênios com maternidades para gravidez de risco para realização de duas pesquisas de mestrado.

 Quanto à média da idade do diagnóstico no decorrer dos anos, em relação às procedências, não há uma tendência evidente da idade do diagnóstico no tempo para a maioria das procedências. Destacam-se a média observada em 2009 na procedência instituição de múltiplas deficiências, bastante superior às médias nos anos anteriores, e as médias em 2005, 2008 e 2009 observadas na procedência outros, superiores à observada em 2004.

 Também ficou demonstrado que não há diferença significativa entre as médias da idade do diagnóstico nos seis anos considerados, independentemente da procedência; as médias da idade do diagnóstico não são todas iguais entre si nas procedências consideradas na análise, independente do ano. A média na procedência hospital é menor que nas demais procedências, tendência também observada na literatura, em que a TAN diminui significativamente a idade do diagnóstico. As demais procedências retratam a procura tardia por diagnóstico e intervenção.

 Os resultados obtidos demonstram que a chance de ter deficiência auditiva em demanda espontânea é 2,4 vezes maior que em hospital. Além disso, a chance de ter deficiência auditiva em profissional da saúde também é maior que em hospital. Não há diferença significativa entre as chances de ter deficiência auditiva nas procedências hospital e instituição de múltiplas deficiências e entre hospital e rede. Portanto, pode-se concluir que pacientes das procedências demanda espontânea e profissional de saúde têm maior chance de ter deficiência auditiva do que os das procedências hospital, instituição de múltiplas deficiências e rede. Esses achados parecem demonstrar que, no caso de algumas procedências, já há forte suspeita de que a criança tem deficiência auditiva.

 As distribuições de porcentagens da procedência não são todas iguais nos seis anos analisados (p<0,001). Foram então considerados dois períodos: de 2004 a 2006 e de 2007 a 2009, e a comparação das distribuições da procedência foi feita dentro de cada período (teste quiquadrado). Obteve-se que não há diferença significativa entre as distribuições de porcentagens da procedência nos anos de 2004 a 2006 e também não há diferença significativa entre as distribuições da procedência nos anos de 2007 a 2009. Portanto, pode-se concluir que de 2004 a 2006 havia um mesmo padrão de procedência dos encaminhamentos que se alterou e permaneceu o mesmo a partir de 2007.

 Os resultados demonstraram que há diferença significativa entre as distribuições da idade do diagnóstico nas categorias condutiva e neurosensorial; normal e neurosensorial. Pode-se concluir que a idade do diagnóstico tende a ser menor nas categorias condutiva e normal do que na neurosensorial, provavelmente devido à ocorrência de malformações visíveis e, portanto, diagnosticadas nos primeiros meses de vida.

A organização política e administrativa caracteriza-se pela gestão compartilhada que envolve os três entes federados - nível federal, estadual e

municipal. Avanços registrados na área da intervenção em Saúde Auditiva nos últimos anos são resultantes dos esforços e cooperação desses parceiros e têm ocorrido com a implantação das Portarias. Porém, ainda há insuficiências, pois se percebe que existe uma demanda reprimida.

Há, ainda, a necessidade de identificar fatores que contribuem para um atendimento de qualidade: fluxo de encaminhamento, metas para os serviços, organização dos programas de diagnóstico e intervenção. A articulação sistemática entre a atenção básica e serviços de média e alta complexidade é de fundamental importância para a garantia de um atendimento com resolutividade, visando minimizar o dano da deficiência auditiva na população infantil.

Além dos aspectos citados acima, há a necessidade de aprimorar o registro dos prontuários a partir da criação de estratégias, como prontuário eletrônico/ banco de dados/ sistema de informação. Essas estratégias favorecem uma intervenção mais rápida e avaliação contínua do serviço de Saúde Auditiva.

A partir dos resultados deste estudo, foi proposto um sistema de gestão integrada no CeAC, tendo como objetivo organizar e centralizar o armazenamento dos dados de pacientes, atualmente provenientes de fontes diversas, em um único sistema de informação, de forma que a informação permaneça íntegra e facilmente acessível por todos. Atualmente, novas pesquisas estão sendo viabilizadas para que essas estratégias tecnológicas sejam utilizadas na rotina diária dos serviços (Anexo 5 - Telas do Sistema de Gestão Integrada do CeAC). O estabelecimento e a sistematização de informações relativas ao funcionamento dos serviços são de grande importância para que sejam estabelecidos parâmetros desejáveis na rede de Saúde Auditiva, possibilitando ainda a comparação entre os vários serviços. Novos estudos devem ser realizados nesse sentido.

7 ANEXOS

ANEXO 1

Quadro: Rede de Atenção à Saúde Auditiva na cidade de São Paulo

* Serviços que não se caracterizam como NISA, mas dispõe de recursos humanos e integram este fluxo de referência e contra -referência (MANZONI e Almeida, 2010)

Coordenadoria Supervisão de Saúde NISA I de referência Serviço de Média Complexidade NISA II Serviço de Alta Complexidade Centro-Oeste BUTANTÂ/PINHEIROS SÉ LAPA AE Peri Peri UBS Santa Cecília AE Lapa Hospital das Clínicas Hospital das Clínicas Norte FÔ/BRASILÂNDIA PIRITUBA/PERUS CV/CACHOEIRINHA SANT/JAÇANA V.M/V.GUILHERME AE FREGUESIA DO Ó* AE PIRITUBA UBS Casa Verde Baixa AE Tucuruvi AE Pirituba DERDIC

Sul CAMPO LIMPO

M’BOI MIRIM PARELHEIROS SOCORRO S AMARO/C.ADEMAR AE Pirajussara AE Ibirapuera AE Milton Aldred Santa Casa de Santo Amaro DERDIC Sudeste V MAR/JABAQUARA IPIRANGA V.PRUD/ SAPOPEMBA MOOCA/ARICANDUVA PENHA AE Ceci AE F Gianotti AE Ítalo Le Vacci* AE penha CEMA

AE Penha Santa Casa de UNIFESP São Paulo

Leste SÃO MIGUEL

ITAIM PAULISTA ERMELINO ITAQUERA SÃO MATEUS C TIRADENTES GUAIANASES AE Tito Lopes UBS Nossa Senhora Aparecida AE Jardim São Carlos

AE Penha Santa Casa de São Paulo

ANEXO 2

Termo de Compromisso de Utilização de Dados

Venho por meio desta, solicitar a colaboração e o consentimento por parte dos profissionais envolvidos neste estudo. Esta pesquisa tem como O objetivo deste estudo é descrever e analisar aspectos demográficos e organizacionais do estabelecimento de serviço de Alta Complexidade na Saúde Auditiva - Centro Audição na Criança - DERDIC, desde sua implantação na rede municipal de saúde de São Paulo (2004-2010). A realização desta pesquisa justifica-se em contribuir com o aprimoramento da gestão de processos de estruturação de redes de cuidado, que visa à garantia do acesso, resolutibilidade e humanização do atendimento das crianças com deficiência auditiva diagnosticadas no Centro Audição na Criança, no sentido de aprimorar a qualidade do serviço. Todas as pessoas envolvidas sejam elas pesquisadoras ou colaboradoras, terão compromisso com a privacidade e a confidencialidade dos dados utilizados, preservando integralmente o anonimato dos pacientes.

________________________________ Tatiane Alencar Silva Aluna - Pesquisadora ________________________________ Beatriz C. A. Caiuby Novaes Orientadora ________________________________ Beatriz C. A. Caiuby Novaes Coordenadora Geral ________________________________ Alfredo Tabith Jr Diretor Geral da DERDIC

ANEXOS 3 e 4

Fluxo de Atendimento dos Pacientes do CeAC

ANEXO 5