5 Teori
5.3 Rammebetingelser
57 QUALIDADE DA ATENÇÃO À SAÚDE DE PORTADORES DE HIV/AIDS NA PERSPECTIVA DE PROFISSIONAIS DE SAÚDE1
RICHARDSON AUGUSTO ROSENDO DA SILVA2
GILSON DE VASCONCELOS TORRES3
Resumo
Objetivo: avaliar a qualidade da assistência ambulatorial prestada a pacientes portadores
de HIV/Aids, no centro de referência para o tratamento da Aids situado em Natal/RN, na perspectiva de profissionais de saúde.
Métodos: Trata-se de um estudo avaliativo, com abordagem quantitativa, realizada no
serviço ambulatorial do Hospital Giselda Trigueiro, em Natal (RN). A população-alvo foi composta pelos 34 profissionais que atendem os portadores de HIV. A coleta dos dados ocorreu de agosto de 2007 a julho de 2008, com um formulário estruturado de entrevista, validado por um estudo piloto. Os dados foram analisados por meio de estatística descritiva e inferencial.
Resultados: A avaliação do serviço foi considerada satisfatória por 58,8% dos
profissionais, destacando-se em oito indicadores: apoio oferecido pelo serviço; conveniência dos horários de atendimento; acolhimento; orientações recebidas sobre o tratamento; pontualidade dos profissionais de saúde; disponibilidade de anti-retrovirais e exames laboratoriais; relacionamento profissionais/usuário; facilidade de acesso ao
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Artigo extraído da Tese de Doutorado “Avaliação da atenção à saúde de portadores de HIV no Centro de Referência para o tratamento da Aids em Natal/RN por profissionais e usuários do serviço”. Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), 2009. 2
Enfermeiro. Professor Mestre do Departamento de Enfermagem/Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi/UFRN, Rio Grande do Norte, Brasil. E-mail: [email protected]
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Enfermeiro. Professor Doutor do Departamento de Enfermagem da UFRN, Coordenador do Programa de Pós-graduação em Enfermagem/UFRN, Rio Grande do Norte, Brasil. E-mail: [email protected]
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serviço. Observou-se diferença significativa (ρ=0,000) e uma forte correlação (r=0,865) entre o conjunto dos indicadores satisfatórios e insatisfatórios com a avaliação da satisfação da qualidade da atenção á saúde (RC=5,52).
Conclusões: Os resultados apontaram para a satisfação dos pesquisados com a atenção
a saúde no serviço, sendo demonstrado pelos indicadores utilizados nesse estudo.
Palavras-chave: HIV, Síndrome de Imunodeficiência Adquirida, Avaliação de serviços de saúde, Satisfação do Paciente, Qualidade da assistência à saúde.
INTRODUÇÃO
A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (Aids) apresenta-se atualmente como um dos grandes desafios à pesquisa, ao tratamento e a intervenção 1.
Contrapondo-se à política defendida na década de 80 por alguns organismos internacionais, de que apenas a prevenção fosse alvo de atenção nos programas de Aids em países pobres, o Brasil tem organizado a assistência às pessoas vivendo com HIV/Aids desde o início do seu enfrentamento. A dimensão que mais claramente evidencia isto é a de acesso universal aos medicamentos, estabelecido desde 1991 2.
A política brasileira de acesso universal ao tratamento da Aids tem sido, justamente, aplaudida. Ademais, a assistência aos que vivem com Aids fez emergir compromissos éticos e tecnológicos exemplares para o sistema de saúde. Investir no desenvolvimento de uma assistência de boa qualidade mais completa é o grande desafio, como o é para o sistema público de saúde, representado pelo Sistema único de Saúde (SUS) 3.
Para além da política de acesso aos medicamentos, o Programa Nacional de DST/Aids se instituiu com propostas tecnológicas complexas incentivando os serviços ambulatoriais que atendem a portadores de HIV/Aids a se organizarem com equipes
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multiprofissionais de atendimento, pela oferta de treinamentos e de incentivos financeiros para a sua implantação 4.
A complexidade da assistência aos portadores de HIV por parte do Programa, já nas suas primeiras formulações, colocou em cena a questão da qualidade, entendida no sentido do serviço poder oferecer o aporte tecnológico mínimo necessário – material e não material – para o manejo da doença.
A Constituição Federal Brasileira traz, entre os princípios do SUS, não só a universalidade da atenção, mas também a equidade. Esta pressupõe justiça social, o que significa dizer que, se há tecnologias disponíveis no serviço público, essas tecnologias devem estar disponíveis, com qualidade, para todos os cidadãos.
Desse modo, nesta avaliação pressupomos que as pessoas vivendo com HIV/Aids possuem o direito de acesso às tecnologias considerados essenciais para o seu tratamento: “o mínimo necessário”. Não só acesso aos anti-retrovirais, mas também ao psicólogo, não apenas aos exames de carga viral e CD4, mas ao serviço de assistência social, acesso ao tratamento odontológico e, porque não, ao tratamento estético da lipodistrofia.
Isso significa dizer que, mesmo que os serviços de assistência á pessoas vivendo com HIV/Aids difundidos pelo Brasil apresentem diferenças institucionais, organizacionais e estruturais, todos devem possuir o mínimo necessário e não apenas o mínimo possível.
Assim, o presente estudo buscou avaliar a qualidade da assistência ambulatorial prestada a pacientes portadores de HIV/Aids, no centro de referência para o tratamento da Aids em Natal/RN, na perspectiva de profissionais da saúde.
A inexistência de parâmetros que orientem a avaliação dos serviços de DST/Aids no Brasil nos inquietou a necessidade de aprofundar o conhecimento, de forma a
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contribuir no futuro para a construção de metodologias a serem apropriadas na avaliação dos serviços na sua totalidade e de forma sistemática pelos gerentes. Na condição de estudo exploratório poderá sugerir condições, até mesmo indicadores, com potencialidade de uso no processo avaliativo.
MÉTODOS
Trata-se de uma pesquisa avaliativa, com abordagem quantitativa, desenvolvido no ambulatório do Hospital Giselda Trigueiro (HGT), referência para o tratamento da AIDS, situado no município de Natal–RN/Brasil.
A população-alvo foi composta pelos 34 profissionais que atendem os portadores de HIV/Aids no referido centro. A coleta de dados ocorreu de agosto de 2007 a julho de 2008.
O projeto teve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisas com seres humanos da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, sob o nº. 148/2007.
Para seleção dos participantes no estudo obedeceu-se os seguintes critérios de inclusão: aceitar participar da pesquisa voluntariamente; assinatura de um termo de consentimento livre e esclarecido; e fazer parte da equipe multiprofissional que atendem os pacientes adultos, portadores de HIV/Aids.
Como instrumento de coleta de dados utilizou-se um formulário estruturado, validado por um estudo piloto. O mesmo foi composto de duas partes, a saber: a primeira, buscou caracterizar os aspectos sócio-econômicos e de formação profissional da equipe de saúde que atende os portadores de HIV/Aids no Centro de Referência para o tratamento da Aids em Natal/RN.
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A segunda parte do roteiro visou identificar como os profissionais avaliam a qualidade da atenção à saúde aos portadores de HIV/Aids, abordando questões relativas ao funcionamento do HGT e serviços oferecidos. Para tanto foram criados 14 indicadores: estrutura física; respeito à privacidade dos usuários; relacionamento profissionais/usuário; oportunidade dada aos usuários de fazer reclamações; apoio oferecido pelo serviço; pontualidade dos profissionais de saúde; orientações recebidas sobre o tratamento; acolhimento; conveniência dos horários de atendimento; disponibilidade de anti - retrovirais e exames laboratoriais; facilidade de acesso aos serviços; satisfação com o trabalho; articulação do trabalho multiprofissional; e, condições de trabalho. Cada indicador teve gradações com variação de 1 a 5 pontos, correspondendo respectivamente aos seguinte escores: péssimo (1 ponto) , ruim (2 pontos), regular (3 pontos), bom (4 pontos), e excelente (5 pontos), sendo o menor valor atribuído ao somatório de todos os indicadores (14) e o valor máximo (70) pontos.
A escolha desses indicadores foi com respaldo em um estudo realizado nesse serviço acerca da atenção à saúde de crianças e adolescentes portadores de HIV 1, discussões com os usuários e profissionais de saúde, bem como na literatura pertinente ao tema 3 -9.
Partindo do pressuposto que os indicadores escolhidos influenciam na qualidade da atenção à saúde dos usuários, optou-se por criar uma nova variável resultante do somatório dos 14 indicadores, definida como a variável dependente (qualidade da atenção à saúde) e categorizada em satisfatório e insatisfatório. Foi considerada insatisfatória a avaliação cujo somatório ficou abaixo de 70% (14 a 48 pontos) e como satisfatória, igual ou maior a 70% (49 a 70 pontos).
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Os dados coletados foram transferidos para planilha do aplicativo Microsoft Excel 2007 XP, onde passaram por correção e verificação de erros de digitação, exportados e analisados no programa Statistical Package for Social Science (SPSS) versão 15.0 Windows.
Para o tratamento estatístico descritivo e inferencial, os escores dos indicadores considerados anteriormente de forma individual, foram reagrupados, reclassificados e transformados em apenas duas categorias – insatisfatório (1- péssimo, 2- ruim e 3- regular) e satisfatório (4- bom e 5- excelente), visando o cruzamento e os testes estatísticos entre a variável dependente, qualidade da atenção à saúde, e os 14 indicadores citados anteriormente.
Com o programa, SPSS 15.0, executou-se análises descritivas com frequências absolutas e relativas, com cruzamento das variáveis em tabelas de contingências 2x2, com teste de de Qui-Quadrado (χ2), razão de chance (RC) e Correlação de Spearmam (r > 0,75=forte; r < 0,75 a 0,50=média; r < 0,50=fraca), e adotado nível de significância estatística de p-valor < 0,05. Nessa etapa, os resultados foram tabulados e apresentados em tabelas e figuras.
RESULTADOS
Perfil socioeconômico dos profissionais de saúde
No perfil socioeconômico observou-se que a maioria dos profissionais de saúde foi do sexo feminino (70,6%), encontrava-se na faixa etária 31-40 anos (52,9%). Desses profissionais, 44,2% eram auxiliares e/ou técnicos de enfermagem, 14,7% enfermeiros, 20,6% médicos e 20,5% foram incluídos na categoria outros (dentista, assistente social,
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farmacêutico, nutricionista, psicólogo e recepcionistas). Observou-se ainda que 76,4% possuíam renda familiar entre 1 e 5 salários mínimos (SM) e trabalham entre 11 e 20 anos (55,9%) na profissão.
Analisando o conjunto dos 14 indicadores utilizados para a avaliação da qualidade da atenção a saúde, o serviço foi considerado satisfatório por 58,8% dos pesquisados, enquanto apenas 41,2% avaliaram como insatisfatório, sendo esta diferença significativa (p=0,000) e forte correlação (r=0,985) entre os indicadores analisados. (figura 1)
A satisfação foi predominante em oito indicadores (apoio oferecido pelo serviço; conveniência dos horários de atendimento; acolhimento; orientações recebidas sobre o tratamento; pontualidade dos profissionais de saúde; disponibilidade de anti retrovirais e exames laboratoriais; relacionamento profissionais/usuários; facilidade de acesso aos serviços) mostrando diferença significativa (p=0,000) e correlações fortes em relação a qualidade da atenção à saúde.
O acolhimento foi considerado satisfatório por 64,7% dos profissionais, enquanto 35,3% consideraram-no insatisfatório (p=0,000 r=0,789). Houve expressão de satisfação em relação à conveniência de horários de atendimento, por (67,6%) dos entrevistados e insatisfação por 32,4% (p=0,000 r=0,769). O indicador disponibilidade de anti-retrovirais e de exames laboratoriais foi considerado satisfatório por 61,8% dos usuários e insatisfatória por 38,2% (p=0,000 r=0,833). De forma semelhante a facilidade de acesso ao serviço foi classificada como satisfatória por 55,9% dos entrevistados e insatisfatório por 44,1% (p=0,000 r=0,594). Em relação ao relacionamento profissionais – usuário, 70,6% responderam estar satisfeitos e 29,4% insatisfeitos (p=0,000 r=0,837). Quanto ao apoio e tranquilidade oferecidos no hospital 70,6% dos profissionais responderam que se sentem satisfeitos, porém observou-se que 29,4% estavam insatisfeitos (p=0,000 r=0,868). As
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orientações fornecidas aos usuários sobre o tratamento foram consideradas satisfatórias por 64,7% dos portadores de HIV e insatisfatória por 35,3% (p=0,000 r=0,835). Constatou- se satisfatória por 63,7% dos entrevistados, à pontualidade dos profissionais de saúde, no entanto 36,3% afirmaram estar insatisfeitos (p=0,000 r=0,787). Os dados podem ser melhor visualizados na figura 1.
Dentre os seis indicadores que apresentaram predominância da insatisfação (estrutura física; respeito à privacidade dos usuários; oportunidade dada aos usuários de reclamarem; satisfação com o trabalho; articulação do trabalho multiprofissional; condições de trabalho) não observou-se diferença significativa (p < 0,005) e correlações de moderada a forte em relação a qualidade da atenção à saúde.
A estrutura física do ambulatório foi considerada para a maioria dos profissionais como insatisfatória (82,4%), enquanto 17,6% consideraram-na satisfatórias (p=0,067 r=0,845). No que concerne ao respeito à privacidade dos usuários, 58,8% relataram estar insatisfeitos, enquanto 41,2% (p=0,113 r=0,769) satisfeitos, respectivamente. Em relação satisfação com o trabalho, 79,4% dos entrevistados responderam estar insatisfeitos e 20,6% satisfeitos (p=0,044 r=0,835). A dinâmica de articulação do trabalho multiprofissional foi considerada por 76,5% dos entrevistados como insatisfatória e satisfatória por 23,5% (p=0,059 r=0,787). Quanto às condições de trabalho no hospital 85,3% dos usuários responderam que se sentem insatisfeitos, porém observou-se que 14,7% estavam satisfeitos (p=0,029 r=0,733). Constatou-se insatisfatória por 52,9% dos entrevistados, à oportunidade dada aos usuários de fazer reclamações, no entanto 47,1% afirmaram estar satisfeitos (p=0,071 r=0,628). Os dados podem ser melhor visualizados na figura 1.
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Ao analisar o conjunto dos oito indicadores com maiores predominâncias de satisfação (63,6%), em relação ao conjunto dos 6 que demonstraram insatisfação (70,9%), verificamos diferença significativa (ρ=0,000) e forte correlação (r=0,893) entre o primeiro e o segundo grupo de indicadores revelando uma razão de chance de 5,52 vezes maior de avaliar a qualidade do serviço ambulatorial como satisfatório (figura 2).
DISCUSSÃO
De acordo com os resultados apresentados nesse estudo, pôde-se constatar que a maior parte da população era do sexo feminino e composta por auxiliares e técnicos de enfermagem. Acredita-se que tal contexto esteja associado, principalmente, às representações elaboradas em relação a essa categoria: profissão de cuidar, ajudar e acalentar dando a esta o estereótipo de profissão feminina.
No que concerne aos indicadores utilizados para avaliar o serviço em questão, constatou-se que o item apoio oferecido pelos profissionais, foi considerado o mais satisfatório.
A Aids representa uma doença que pode ocasionar inúmeras consequências psicossociais, profissionais, familiares e orgânicas, atingindo assim o ser humano em sua globalidade, e repercutindo em vários aspectos da vida, como na produtividade, nas relações sociais e na qualidade de vida 10. Nesse sentido, o apoio é fundamental na tentativa de minimizar o sofrimento psíquico, dando suporte à adaptação às mudanças decorrentes da evolução da doença 11.
No que diz respeito ao acesso ao serviço, considerado como um dos componentes principais da qualidade da atenção à saúde 12 verificou-se uma avaliação positiva,
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demonstrada pela satisfação da maioria dos entrevistados. Com a expansão e estruturação da oferta de serviços, durante o processo de construção do SUS, em que os municípios têm assumido a responsabilidade pela atenção à saúde de seus munícipes, o debate sobre o acesso as ações de saúde e serviços ganhou nuances qualitativos (13-15).
A exclusão de barreiras clássicas de acesso aos serviços, como a obrigatoriedade da identificação dos usuários, tem sido reportada como requisito importante para estimular o diagnóstico e a procura dos serviços 16.
Em nosso estudo o acolhimento também foi considerado favorável pela maioria dos profissionais do serviço. A busca de um serviço de saúde implica que o usuário encontra- se em situação de fragilidade, mais ou menos explícita, exigindo da equipe sensibilidade para acolhê-lo em suas necessidades 17.
Um ambiente acolhedor é fundamental para que o paciente se sinta amparado e seguro. Prestar apoio implica estabelecer relação de confiança como o usuário. Quando o paciente não se sente acolhido pela instituição e compreendido pelos profissionais que o atendem, torna-se mais vulnerável ao abandono do tratamento com anti-retrovirais 18.
No presente estudo, observou-se como prevalente a satisfação em relação ao indicador disponibilidade de medicamentos anti-retrovirais e de realização de exames laboratoriais, corroborando com os resultados de um estudo multicêntrico sobre a avaliação da estrutura organizacional da assistência ambulatorial em HIV/Aids no Brasil, que considerou a disponibilidade de medicamentos anti retrovirais e de exames laboratoriais como alta e homogênea 3.
O acesso a medicamentos é um indicador da qualidade e resolutividade do sistema de saúde e um determinante importante do cumprimento do tratamento prescrito 19. A falta
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destes, para o tratamento de doenças crônicas pode levar ao agravamento do quadro e aumentar os gastos com a atenção secundária e terciária 20.
O indicador, dinâmica de articulação do trabalho multiprofissional foi considerado com insatisfatório pela maioria dos pesquisados. Foi apontado por mais de um dos entrevistados, que apesar de a equipe ser multidisciplinar, não funciona interdisciplinarmente. Segundo estes, não haveria o devido reconhecimento da importância de um trabalho conjunto com outros profissionais não-médicos desde o começo do tratamento dos pacientes.
O trabalho em saúde acontece majoritariamente na modalidade de trabalho coletivo multiprofissional e em cooperação, mas geralmente por meio de ações fragmentadas, em que cada área técnica se responsabiliza por uma parte das atividades 21.
Há consenso na literatura em saúde, em especial no debate brasileiro sobre o SUS, que é necessário rever a hegemonia do médico no trabalho em saúde e caminhar no sentido de práticas interdisciplinares para ampliar a qualidade da atenção à saúde 21,22.
A estrutura física foi destacada pelos usuários como o indicador mais criticado neste estudo, corroborando com pesquisa realizada no Rio de Janeiro 5, na qual avaliou a assistência ambulatorial aos portadores de HIV.
Outro estudo realizado em 2006, no HGT demonstrou que as condições da estrutura física inviabilizavam a otimização do processo de trabalho, sinalizando a necessidade de planejamento que contemplasse às expectativas construídas pelos usuários para o ambulatório do hospital 1.
O hospital avaliado, apesar de contar com incorporação tecnológica compatível com grau de complexidade, apresenta precárias condições de atendimento aos usuários, com
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uma estrutura arquitetônica ultrapassada, não condizente com as reais necessidades dos usuários.
O indicador satisfação com o trabalho, elemento responsável pelo crescimento e desenvolvimento pessoal e organizacional, revelou-se nesse estudo como insatisfatório. A relação entre a opinião sobre a qualidade dos serviços prestados e a satisfação do profissional com seu trabalho, confirma a teoria da qualidade de que uma de suas principais dimensões é a satisfação 23, não apenas como cliente externo, mas também do interno, pois se esse não está satisfeito com o que faz, dificilmente prestará um serviço de qualidade.
A gestão orientada para a qualidade enfatiza a necessidade de se produzir um ambiente de cooperação e participação, no qual os trabalhadores envolvam-se na consecução dos objetivos organizacionais, desfrutam de maior autonomia no âmbito de suas funções, e conjuguem realização pessoal e trabalho 24. A satisfação do profissional provoca efeitos positivos sobre a qualidade e produtividade do trabalho, devendo, portanto constituir interesse da própria organização.
As condições de trabalho no referido hospital foram consideradas insatisfatória pela maioria dos entrevistados, corroborando com o atual panorama do setor público de saúde no Brasil, que sofre de carência de recursos, situação que se agrava na mesma proporção que se intensificam os problemas do país 25. À medida que esses recursos tornam-se mais limitados e as desigualdades sociais aumentam, verifica-se maior necessidade de cuidado e atenção, tornando-se um desafio a produção de serviços de qualidade em tais condições, uma vez que os profissionais se encontram em ambiente diferente daquele que se pode chamar de cenário ideal 26.
69 CONCLUSÃO
Os resultados obtidos apontam satisfação em relação à qualidade da atenção à saúde, no Centro de referência estudado, demonstrada pela predominância significativa e forte correlação de indicadores de estrutura e processo do cuidar avaliados nesse estudo. Embora tenha se observado a predominância da satisfação com o atendimento, quando os diferentes fatores que podem influenciar a satisfação são abordados, verificou- se que os profissionais apontaram insatisfação em seis indicadores utilizados para avaliar o serviço, demonstrando-se que existem limitações que comprometem a qualidade dos serviços oferecidos no referido centro.
Entende-se que a qualidade da atenção aos portadores de HIV/Aids perpassa pela qualificação dos recursos humanos, aquisição e manutenção de materiais e equipamentos, mudanças na cultura organizacional das instituições, envolvimento e participação dos usuários no processo assistencial, e, também, de avaliação, de modo a construir serviços que atendam às necessidades das pessoas vivendo com HIV/Aids e de seus familiares.
Para humanizar a relação entre trabalhador e usuário, nos serviços de saúde, não basta restringir-se a escuta e ao respeito, é preciso ultrapassar essa visão afetuosa do relacionamento, a partir da construção de um processo de gestão do trabalho pautado na autogestão e na responsabilização do trabalhador de saúde com seu objetivo de trabalho, a vida e o sofrimento das pessoas e da coletividade.
O conhecimento da realidade descrita nessa avaliação poderá contribuir com inovações na prática assistencial, voltada às reais necessidades dos usuários, além de assegurar condições ao profissional, de ocupar seu espaço imprescindível na assistência humanizada ao paciente portador de HIV no ambiente hospitalar.
70 REFERÊNCIAS
1. Silva RAR. Cartografia da percepção de mães e profissionais sobre a atenção à Saúde de crianças/adolescentes soropositivos no município de Natal-RN [Dissertação]. Natal: Centro de Ciências da Saúde/Universidade Federal do Rio