3 Theory and literature review
3.1 Import demand
Todos os dados obtidos foram codificados em planilha, utilizando-se o programa Excel e, posteriormente, submetidos à análise estatística por meio do programa Statistical Package for Social Scienses (SPSS Inc., version 11.0, Chicago, EUA).
Para caracterização demográfica da amostra estudada foi realizada a análise descritiva das variáveis sexo, idade e localização geográfica, calculando-se média, mediana e desvio padrão para as variáveis contínuas e cálculo de proporções e intervalo de confiança de 95% (IC 95%) para as variáveis categóricas.
As associações entre positividade para hepatite A e as variáveis gênero e faixa etária foram avaliadas por regressão múltipla não condicional, sendo testadas no modelo multivariado as variáveis que apresentaram p < 0,20 ao teste de qui-quadrado (χ2).
Os resultados foram apresentados em Odds ratio (OR), com os respectivos IC 95%. Valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos. Todos os valores de p descritos são bicaudais.
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No período de Janeiro a Dezembro de 2008, as principais empresas atuantes na produção e comercialização de kits diagnósticos no mercado brasileiro reportaram a venda de 750.050 testes sorológicos para detecção de anti-VHA IgM, empregando diferentes metodologias, dentre elas, ensaios imunoenzimáticos (ELISA) e de imunocaptura (ELFA), imunofluorimetria com micropartículas (MEIA), quimioluminescência (CLIA) e eletroquimioluminescência (ECLIA).
O número de testes comercializados por cada empresa (cujos nomes foram omitidos por uma questão de sigilo) pode ser observado na Figura 3.
Figura 3. Número de testes sorológicos para detecção de anti-VHA IgM comercializados pelas principais empresas atuantes no mercado brasileiro, 2008
No mesmo período, os quatro laboratórios participantes do estudo reportaram um total de 57.405 testes realizados, o que corresponde a 7,7% do total de testes comercializados. A distribuição dos testes realizados por cada laboratório está representada na Figura 4.
Figura 4. Distribuição de testes sorológicos para detecção de anti-VHA IgM realizados pelos laboratórios participantes, 2008
No entanto, para as análises das variáveis gênero, faixa etária e região geográfica, excluíram-se os testes em que esses dados não foram informados. Desse modo, para a variável gênero, considerou-se o total de 53.541 testes (3.864 dados omitidos); para a variável faixa etária considerou-se o total de 55.292 testes (2.113 dados omitidos); e para a variável região geográfica considerou-se o total de 57.383 testes (22 dados omitidos).
Do total de testes realizados, 51,9% correspondem a indivíduos do sexo feminino e 48,1% do sexo masculino. A idade variou de 0 a 108 anos, com média de 34,3 ± 17,7 anos e mediana de 33 anos, sendo que 71,4% concentraram-se na faixa etária entre 20 e 59 anos, conforme demonstrado na Tabela 1.
Tabela 1. Características demográficas da amostra estudada
Com relação à distribuição dos testes realizados nas cinco regiões brasileiras (Norte, Nordeste, Centro-Oeste, Sudeste e Sul), 35.275 testes (61,5%) foram provenientes da região Sudeste, como pode ser verificado na Figura 5.
Adicionalmente, a distribuição da amostra estudada segundo gênero e faixa etária nas cinco regiões brasileiras pode ser observada na Tabela 2.
Tabela 2. Características demográficas da amostra estudada de acordo com a região geográfica
Do total de testes realizados, 6,6% (IC 95% 6,4-6,8) apresentaram positividade para o anti-VHA IgM, como observado na Figura 6.
A análise da positividade para anti-VHA IgM, considerando a variável gênero, indicou maior frequência em indivíduos do sexo masculino, 8,0% (IC 95% 7,7-8,3), enquanto a análise por faixa etária indicou maior frequência em indivíduos entre 5 e 9 anos, 40,2% (IC 95% 38,4- 42,1), o que pode ser verificado na Tabela 3.
Tabela 3. Positividade para anti-VHA IgM de acordo com gênero e faixa etária
A distribuição da positividade para anti-VHA IgM demonstrou aumento da frequência com a idade em indivíduos de 0 a 10 anos e, a partir dos 11 anos, decréscimo da frequência com o aumento da idade, sugerindo uma tendência decrescente significativa (Figura 7).
Figura 7. Distribuição da positividade de anti-VHA IgM por idade. O primeiro gráfico apresenta os indivíduos até 10 anos, o segundo gráfico apresenta os indivíduos a partir de 11 anos e o terceiro gráfico apresenta todos os indivíduos incluídos no estudo.
As análises univariada e multivariada demonstraram associação entre positividade para anti-VHA IgM e sexo masculino. Além disso, o risco de ocorrência de infecção foi maior em indivíduos entre 5-9 anos, 5,62 (IC 95% 4,57-6,93) e 5,46 (IC 95% 4,41-6,75), e entre 3-4 anos, 4,46 (IC 95% 3,53-5,64) e 4,47 (IC 95% 3,50-5,65). Nos demais grupos etários, o risco foi menor quanto maior a idade dos indivíduos (Tabela 4).
Tabela 4. Modelo univariado e multivariado para características associadas à hepatite A
Em relação à positividade para anti-VHA IgM em cada região brasileira, as maiores frequências foram encontradas nas regiões Nordeste, 16,2% (IC 95% 15,3-17,1), e Norte, 15,2% (IC 95% 14,2-16,3), seguidas pelas regiões Centro-Oeste, 6,4% (IC 95% 5,6-7,1), Sudeste, 4,5% (IC 95% 4,3-4,7) e Sul, 2,3% (IC 95% 2,0-2,7), conforme demonstrado na Figura 8.
A distribuição da positividade para anti-VHA IgM em cada região brasileira, de acordo com a faixa etária, demonstrou maior frequência de casos nas faixas entre 5-9 anos, 10-19 anos e 20-59 anos nas regiões Norte e Sul; maior frequência nas faixas entre 5-9 anos e 10-19 anos nas regiões Nordeste e Centro-Oeste; e maior frequência na faixa entre 10-19 anos na região Sudeste, como pode ser observado na Figura 9 e Tabela 5.
Figura 9. Distribuição da positividade para anti-VHA IgM de acordo com faixa etária por região geográfica
Tabela 5. Positividade para anti-VHA IgM de acordo com gênero e faixa etária por região geográfica
A distribuição da positividade para anti-VHA IgM por idade demonstrou, em todas as regiões brasileiras, um padrão ascendente até os 10 anos, seguido de decréscimo e estabilização após os 20 anos. Diferenças na porcentagem de casos podem ser observadas em cada região (Figuras 10 a 14).
Figura 10. Distribuição da positividade para anti-VHA IgM por idade na região Nordeste
0 10 20 30 40 50 60 70 0 20 40 60 80 100 % Idade
Nordeste
0 10 20 30 40 50 60 70 0 20 40 60 80 100 % Idade
Norte
Figura 11. Distribuição da positividade para anti-VHA IgM por idade na região Norte
Figura 12. Distribuição da positividade para anti-VHA IgM por idade na região Centro-Oeste
0 10 20 30 40 50 60 70 0 20 40 60 80 100 % Idade
Centro-Oeste
Figura 13. Distribuição da positividade para anti-VHA IgM por idade na região Sudeste
Figura 14. Distribuição da positividade para anti-VHA IgM por idade na região Sul
0 10 20 30 40 50 60 70 0 20 40 60 80 100 % Idade
Sudeste
0 10 20 30 40 50 60 70 0 20 40 60 80 100 % IdadeSul
A positividade para anti-VHA IgM também variou de forma estatisticamente significativa entre as regiões, com maior risco de ocorrência nas regiões Nordeste, 8,20 (IC 95% 6,92-9,71), e Norte, 7,61 (IC 95% 6,38-9,08), conforme demonstrado na Tabela 6.
Tabela 6. Positividade para anti-VHA IgM com odds ratio e IC 95% por região geográfica
As análises univariada e multivariada de positividade para anti-VHA IgM, por região geográfica, demonstraram associação entre risco de infecção e sexo masculino, exceto na região Sul. Além disso, verificou-se maior risco de infecção em indivíduos entre 5-9 anos, embora não tenha sido observada diferença estatisticamente significativa quando comparada às faixas etárias entre 3-4 anos e 10-19 anos (Tabelas 7 e 8).
Tabela 7. Positividade para anti-VHA IgM com odds ratio e IC 95% para características associadas à hepatite A por região geográfica
Tabela 8. Modelo multivariado para características associadas à hepatite A por região geográfica
Adicionalmente, a análise da positividade de anti-VHA IgM por estado brasileiro demonstrou diferença estatisticamente significativa em todas as regiões (p<0,001). Os estados que apresentaram maior frequência de infecção em cada região foram: Maranhão, 26,6% (IC 95% 22,9-30,3), na região Nordeste; Pará, 22,7% (IC 95% 20,4-25,0), e Tocantins, 26,0% (IC 95% 21,8-30,3), na região Norte; Mato Grosso, 11,1% (IC 95% 9,4-12,7), na região Centro-Oeste; Espírito Santo, 7,9% (IC 95% 6,0-9,8), e Minas Gerais, 8,5% (IC 95% 8,0-9,0), na região Sudeste; e Paraná, 3,2% (IC 95% 2,0-4,5), na região Sul, como observado na Tabela 9.
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O presente estudo estimou a ocorrência de infecção pelo VHA tendo como base resultados sorológicos para o marcador anti-VHA IgM em indivíduos atendidos nas maiores instituições privadas de medicina diagnóstica do país.
É importante citar que a medicina diagnóstica (conglomerado de especialidades voltadas à realização de exames no auxílio ao diagnóstico) pode impactar diferentes estágios da cadeia de saúde: prevenção, diagnóstico, prognóstico e acompanhamento terapêutico (Campana et al., 2009).
Diversos serviços fazem parte deste mercado, dentre eles, laboratórios de patologia clínica/medicina laboratorial e anatomia patológica, clínicas de radiologia, imagem e outras especialidades (conjuntamente denominados centro de diagnósticos), e também as indústrias de diagnósticos, fornecedores dessas instituições (Campana et al., 2009).
De acordo com dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), por meio da Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária (AMS) 2009, existem 16.657 laboratórios de patologia clínica/medicina laboratorial no país, incluindo laboratórios que estão em hospitais, clínicas e outros estabelecimentos de saúde com ou sem internação, sendo que 11.740 prestam serviços somente a particulares (incluindo planos de saúde), 4.917 atendem pelo SUS e 5.468 têm os dois tipos de atendimento. Com relação à distribuição desses estabelecimentos por região geográfica, 1.313 (7,9%) concentram-se na região Norte, 4.548 (27,3%) na região Nordeste, 1.596 (9,6%) na região Centro-Oeste, 6.488 (39%) na região Sudeste e 2.712 (16,3%) na região Sul (IBGE, 2009).
Essa distribuição demonstra que o mercado brasileiro é bastante pulverizado, porém, uma constatação relevante é que poucas instituições concentram o atendimento a uma
considerável parcela desse mercado, o que pode ser comprovado por nossos dados, em que os quatro laboratórios participantes do estudo (0,02% do total de laboratórios existentes) foram responsáveis pela realização de 57.405 testes, o que corresponde a 7,7% do total de testes comercializados pelos seis maiores fornecedores diagnósticos no Brasil.
Além disso, a distribuição dos testes realizados por região geográfica demonstrou que 61,5% foram provenientes da região Sudeste. Como a maioria dos laboratórios participantes possui abrangência nacional, tal resultado reforça a idéia de desigualdade no consumo de serviços de saúde no Brasil. Sabe-se que esse consumo é função das necessidades e do comportamento dos indivíduos em relação a seus problemas de saúde, e também das formas de financiamento e dos serviços e recursos disponíveis para a população (Travassos et al., 2000). Dessa forma, a cobertura de assistência à saúde é impactada por diversos fatores, dentre eles, o avanço da tecnologia, e a velocidade das mudanças, que resultam em importantes desigualdades entre as instituições; a baixa regulamentação do setor; a disputa por preços; e a pressão por custos, muitas vezes não relacionada a aumento de qualidade e capacitação técnica e profissional nas diferentes regiões geográficas, na maioria das vezes associados à baixa velocidade de disseminação das melhores práticas em saúde (Campana et al., 2009).
Em relação ao perfil demográfico da amostra, houve predomínio de indivíduos do sexo feminino, 51,9% (IC 95% 51,5-52,3). A idade variou de 0 a 108 anos, com média de 34,3 ± 17,7 anos e mediana de 33 anos, sendo que 71,4% (IC 95% 71,0-71,8) se concentraram na faixa etária entre 20 e 59 anos. Ao analisarmos as mesmas características de acordo com a região geográfica, um padrão semelhante pôde ser observado na região Centro-Oeste, com predomínio de indivíduos do sexo feminino, 55,5% (IC 95% 53,9-57,1), mas nas regiões Norte,
Nordeste e Sudeste não houve diferença estatisticamente significativa, enquanto que na região Sul houve predomínio de indivíduos do sexo masculino, 51,5% (IC 95% 50,4-52,7), o que caracteriza o perfil da população que utiliza os serviços de diagnóstico laboratorial no país.
Conforme já descrito, dados nacionais de incidência de hepatite A são escassos, e é consenso entre diversas publicações destinadas ao tema que informações mais sólidas sobre a epidemiologia da infecção no país são necessárias, especialmente no que diz respeito à determinação da etiologia em áreas remotas e à notificação de casos agudos (Vitral et al., 2008). A esse respeito, é importante considerar que o sistema de vigilância de incidência de hepatite aguda no Brasil é baseado em um sistema passivo e, embora seja uma doença de notificação compulsória, os dados ainda são incompletos (Vitral et al., 2008), já que as informações de casos suspeitos e confirmados pressupõem a busca por atendimento médico (Gaze et al., 2000), o que muitas vezes não acontece.
Neste estudo, a taxa geral de positividade para o anti-VHA IgM foi de 6,6% (IC 95% 6,4- 6,8), com maior frequência em indivíduos do sexo masculino, 8,0% (IC 95% 7,7-8,3). Observou- se também que 40,2% dos casos (IC 95% 38,4-42,1) ocorreram na faixa etária entre 5 e 9 anos.
Uma tendência decrescente significativa foi observada na distribuição da positividade para anti-VHA IgM por idade, isto é, um aumento da frequência com a idade em indivíduos de 0 a 10 anos e, a partir dos 11 anos, decréscimo da frequência com o aumento da idade.
As análises univariada e multivariada demonstraram associação entre positividade para anti-VHA IgM e sexo masculino, 1,44 (IC 95% 1,34-1,54) e 1,36 (IC 95% 1,26-1,47), respectivamente. Além disso, o risco de ocorrência de infecção foi maior em indivíduos entre 5- 9 anos, 5,62 (IC 95% 4,57-6,93) e 5,46 (IC 95% 4,41-6,75), e entre 3-4 anos, 4,46 (IC 95% 3,53-
5,64) e 4,47 (IC 95% 3,50-5,65), sendo que nos demais grupos etários, o risco foi menor quanto maior a idade dos indivíduos.
De acordo com dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), entre os anos de 1999 e 2007 foram notificados 149.947 casos de hepatite A, representando o maior número dentre as hepatites virais A, B, C e D (44,2%). A média de incidência na série histórica foi de 9,35/100.000 habitantes e dois picos foram registrados: incidência de 12,2 em 2001 e de 13,9 em 2005. As menores taxas foram observadas na região Sudeste (0,9 e 5,0), e as maiores na região Norte (11,4 e 36,2). A incidência foi maior para o sexo masculino em todo o período avaliado, com média de 10,0 casos, e o feminino, com 8,7 casos. Verificou-se que 57,7% dos casos confirmados ocorreram na faixa etária entre um e nove anos, na qual a incidência foi de 30,9%, seguida de 12,4% entre aqueles com idade entre 10 e 19 anos. Os dados do SINAN também revelaram um aumento expressivo no número de notificações, especialmente a partir de 2004. No entanto, é provável que esse aumento no número de casos de infecção esteja relacionado à diminuição no número de subnotificações (Brasil, 2009).
Comparativamente, semelhanças podem ser observadas entre nossos resultados e os dados do SINAN no que diz respeito aos casos de infecção por sexo (masculino) e faixa etária (abaixo de 10 anos), mesmo considerando que os resultados foram obtidos a partir de diferentes fontes de dados.
Embora a associação entre positividade para anti-VHA IgM e gênero masculino tenha apresentado significância estatística, não se pode considerar maior risco de infecção pelo VHA em homens. Dados na literatura corroboram com essa afirmação, demonstrando não existir relação entre gênero e susceptibilidade de infecção pelo VHA, exceto em condições especiais,
tais como homens que trabalham em estações de tratamento de esgoto ou HSH (Almeida et al., 1997).
As maiores taxas de positividade para anti-VHA IgM foram encontradas nas regiões Nordeste, 16,2% (IC 95% 15,3-17,1), e Norte, 15,2% (IC 95% 14,2-16,3), seguidas pelas regiões Centro-Oeste, 6,4% (IC 95% 5,6-7,1), Sudeste, 4,5% (IC 95% 4,7-5,2) e Sul, 2,3% (IC 95% 2,0-2,7). Maior risco de ocorrência de infecção esteve associado às regiões Nordeste, 8,20 (IC 95% 6,92- 9,71), e Norte, 7,61 (IC 95% 6,38-9,08).
Por outro lado, diferentes perfis foram observados na distribuição de positividade por faixa etária em cada região: maior frequência de casos nas faixas entre 5-9 anos, 10-19 anos e 20-59 anos nas regiões Norte e Sul; maior frequência nas faixas entre 5-9 anos e 10-19 anos nas regiões Nordeste e Centro-Oeste; e maior frequência na faixa entre 10-19 anos na região Sudeste.
Contudo, foi possível perceber na distribuição da positividade para anti-VHA IgM por idade, em todas as regiões brasileiras, um padrão crescente até os 10 anos, seguido de decréscimo e estabilização após os 20 anos, embora percebam-se diferenças na frequência de casos em cada região. O aumento mostrou-se mais acentuado nas regiões que apresentaram maior ocorrência de infecção (Nordeste, 68,2%, Norte, 55,0%, e Centro-Oeste, 50,0%), e menos acentuado nas regiões que apresentaram menor ocorrência de infecção (Sudeste, 34,6%, e Sul, 19,3%), sendo que esses diferentes padrões podem resultar em maior susceptibilidade em adolescentes e adultos à medida que as frequências em crianças diminuem.
Finalmente, os estados brasileiros que apresentaram maior frequência de infecção em cada região foram: Maranhão, 26,6% (IC 95% 22,9-30,3), na região Nordeste; Pará, 22,7% (IC
95% 20,4-25,0), e Tocantins, 26,0% (IC 95% 21,8-30,3), na região Norte; Mato Grosso, 11,1% (IC 95% 9,4-12,7), na região Centro-Oeste; Espírito Santo, 7,9% (IC 95% 6,0-9,8), e Minas Gerais, 8,5% (IC 95% 8,0-9,0), na região Sudeste; e Paraná, 3,2% (IC 95% 2,0-4,5), na região Sul.
No entanto, as regiões Nordeste e Sul apresentaram um padrão homogêneo de freqüência de infecção entre seus estados, ao contrário das regiões Norte, Centro-Oeste e Sudeste, que apresentaram um padrão heterogêneo, com diferenças significativas entre os estados. Isso mostra que a dinâmica da infecção não é uniforme, sugerindo que políticas públicas de saúde sejam planejadas de acordo com essas variações.
Os estudos epidemiológicos de infecção pelo VHA no Brasil dificilmente podem ser comparados, uma vez que apresentam importantes diferenças metodológicas, especialmente quanto à seleção da amostra por características como idade, classe sócio-econômica e local de residência (Vitral et al., 2006). Diante disso e da falta de dados concretos sobre a incidência da hepatite A, serão apresentados alguns estudos de soroprevalência conduzidos em diferentes regiões do território nacional e em outros países, cujos resultados também contribuem para o entendimento do panorama atual da infecção.
Esses estudos já vêm demonstrando, há alguns anos, mudanças nos padrões de endemicidade da infecção no Brasil, o que significa uma alteração do padrão de alta endemicidade para intermediária, atribuído principalmente ao desenvolvimento econômico e social, embora diferenças regionais ainda sejam evidentes.
Há alguns anos, a América Latina era considerada uma região de alta endemicidade para infecção pelo VHA, porém, um estudo multicêntrico demonstrou altas taxas de soroprevalência de VHA na República Dominicana (89%) e México (81%), enquanto taxas inferiores foram
encontradas no Brasil (64,7%), Chile (58,1%), Venezuela (55,7%) e Argentina (55,1%) (Tapia- Conyer et al., 1999).
Ximenes et al. (2008), em um estudo de base populacional nas regiões Nordeste e Centro-Oeste, verificaram que a prevalência de infecção pelo VHA em indivíduos entre 5-9 anos e entre 10-19 anos foi respectivamente de 41,5% e 57,4% na região Nordeste, 32,3% e 56,0% na região Centro-Oeste, e 33,8% e 65,1% no Distrito Federal. Uma tendência de aumento de prevalência de acordo com a idade foi observada em todas as regiões. Aos 5 anos, 31,5% das crianças tinham sido infectadas pelo VHA no Nordeste, e aos 19 anos, a soropositividade foi de aproximadamente 70% em todos os locais, o que os classificou como áreas de endemicidade intermediária.
Dados de soroprevalência para hepatite A e hepatite B em quatro centros no Brasil também demonstraram uma mudança para endemicidade intermediária nas regiões Nordeste, Sul e Sudeste, apesar da heterogeneidade da população estudada (Clemens et al., 2000).
Nossos resultados demonstraram, em todas as regiões brasileiras, que a infecção continua ocorrendo na infância, com maior risco de infecção nas faixas etárias entre 3-4 anos e entre 5-9 anos, e também na adolescência, com risco de infecção na faixa etária entre 10-19 anos, ao contrário de dados que sugerem que a maior incidência de infecção, especialmente na região Nordeste, ainda ocorra nos primeiros anos de vida (0 a 4 anos) (Ximenes et al., 2008).
Por meio de modelo matemático, a partir de um estudo de soroprevalência conduzido em uma cidade da região metropolitana de São Paulo, verificou-se que a idade média de aquisição da infecção pelo VHA foi de 7,17 anos (IC 95% 6,48-7,80 anos) (Amaku et al., 2009).
Foi possível perceber também que casos de infecção aguda continuam frequentes, principalmente nas regiões Norte e Nordeste, o que evidencia as desigualdades sócio- econômicas existentes.
Segundo dados do Ministério da Saúde (2008), 86,6% da população brasileira tiveram acesso à coleta de lixo (54,5% no Piauí e 98,7% no Amapá), 71,3% a esgoto sanitário (23,3% no Mato Grosso do Sul e 96,7% em Brasília) e 82,8% a abastecimento de água (41,8% em Rondônia e 96,3% em São Paulo). Tais números ilustram a heterogeneidade encontrada em nosso país que, por sua vez, se reflete em sérios problemas de saúde pública, já que populações com níveis sócio-econômicos distintos residem em áreas muito próximas umas às outras e as áreas rurais que circundam as cidades são relativamente pobres em comparação às áreas urbanas. Desse modo, indivíduos soronegativos têm um risco semelhante ao de viajantes para regiões de alta endemicidade, considerando que eles não estão protegidos, porém estão sob risco contínuo de exposição. Sob tais condições ocorrem surtos epidêmicos com consequências potencialmente graves para indivíduos de maior idade e que não estão protegidos pela imunidade natural (Clemens et al., 2000).
Situação semelhante pode ser encontrada na China, Itália, Arábia Saudita e Turquia, onde as diferenças regionais quanto à soroprevalência de hepatite A são significantes, ou seja, algumas áreas em cada país apresentando prevalência baixa ou muito baixa e outras apresentando alta prevalência. Diante disso, a obtenção de dados em nível regional torna-se fundamental para a tomada de decisão quanto às estratégias de vacinação e outras iniciativas em saúde pública que requerem informações mais refinadas (Jacobsen, Wiersma, 2010).
Uma avaliação da prevalência de anti-VHA total em amostras de soros provenientes de