Implementering og ledelse

St. Olavs Hospitals lederutviklingsprogram heter “Synlig og ansvarlig” og det er viktig for systemet at ledelsen på alle nivåer er tydelig i arbeidet med implementering av

pasientforløpet.

Ut fra noen av utsagnene i intervjuene og resultatene fra spørreundersøkelsen kan man stille spørsmål om ledelsen har hatt nok fokus på arbeidet med implementering av det

standardiserte pasientforløpet. En av lederne sier at et av hennes bidrag i

implementeringsarbeidet er at hun daglig deltar på previsittene og i den sammenhengen stadig minner sykepleiere og leger på at de må følge opp tiltakene beskrevet i forløpet. Hun bruker også litt tid på sykepleiernes morgenmøter for å informere om det. En av sykepleierne

Jorunn Louise Grong og Ellen Annette Hegstad - Master i Kunnskapsledelse 2015 94 har imidlertid en oppfatning av at det brukes lite tid på undervisning om de standardiserte pasientforløpene, og at det er med dem som mye annet på sengeposten, at man plukker opp litt etter litt. En annen sykepleier sier også at det er mangel på opplæring og undervisning i forløpet på sengeposten. Hun sier videre at mange av de nytilsatte har hørt at det er noe som heter standardiserte pasientforløp, men at de ikke har hatt tid til å sette seg inn i hva det er ennå. Hun mener at det standardiserte pasientforløpet er et viktig redskap i opplæring av nytilsatte, men at det altså er for lite struktur på opplæringen på sengeposten.

Et utsagn fra intervjuene kan tolkes som at forløpsansvarlig overleges rolle har blitt noe utydelig etter at utarbeidelsen av forløpet var over. En sykepleier sier at hun har en

opplevelse av at rollen som forløpsansvarlig forsvant da utarbeidelsen og revisjonen av det standardiserte pasientforløpet er over, mens en annen sykepleier opplever at

forløpsansvarlig er hennes nærmeste samarbeidspartner i denne sammenhengen.

Forløpsansvarlig overlege har hovedansvar for utvikling, implementering og oppfølging av forløpet, og svaret fra sykepleierne kan tyde på at vedkommende ivaretar de ulike delene av forløpet med ulik innsats.

En seksjonsleder sier hun legger stor vekt på at sjekklistene som er utarbeidet skal brukes og slik sikre at sykepleierne forholder seg til tiltakene beskrevet i det standardiserte forløpet.

I intervjuet kommer det frem at ledelsen også ønsker å ta i bruk sjekklister for andre pasientgrupper. Dette kan være et fornuftig tiltak, for som en sykepleier sier: “For meg representerer avkrysningsskjemaet foran i pasientpermen det standardiserte pasientforløpet, men fordi det kun skal brukes på noen få pasienter hver dag, er det lett å glemme.” Vi har i vår analysedel vist i hvor stor utstrekning sjekklistene blir brukt, og resultatet fra kartlegging av 50 lister viser en stor variasjon i utfyllingen. Hvis sjekklister innføres for alle pasienter på sengeposten, er sjansene trolig større for at sykepleierne husker å bruke dem.

Troen på at bruk av sjekklister for flere pasientgrupper skal føre til økt bruk, gir oss assosiasjoner til Argyris og Schöns teori om enkeltkretslæring (Irgens 2010). Ledelsen ønsker å innfører “mer av det samme”, tilsynelatende uten å undersøke hvorfor sjekklistene, slik vi fant i vår kartlegging, i så liten grad brukes i dag. Etter vår mening kan det være en god idé å først utforske årsaken til at sjekklistene ikke fungerer som ønsket. Kunnskapen kunne gi et bedre grunnlag for å finne strategier for å forbedre rutiner, arbeidsmåter og prosedyrer på sengeposten. Ledelsen ville kanskje også få helt ny informasjon og kanskje finne at andre tiltak enn avkrysningslister vil fungere vel så bra.

Jorunn Louise Grong og Ellen Annette Hegstad - Master i Kunnskapsledelse 2015 95 Som flere forskere har påpekt, kan medlemmer i organisasjonen være bærere av normer og verdier som de ikke selv er seg bevisste, og som blant annet kan være til hinder for læring (Argyris og Schön i Irgens 2010, Jacobsen & Thorsvik, 2013). En vanlig oppfatning er at ansatte i helsevesenet alltid har det svært travelt. Mangel på tid kan av og til misbrukes for å slippe å lære nye prosedyrer eller tiltak, eller for å unngå å ta i bruk nye hjelpemiddel som for eksempel de beskrevne sjekklistene. Dette kan skje til tross for at hjelpemidlene kan bidra til å frigjøre en knapphetsressurs som nettopp tid. Vi ser her at de ansattes bruksteori, den automatiserte og kulturbetingede teorien, kan stå i veien for at tiltak beskrevet i de standardiserte pasientforløpene skal bli gjennomført.

Som femtrinnsmodellen for læring (Irgens 2010) beskriver, kan det være filter mellom alle trinnene i modellen som forhindrer læring. Argumentet “mangel på tid” kan være et effektivt filter mot læring mellom alle trinnene i modellen. Dette kan bidra til å forklare at en tredel av deltakerne i spørreundersøkelsen er uenige i at de standardiserte pasientforløpene som brukes i Kirurgisk klinikk er gjort kjent for de ansatte. En effektiv måte for ledelsen å bryte ned barrierene mot læring, og å skape samsvar mellom bruksteori og handlingsteori, kan være å drive transformasjonsledelse (Jacobsen, 1998). Ved å ta seg tid til å formidle visjoner og skape engasjement rundt innføringen av det standardiserte pasientforløpet kan lederen bidra til endring av de ansattes holdninger.

En sykepleier sier i intervjuet at hun ikke kjenner så godt til det standardiserte pasientforløpet og begrunner dette med at det brukes lite tid fra ledelsens side på å informere og undervise de ansatte i det. En annen sykepleier har mer kunnskap om forløpet, men sier at dette mest skyldes at hun har en personlig interesse for forløpsarbeid, og ikke minst at hun har lært litt om det på videreutdanning. Disse sykepleierne hører til sjiktet sykehusledelsen kaller ”den spisse enden”; ansatte som har kontakt med pasientene og som derfor skal bruke det forløpet i den daglige driften. Etter vår mening er kunnskap om, og engasjement i,

pasientforløpene i “den spisse enden” alfa og omega for at tiltakene forløpene beskriver skal gjennomføres.

Forløpstenkingen er godt forankret i St. Olavs Hospitals toppledelse og i alle ledernivåene under. Flere av lederne angir, både i spørreundersøkelsen og i intervjuene, stor entusiasme og tro på at de standardiserte pasientforløpene skal bidra til implementering av ny kunnskap blant de ansatte. Som Senge (i Irgens, 2010) sier, handler ledelse om å nå en felles

målsetting. I dette tilfellet er den felles målsettingen å implementere det standardiserte pasientforløpet for tarmkreftpasienter på Kirurgisk klinikk. I følge Balogun (2001) er det som

Jorunn Louise Grong og Ellen Annette Hegstad - Master i Kunnskapsledelse 2015 96 regel manglende implementering de fleste organisasjonsendringer strander, på og funn fra datainnsamlingen vår tyder på at nettopp implementeringen ennå ikke er helt i mål.

Ducker og Mand (i Sandvik, 2011) peker på utfordringen i å finne en felles modell som ivaretar både kunnskapsarbeiderens behov for autonomi og organisasjonens behov for ledelse. Å organisere de ansatte i kliniske mikrosystemer som blant annet beskrevet av Kudsk og hennes medarbeidere (2010), kan være et forslag til løsning på problemet med kunnskapsdeling og implementering av ny kunnskap som det kan se ut til at sengeposten sliter med. Slike “kunnskapens mikrosamfunn” beskrives også av von Krogh m. fl (2011) som svært fruktbare arenaer for kunnskapsdeling og organisasjonslæring. Ved at ledelsen

organiserer de ansatte i små grupper på fem til sju som arbeider sammen og hvor en til to av dem har relativt lang erfaring, kan problematikken med liten tilgang på sykepleiere med lang erfaring reduseres. Denne måten å arbeide på kan også bidra til å sikre overføring av taus kunnskap fra ekspert til novise. Dersom en eller to av de ansatte i hvert kliniske

mikrosamfunn har god kunnskap om det standardiserte pasientforløpet og også kan virke som leder for gruppen, kan de også bidra til at forløpet implementeres på en god måte blant de andre ansatte. Et utsagn fra en av lederne viser at hun allerede kan ha tenkt i de baner.

Hun sier at hun har tenkt å bruke en av sykepleierne på sengepost som

implementeringssykepleier, som skal arbeide pasientnært i avdelingen og ha fokus på det standardiserte pasientforløpet.