São várias as técnicas de RFR que podem ser aplicadas à criança com asma. Tendo em consideração o estado clínico, a idade da criança e a sua colaboração, assim o EEER deve escolher as técnicas que melhor se adequem a cada situação. Serão então descritas as técnicas mais utilizadas na RFR da criança com asma (Heitor et al, 1988; Gomide, Silva, Matheus, Torres, 2007; Hoeman, 2011; Veronezi & Scortegagna, 2011; Cordeiro et al, 2012a; Cordeiro, Menoita & Mateus, 2012b).
Os programas de RFR devem iniciar-se com a consciencialização e
controlo da respiração, que consiste na tomada de consciência do que é a
respiração, dissociando-a nos seus dois tempos: inspirando pelo nariz e expirando pela boca. Esta tomada de consciência é fundamental para conseguir ter o controlo da respiração, o que irá permitir coordenar o movimento respiratório e relaxar a parte superior do torax. Com este objetivo são utilizadas técnicas como expiração com os lábios semicerrados e a
respiração diafragmática.
As posições de descanso e de relaxamento têm como objetivo diminuir a tensão psíquica e muscular, facilitar o controlo da respiração e a colaboração do doente, e reduzir a sobrecarga emocional. Há posições indicadas para as crises de dispneia (exemplo a posição de cocheiro – ver Fig.1) que permitem o relaxamento do tronco e facilitam a respiração diafragmática. Cada doente deve escolher a sua posição de maior conforto.
Fig.1 – Posição cocheiro
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O Ciclo Ativo das Técnicas Respiratórias (CATR) é composto por 3 fases: controle respiratório (respiração diafragmática), expansão torácica e técnica de expiração forçada (TEF). O CATR vai facilitar a mobilização das secreções em direção aos brônquios principais para serem facilmente expelidas. Esta técnica pode ser realizado na posição de sentada ou combinada com a drenagem postural.
A Técnica de Expiração Forçada (TEF) aplicada a crianças maiores e adultos consiste numa inspiração seguida de expiração forçada com a glote aberta (emitindo o som “huff”), podendo ser acompanhada de tosse ou de um “huff” de alto volume pulmonar; no final existe um período de relaxamento com respiração diafragmática controlada. É eficaz na limpeza das vias aéreas e na melhoria da função pulmonar.
A Técnica de Expiração Forçada (crianças menores) é utilizada para mobilizar secreções proximais para a realização da higiene brônquica. Durante a expiração, faz-se pressão na parede costal antero-lateral com uma mão, a outra mão faz apoio estático contra lateral. Não deve ser aplicada em situações de fadiga, atelectasias e hipoxémia.
A Tosse Dirigida é uma tosse voluntária que vai exigir a participação da criança, sendo assim aplicada em crianças maiores. Tem como objetivo aumentar a eficácia da tosse através do aumento da velocidade das partículas do ar. Utiliza-se na presença de secreções nas vias aéreas proximais. Está contraindicada nas discinesias traqueobrônquicas, fadiga, fragilidade osteo- articular, refluxo gastroesofágico, reflexo de vómito e hemoptises.
As vibrações, sendo uma manobra complementar, são aplicadas para ajudar na higiene brônquica, com o objetivo de mobilizar as secreções e de tornar o muco mais fluído. Esta técnica provoca um relaxamento dos músculos da parede torácica, que melhora a perfusão alveolar. As vibrações podem ser
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manuais ou instrumentais, as instrumentais não devem ser aplicadas em lactentes menores de 3 meses. Está contraindicada quando causa grande desconforto à criança, no pneumotórax não drenado, hemorragia pulmonar, enfisema subcutâneo, alteração da coagulação e broncospasmo.
A percussão é outra manobra complementar que pode ser utilizada. Existem algumas técnicas para realizar percussões, mas o fundamental é
adaptar a técnica ao tamanho do tórax; assim pode ser realizada com a mão em concha ou em ventosa, ou com as extremidades das falanges distais no lactente. Para maior conforto do doente devem ser realizadas sobre uma camada fina de roupa. Esta técnica não deve provocar desconforto, devendo apenas ser realizada durante 2 a 3 min. Não deve ser realizada sobre o esterno, vértebras, rins ou áreas sensíveis.
O Flutter exerce uma pressão expiratória positiva oscilatória que vai possibilitar a diminuição da viscoelasticidade do muco e a eliminação de secreções (ver Fig.2). É uma técnica de aprendizagem fácil, a pessoa deve estar sentada confortavelmente, fazendo uma inspiração profunda, seguido de pausa respiratória, e depois uma expiração prolongada, ajustando os lábios no bucal do flutter. Realiza-se esta sequência 4 a 8 vezes e depois tenta-se expelir as secreções através da tosse. Está aconselhado em crianças com aumento de secreções (ex: fibrose quística, asma). Está contraindicado em situação de pneumotórax, hemoptise, enfisema pulmonar ou patologia cardíaca.
Fig 2 – Flutter
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O Acapella tem como objetivo facilitar a remoção de secreções em doentes hipersecretores (ex: DPOC, FQ, asma). É um dispositivo de fácil utilização, podendo ser usado em qualquer posição (ver Fig.3). Está recomendado 10 a 20 inspirações e expirações, seguido de 3 a 4 huffs com tosse. Não tem contraindicações específicas, no entanto aconselha-se precaução nas situações de: instabilidade hemodinâmica, pressão intracraniana aumentada, traumatismo ou cirurgia da face ou esófago, rutura do tímpano, sinusite aguda.
Fig 3. – Acapella
Fonte: http://www.smiths-medical.com/catalog/bronchial-hygiene/acapella/acapella.html)
A técnica de Pressão Expiratória Positiva (PEP) consiste na utilização de uma máscara facial acoplada a uma válvula unidirecional com uma resistência aumentada na fase expiratória (ver Fig.4). Tem como objetivo a remoção de secreções. A criança inspira e expira dentro da máscara, aproximadamente 15 vezes num período de 2 minutos, seguido de um período de descanso com respirações fora da máscara. O procedimento é repetido durante cerca de 20 minutos e geralmente é realizado 2 vezes por dia.
Fig 4 – PEP
Fonte:http://www.elettromedicali.it/it/shop/respirazione-aerosol-cpap/distanziatori- incentivatori/p747-vitapep-per-mask-con-1-maschera-adulti)
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A Nebulização pode ser utilizada para diminuir a obstrução da via aérea, aumentar o calibre da via aérea ou humidificar as secreções brônquicas facilitando a sua eliminação. A criança deve estar sentada ou semi-sentada. A escolha do método utilizado deve ser em função da idade. Segundo DGS (2013) a nebulização não deve ser opção de primeira linha.
O treino de exercícios aeróbios vai permitir aumentar a tolerância ao esforço, diminuir a dispneia e melhorar a eficácia do trabalho muscular. Envolve o trabalho de grandes grupos musculares dos membros superiores e inferiores, e inclui também exercícios da cintura escapular e região cervical.
As técnicas de correção postural permitem uma melhor ventilação e ajudam na prevenção e correção de defeitos posturais. Para a aplicação desta técnica pode utilizar-se um espelho quadriculado. Só pode ser aplicada a crianças maiores pois é importante a sua colaboração para a consciencialização da postura do corpo.
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