Hvilke interne vekstfaktorer var viktig for gasellebedriftene fra 2007 til 2012?

Em 2006 o Ministério da Saúde publicou a PNAB pela qual estabeleceu as diretrizes de organização da APS no Brasil. Esse documento foi revisado em 2011, mantendo muito do original, como a reairmação da ESF como a estraté- gia de reorganização da APS, mas atualizou alguns conceitos e introduziu ele- mentos relacionados ao papel da atenção básica dentro do sistema de saúde.

O PNAB caracteriza a atenção básica como:

“ ... um conjunto de ações de saúde, no âmbito individu- al e coletivo, que abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o trata- mento, a reabilitação, redução de danos e a manutenção da saúde com o objetivo de desenvolver uma atenção integral que impacte na situação de saúde e autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de saúde das coletividades. É desenvolvida por meio do exercício de práticas de cuidado e gestão, democráticas e participativas, sob a forma de trabalho em equipe, di- rigidas a populações de territórios deinidos, pelas quais assume a responsabilidade sanitária, considerando a di- namicidade existente no território em que vivem essas populações. Utiliza tecnologias de cuidado complexas e variadas que devem auxiliar no manejo das demandas e necessidades de saúde de maior frequência e rele- vância em seu território, observando critérios de risco, vulnerabilidade, resiliência e o imperativo ético de que toda demanda, necessidade de saúde ou sofrimento de- vem ser acolhidos. É desenvolvida com o mais alto grau de descentralização e capilaridade, próxima da vida das pessoas. Deve ser o contato preferencial dos usuários, a principal porta de entrada e centro de comunicação da Rede de Atenção à Saúde. Orienta-se pelos princípios da universalidade, da acessibilidade, do vínculo, da con- tinuidade do cuidado, da integralidade da atenção, da responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social. A Atenção Básica considera o sujeito

em sua singularidade e inserção sócio-cultural, buscan- do produzir a atenção integral”.

(BRASIL, 2012) O primeiro aspecto a ser ressaltado é o termo utilizado. O Ministério da Saúde, na contracorrente internacional, adotou a denominação “Atenção Básica”, para designar a atenção primária, em seus documentos e portarias. A opção por essa nomenclatura representou uma forma de diferenciar a pro- posta da ESF dos “cuidados primários de saúde” que se referiam a programas seletivos de APS (Testa1 _{citado por Brasil, 2011). Na literatura encontra-se re-}

ferência aos dois termos – atenção básica e atenção primária – algumas ve- zes interpretados como sinônimos. O debate sobre essa questão não chegou a uma conclusão (Gil, 2006; Conill, 2008; Mello e cols., 2009). O próprio Minis- tério emprega os dois termos em diferentes documentos, mas pela PNAB de 2011 airma que atenção básica e atenção primária à saúde, nas atuais con- cepções, são termos equivalentes (Brasil, 2012). É interessante considerar as diferentes interpretações associadas a esses termos: enquanto para alguns “básica” se associa à ideia de “simples” e não de “fundamental”, para outros “primária” refere-se a “primitivo” e não a “principal”. Essas diferentes concep- ções possibilitam a banalização desse nível de atenção.

Outro elemento que merece ser discutido é a inclusão, na PNAB de 2011, do conceito de “Redes de Atenção à Saúde” (RAS), como o arranjo organizativo do SUS. As RAS foram propostas pela OPAS como uma alter- nativa à fragmentação dos sistemas de saúde. Nos sistemas fragmentados os diferentes níveis de atenção não estabelecem comunicação, diicultando a continuidade da atenção, e fundamentam-se na atenção pontual e centrada na doença. Dessa forma, apresentam inúmeros efeitos negativos, como: a multiplicação de serviços e infraestrutura, capacidade ociosa, diiculdade de acesso aos serviços, perda de continuidade da atenção com falta de coerência

1_{Testa M. Atenção primária (ou primitiva) de saúde. In: Tesa M. editor. Pensar em Saúde. Porto Alegre:} Artes Médicas; 1992: p. 160 - 74

entre as ações e serviços prestados (OPAS, 2010). Por meio da construção das RAS, propõe-se que os serviços não mais se disponham em hierarquia, embora cada um possua diferentes densidades tecnológicas e exerçam distin- tos papéis no processo assistencial, o que é essencial para a integralidade. A organização do sistema fundamentado nas RAS permite a integração entre os diversos pontos de atenção, favorecendo o acesso, a continuidade assisten- cial, a integralidade e a utilização mais racional dos recursos (Lavras, 2011).

Segundo Eugênio Vilaça Mendes, as RAS podem ser deinidas como:

“... organizações poliárquicas de conjuntos de serviços de saúde, vinculados entre si por uma missão única, por objetivos comuns e por uma ação cooperativa e interde- pendente, que permitem ofertar uma atenção contínua e integral a determinada população, coordenada pela aten- ção primária à saúde – prestada no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo, com a qualidade certa, de forma humanizada e com equidade – com responsabilidades sanitária e econômica e gerando valor para a população”.

(Mendes, 2009b) Um dos desaios mais complexos para os sistemas de saúde é a articula- ção entre os diferentes pontos de atenção. A recomendação da OPAS, adotada pela PNAB, para superar essa diiculdade é colocar a APS como protagonista, ocupando o papel de eixo organizador das RAS. Essa proposta apoia-se nas evidências relatadas pelo Observatório Europeu dos Sistemas de Saúde e Sé- ries Políticas (Saltman e cols., 2006). Para que a APS possa exercer esse papel, a rede de atenção deve garantir a resolutividade e a integralidade da atenção e os serviços de atenção primária devem funcionar como a porta de entrada no sistema e ter a capacidade de coordenar o luxo do usuário entre os diferentes níveis de atenção que compõem o SUS. Por outro lado, quando esses serviços se apresentam apenas como o primeiro nível de atenção, dentro de um sistema fragmentado, reduz-se o seu “potencial transformador” (OPAS, 2011).

Outros aspectos importantes apresentados na PNAB 2011 foram: 1. a expansão da ESF para atender a populações ribeirinhas, de áreas luviais e moradores de rua, 2. a consolidação dos Núcleos de Apoio de Saúde da Fa- mília (NASF), com equipes compostas por proissionais de diferentes áreas de conhecimento com o objetivo de ampliar o escopo das ações e a resolubi- lidade das equipes de ESF, 3. a utilização dos termos “médicos generalistas” e “médicos de família e comunidade” e 4. condicionar uma parte dos recur- sos inanceiros aos resultados obtidos no Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade (PMAQ), um sistema de monitoramento e avaliação da atenção básica.