No primeiro semestre de 2008, todo o material do protocolo original foi traduzido e adaptado pela pesquisadora deste trabalho, estimando um tempo para o desenvolvimento de cada atividade, por considerar que os alunos teriam dificuldade na aplicação do protocolo sem esta informação. Ao finalizar a tradução e adaptação, observaram-se outras duas necessidades. A primeira, de diminuir o número de sessões do protocolo original, devido ao receio de desistência dos CrUs. Em contato com o autor do protocolo original – Prof. Philip Kendall, da
Temple University –, optou-se pela redução do protocolo para 10 sessões semanais, com 2 horas
de duração, e três sessões de seguimento. Segundo Kendall, em contato pessoal, a aplicação do protocolo individual resumido (de 16 sessões para 8 sessões) levou a resultados favoráveis, similares à intervenção aplicada em 16 sessões semanais.
A segunda necessidade identificada referiu-se a tornar o material a ser utilizado mais lúdico para as crianças do que o material original americano, de modo a auxiliar os alunos na aplicação da intervenção. Para isso, foram escolhidos três livros de estória infantil, um jogo de quebra-gelo (Caixa Mágica para Crianças), e dois jogos de tabuleiro existentes no mercado para serem incluídos no protocolo (Sobre e Desce e Guerra do Stress); e construídos os seguintes materiais: (a) Termômetro do Medo – para ajudar as crianças a mensurarem a intensidade do medo, diferenciado por gênero, impresso em cores, papel sulfite 200g (Anexo 10); (b) Painel de lona impresso em cores, com as letras do acróstico do MEDO, com placas de PVC contendo as palavras que compõem cada letra do acróstico, adesivadas em preto, afixadas por velcro (Anexo 11); (c) placa de imã com o acróstico do MEDO (Anexo 12); (d) tapete redondo de lona, com 90 cm de circunferência, impresso em cores para auxiliar as crianças a discriminarem situação ativadora, pensamentos, emoções, respostas fisiológicas e comportamento (Anexo 13); (e) Jogo deà a tas:à T à po à u a – protótipo de um jogo de autoria da pesquisadora, com 96 cartas distribuídas em: 18 cartas especiais, 6 curingas, 9 cartas de respostas emocionais, 9 cartas de respostas fisiológicas, 15 cartas com exemplos de respostas emocionais e 15 cartas com exemplos de respostas fisiológicas, com o objetivo de ajudar as crianças a diferenciarem as respostas emocionais e fisiológicas, por meio de uma atividade lúdica (Anexo 14).
Além destes materiais lúdicos, a pesquisadora construiu materiais que auxiliaram o treinamento dos TEs e a intervenção: (a) CD de áudio com o relaxamento para crianças, como modelo para TEs; (b) placa de PVC branco com 50 x 30, com velcro, com as palavras AGENDA DO DIA adesivadas à esquerda, com 10 plaquinhas adesivadas com figuras vinculadas ao tema da agenda de cada dia, no tamanho 8 x 8, com velcro, para serem afixadas no quadro maior (Anexo 15); e (c) Banco de pontos impresso em cores, adesivado em um imã, para marcar os pontos de todas as crianças pela realização da tarefa de casa descritas no protocolo como Tarefa Eu Consigo e a Tarefa Amigo. No Painel da Tarefa Amigo cada criança era representada por um imã colorido em forma de gato (Anexo 16).
A pesquisadora fez uma logomarca do programa de atendimento (Anexo 17); camisetas 100% algodão, impressas com a imagem do Gato Corajoso, que foram entregues ao final da intervenção para cada criança, TEs e juízes, e botton impresso com a imagem do Gato Corajoso, que foram entregues como brindes de participação (Anexo 18), e certificados para participantes crianças (Anexo 19) e os TEs (Anexo 20), impresso em papel couchê branco, para certificar a participação de cada um.
Preparado o material, deu-se início ao treinamento dos TEs na intervenção clínica. Esta etapa teve como objetivo treinar habilidades clínicas em TCC, para atendimentos de crianças ansiosas, com o uso de um protocolo empiricamente validado. A parte teórica, com duração de 44h, foi composta de aula expositiva, discussão de textos e de casos, apresentação de vinhetas filmadas de situações clínicas, e dramatização das cinco primeiras sessões do protocolo. Ao final da parte teórica, cada estagiário recebeu uma cópia do manual de treinamento da Etapa II (Anexo 21), que incluía o material do protocolo (manual do terapeuta e caderno de exercício). Na sequência, foram montadas as equipes de terapeutas compostas por três componentes por grupo de intervenção (GrI), de acordo com a disponibilidade de tempo de cada um, combinada com a disponibilidade das crianças indicadas para a Etapa II.
Em seguida, deu-se início à parte prática de intervenção clínica grupal. Esta etapa, com duração em torno de dez semanas, teve carga horária de 80h para cada equipe de terapeutas, distribuídas em 20h de atendimento clínico grupal, 20h de supervisão e 40h de planejamento e preparação do material clínico (material de filmagem, cópias, atividades), reposição individual das Crs que faltavam à sessão, correção dos instrumentos aplicados e lançamento nas planilhas. Além destas 80h, outras 10h foram consideradas para a avaliação do seguimento e correção dos instrumentos aplicados.
Antes de iniciar o atendimento, foi realizado um cronograma para determinar as funções de cada terapeuta em cada sessão, uma vez que os três TEs se revezavam nos papéis de terapeuta, coterapeuta e observador. Cabia ao terapeuta do dia a função de se preparar para aplicação do protocolo e providenciar o material necessário para a sessão do dia; o coterapeuta era encarregado de auxiliar o terapeuta do dia no que fosse necessário antes e durante a sessão; e cabia ao observador preparar a sala, a filmadora, filmar a sessão e auxiliar o terapeuta e coterapeuta, caso necessário. Todas as filmagens foram arquivadas como material de pesquisa na videoteca do Laboratório de Terapia Comportamental (USP), de responsabilidade das professoras Sônia Meyer e Edwiges Silvares, cujo acesso é controlado e restrito.
4.3.2.1. SU PER V IS ÃO C LÍN IC A
Por se tratar de treinamento clínico, foi necessário garantir que a prática fosse supervisionada. Na supervisão clínica, tinha-se o objetivo de orientar os TEs em relação ao uso do protocolo e apresentar aos alunos a abordagem cognitivo-comportamental. Este papel foi assumido, nas duas cidades, pela pesquisadora, que possui vinte anos de experiência na área clínica tanto em TCC como no atendimento infantojuvenil. As supervisões foram realizadas semanalmente com cada equipe de trabalho, sendo duas em SP e duas no DF, e tinham a duração de 2h cada. Na supervisão se discutia o que ocorreu na sessão anterior e preparava-se, juntamente com os alunos, o que fazer na sessão seguinte, tendo sempre o protocolo como norteador da intervenção. Aproveitou-se a ansiedade dos TEs como uma forma de treinar as mesmas habilidades de manejo de ansiedade infantil preconizadas pelo protocolo, de modo que em toda supervisão era utilizado o acróstico com os alunos, o termômetro do medo, e levantavam-se os possíveis problemas e as possíveis soluções. Dessa forma, cada sessão era para o terapeuta uma exposição programada, que tinha como apoio os demais pares. No momento da supervisão era identificada a necessidade de se construir algum material acessório, de acordo com a impressão e necessidade dos alunos. Os alunos eram estimulados para criar e preparar este material.
Para prevenir problemas metodológicos, pelo fato de a pesquisadora treinar e supervisionar os TEs, a avaliação do desempenho dos TEs foi realizada por eles mesmos, pelos pares e por juízes experts na área, com base no CTS. Aos TEs, foi solicitado, ao final da intervenção, que avaliassem o próprio desempenho (n=13). Aos pares (coterapeuta e observador), foi atribuída a função de avaliar o desempenho do terapeuta do dia, de modo que cada terapeuta era avaliado por dois pares (coterapeuta e observador) (n=74). Aos cinco juízes
especialistas na área clínica deste estudo foram atribuídas a responsabilidade de avaliar o quanto os terapeutas seguiram o protocolo (fidelidade do tratamento) e o desempenho dos alunos ao longo da intervenção, mediante preenchimento da Checklist de Juízes, realizado pela observação do vídeo das sessões, aleatoriamente escolhidas. Cada TE teve duas sessões avaliadas por juízes (n=26).
4.3.2.2. PR OT OCO L O GATO COR AJ O SO RESU M I DO
O protocolo utilizado foi adaptado do Coping Cat para atendimento grupal (Flannery- Schroeder & Kendal, 1996) e aplicado em grupos heterogêneos quanto a gênero e idade (9 a 13 anos). A meta principal do tratamento foi possibilitar às crianças o enfrentamento das situações ansiogênicas, a partir do reconhecimento da ansiedade e do treino de habilidades específicas, como alterar os pensamentos catastróficos, fazer um plano de ação e usar autorreforço.
O tratamento foi dividido em duas partes, cada uma com cinco sessões, totalizando 10 sessões. A primeira parte da intervenção, que ocorreu nas cinco sessões iniciais, teve como objetivo apresentar as ferramentas cognitivo-comportamentais mediante apresentação do acróstico do MEDO, trabalhar a coesão e o vínculo do grupo e montar uma hierarquia das situações temidas. A segunda parte do tratamento consistiu em aplicar as recém-adquiridas habilidades em uma variedade de exposições graduais imaginárias e ao vivo, adaptadas de acordo como os medos das crianças. Nesse momento da intervenção, os componentes do grupo foram divididos em duplas e cada dupla tinha um TE responsável por ela, de maneira que, nesse momento, os papéis dos terapeutas foram um pouco alterados, havendo maior participação do coterapeuta e do observador.
A cada sessão as crianças podiam ganhar pontos por fazerem as atividades no caderno de exercício, marcada no Banco de Pontos, com o objetivo de treinar o que foi trabalhado em cada dia; e por realizarem as "tarefas amigo", marcadas no Painel da Tarefa Amigo, que consistiam em ligar para o outro colega com o objetivo de treinar habilidades sociais e aumentar a coesão grupal. Foi estabelecido como regra ter apenas duas faltas no grupo. Quando isso acontecia, o terapeuta do dia ligava para a Cr para agendar um horário de reposição, preferencialmente antes do horário do grupo. Na reposição, era apresentada a atividade trabalhada com o grupo e treinada a ferramenta referente ao dia perdido. A descrição detalhada da intervenção consta na Tabela 3.
Tabela 3. Descrição das sessões do protocolo Gato Corajoso.
Sessão Objetivos
Sessão 1 para