Heterogeneity Landscape

Avaliação de condução nervosa motora e sensorial é uma ferramenta de diagnóstico comprovada no teste da lesão do nervo periférico. A avaliação eletrofisiológica do potencial de ação sensorial, amplitude do potencial composto de ação muscular, velocidade de condução sensorial e motora ajudam a caracterizar e quantificar as funções sensitivas e motoras nas fibras mielinizadas dos nervos periféricos. Os valores de referência são usados para definir os limites de funcionamento normal, e definir a presença de alguma forma de neuropatia (DORFMAN & ROBINSON, 1997). McKnight e cols (2010) conduziram o maior estudo sobre valores de referência para avaliação da função dos nervos periféricos em população saudável e com hanseníase. O padrão eletrofisiológico pode ser classificado como desmielinizante (latência distal prolongada, diminuição da velocidade de condução nervosa, dispersão e bloqueio de condução) ou axonal (desaceleração da condução nervosa motora e sensorial, redução do potencial de ação motor composto e desnervação). Os tipos de neuropatia podem ser classificados como mononeuropatia simples (comumente devido à compressão ou trauma); mononeuropatia múltipla

(comumente devido à hanseníase ou vasculite); e polineuropatia (devido a causas sistêmicas, metabólicas ou tóxicas) (MISRA et al., 2008). Para a interpretação de estudos de condução nervosa, a idade do paciente deve ser considerada. A velocidade de condução nervosa normal de uma criança pode ser a metade do valor de um adulto, e pode diminuir em idosos. A temperatura do segmento avaliado também deve ser levada em consideração, pois a velocidade de condução nervosa altera em 2,4 m/s para cada mudança no grau centígrado variando entre 29-38°C (MISRA & KALITA, 2006).

Figura 6 - Eletroneuromiografia realizada em um paciente com hanseníase (KAR et al., 2013).

Em pacientes com hanseníase, a mononeuropatia múltipla assimétrica é a alteração mais característica (JARDIM et al., 2004). Estudos neurofisiológicos no nervo ulnar em pacientes com reações hansênicas indicam processos axonais e desmielinizantes ao nível do cotovelo. Nas reações tipo 2, a alteração de desmielinização (ou seja, bloqueio de condução) é um evento primário, que ocorre como um fenômeno agudo, enquanto que nas reações tipo 1, a dispersão temporal é percebida como um fenômeno subagudo (GARBINO et al., 2010). A neuropatia hansênica é conhecida por envolver preferencialmente apenas as sensações exteroceptivas, mas a perda da sensibilidade proprioceptiva tem sido descrita em alguns poucos casos (NASCIMENTO, 2013). A lesão da fibra nervosa autonômica é mais frequente do que as somáticas e está fortemente relacionada com as reações imuno-

inflamatórias contra M. leprae (SOYSAL et al., 2004). Os exames eletrofisiológicos são utilizados no estudo da neuropatia hansênica, sendo técnicas que podem fornecer informações para diagnóstico e manejo clínico da doença (figura 7).

Figura 7 - A: Nervo ulnar motor com bloqueio de condução. B: Nervo radial superficial com diferenças na dispersão temporal de amplitudes entre os dois lados. Fonte: arquivo pessoal dos autores (CUNHA, FMB).

A avaliação da função sensorial de nervos acometidos pela hanseníase geralmente é feita com o teste de monofilamentos (MF). Este teste usa monofilamentos de nylon classificados para monitorar a sensação de toque nas mãos e nos pés. A função motora é avaliada usando o teste muscular voluntário (TMV). Ambos os testes apresentam bons níveis de reprodutibilidade sob diversas condições (ANDERSON & CROFT, 1999; BRANDSMA et al., 1998). Um estudo com 357 pacientes de hanseníase não tratada comparou diferentes testes diagnósticos para neuropatia hansênica considerando a ENMG como o método padrão-ouro. Os resultados mostraram que tanto o teste de MF quanto o TMV apresentaram boa especificidade, mas baixa sensibilidade. O teste palpatório foi menos específico, mas mais sensível do que os testes de MF e TMV (KHAMBATI et al., 2009). Há baixa correlação entre espessamento neural e déficit na condução nervosa em casos de hanseníase virchowiana. O teste palpatório dos nervos pode ser funcional e prático, porém eventualmente pode falhar (KAR et al., 2013). Uma grande análise comparando testes para detectar diagnóstico precoce de neuropatia em 188 pacientes na Ásia indicou que uma grande proporção (39%) de pacientes com hanseníase apresentou neuropatia subclínica que não foi diagnosticada quando apenas os testes de MF e TMV foram utilizados. A velocidade de condução nervosa foi o parâmetro mais precoce e frequentemente afetado no teste eletrofisiológico, esse fator é promissor na melhora do diagnóstico precoce da

neuropatia, já que muitas vezes se tornou anormal cerca de 12 semanas antes de um teste de monofilamentos (VAN BRAKEL et al., 2008). Vibrometria, limiares de sensação térmica e ultrassonografia são testes também utilizados na avaliação da neuropatia, porém em menor proporção (BATHALA et al., 2012; FRADE et al., 2013).

O estudo de coorte INFIR (ILEP Nerve Function Impairment and

Reactions) foi criado para identificar preditores neurológicos e imunológicos

clinicamente relevantes para a neuropatia, tanto no diagnóstico quanto imediatamente antes do evento (VAN BRAKEL et al., 2005b). Durante 2 anos de seguimento em uma amostra de 303 pacientes multibacilares, um total de 74 neuropatias foram detectadas, e alterações subclínicas da função nervosa avaliadas com ENMG foram os únicos fatores capazes de predizer os eventos. Testes sorológicos no início do estudo e imediatamente antes de um evento não foram preditivos. Entretanto, é importante ressaltar que essa coorte foi restrita a casos multibacilares, de modo que a baciloscopia, a forma clínica e o número de lesões cutâneas foram menos preditivos nesse grupo mais homogêneo.

A etapa de bloqueio da condução do impulso nervoso quase sempre precede alterações patológicas visíveis no nervo (HUSAIN & MALAVIYA, 2007). A velocidade de condução nervosa pode estar reduzida antes que qualquer déficit sensorial apareça, e este achado pode ser usado para detectar o envolvimento do nervo na fase assintomática (CHOPRA et al., 1983). Mudanças na condução nervosa são mais graves quando os nervos estão clinicamente afetados. A detecção precoce do comprometimento neural é provável que seja o método mais eficaz de prevenção, indicando a importância de mais estudos para descobrir como a detecção precoce de neuropatia pode ser aperfeiçoada (VAN BRAKEL et al., 2005a).

1.7 Justificativa

Uma recente revisão publicada no Lancet (RODRIGUES & LOCKWOOD, 2011) apresenta as prioridades/lacunas de pesquisa sobre hanseníase, desde a ciência básica até os serviços de saúde. Destaca-se a busca por desenvolver ferramentas mais eficazes para detecção da infecção precocemente, para o diagnóstico de ponto de contato, para prever danos nos nervos e grau de incapacidade. A hanseníase é altamente incapacitante por provocar lesões nos nervos, decorrentes de um processo inflamatório periférico, cuja intensidade, extensão e distribuição dependem da forma clínica, da fase evolutiva da doença e dos fenômenos de agudização durante os episódios reacionais. O

dano neural provoca alterações de sensibilidade, que por sua vez, trazem consequências como traumas e fraqueza muscular, gerando deformidades físicas, que precisam ser diagnosticadas e tratadas precocemente para prevenir a incapacidade permanente e as sequelas emocionais dos indivíduos infectados (KAHAWITA et al., 2008; NARDI et al., 2005; SKACEL et al., 2000).

Uma melhor compreensão do mecanismo da infecção neural pelo M. leprae à luz da biologia molecular resulta em novas pesquisas e avanços no tratamento, prevenção e reabilitação da neuropatia hansênica (CUNHA et al., 2006; REJA et al., 2013). Fatores de riscos para o dano neural nos diferentes casos de hanseníase ainda não estão totalmente esclarecidos na literatura (CARDOSO et al., 2013; SMITH et al., 2009; VITAL et al., 2012). Neuropatia hansênica continua sendo um problema de saúde em vários países em desenvolvimento. O emprego de medidas profiláticas deve desempenhar um papel fundamental na redução desta neuropatia infecciosa. Diagnóstico precoce e tratamento são necessários para evitar incapacidades e deformidades (NASCIMENTO, 2013).

A afirmativa "a detecção precoce melhora o prognóstico" é um axioma geral na saúde e, particularmente na hanseníase, um atraso na detecção está fortemente associado com risco elevado de comprometimento neural no momento do diagnóstico. Além disso, uma proporção substancial de pessoas com neuropatia relacionada com a hanseníase desenvolve incapacidade funcional e/ou social ao longo da vida. Portanto, a detecção precoce e o melhor entendimento da neuropatia hansênica são vistos como uma prioridade (ILA, 2002).

O problema central deste estudo está considerando alguns pontos importantes nesse contexto:

1. A meta da OMS em reduzir o número de casos novos detectados com classificação de incapacidade grau 2 até o ano de 2015.

2. A principal causa de incapacidade na hanseníase é o dano neural (neuropatia hansênica).

3. A intervenção com corticosteroides em uma fase subclínica da neuropatia é mais efetiva para o controle e prevenção do dano neural (neuropatia subclínica).

4. Para melhorar a prevenção de incapacidade e deformidades físicas, e consequentemente, atingir a meta da OMS, é preciso concentrar os esforços no diagnóstico precoce da neuropatia.

5. Diagnóstico precoce da neuropatia hansênica em uma fase subclínica pode ser detectado por eletroneuromiografia. Entretanto, ainda não está esclarecido totalmente na literatura quais são os fatores associados a um exame de ENMG positivo para neuropatia hansênica.

6. A hipótese desse estudo é que existem alguns fatores (sociodemográficos, dermatológicos, neurológicos e de classificação clínica) que estão associados com a ENMG positiva para neuropatia hansênica. Acreditamos também que não existe um bom nível de concordância entre os testes diagnósticos (monofilamentos, teste muscular voluntário e ENMG).

TEMA 1

FATORES CLÍNICOS ASSOCIADOS À

ELETRONEUROMIOGRAFIA POSITIVA

2. OBJETIVOS 2.1 Geral

Identificar os fatores de risco clínicos associados à neuropatia hansênica com diagnóstico confirmado por eletroneuromiografia em um centro de referência no Nordeste do Brasil, no período de 2007 a 2010.

2.2 Específicos

Comparar os exames clínicos e complementares entre os pacientes casos (neuropatia hansênica com diagnóstico confirmado por eletroneuromiografia) e controles.

Identificar os fatores clínicos dermatológicos ou neurológicos, de caracterização e classificação da amostra associados à neuropatia hansênica com diagnóstico confirmado por eletroneuromiografia.

3. MÉTODOS