2. Anmodningsvedtak i stortingssesjonen 2016–2017
2.5 Helse- og omsorgsdepartementet
A disciplina comum dos acordos de cooperação e dos acordos de gestão estende-se pelos artigos 3º a 12º e 15º a 16º.
Sem prejuízo, importa fazer uma breve referência a ausência no DL de uma norma similar à da Portaria 196-A/2015 que determine os requisitos gerais para o estabelecimento de uma relação de cooperação em sentido amplo, onde se incluem as formas jurídicas da gestão, cooperação e os protocolos. Dispõe o art.5º da Portaria que são requisitos gerais: a) O registo da instituição, nos termos do EIPSS; b) A verificação de que as atividades desenvolvidas ou a desenvolver se enquadram nos objetivos estatutários da instituição; c) O exercício legal de mandato dos titulares dos órgãos da instituição; d) A verificação do cumprimento do disposto no artigo 21.º -A do Estatuto 653Cfr. Art.13º n.º2 do DL n.º138/2013, de 9 de Outubro.
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das IPSS e e) A regularidade da situação das IPSS perante a Administração Fiscal e a Segurança Social. Apesar de não previstos no DL, estes pré-requisitos devem ser observados pelas IPSS.
No que concerne ao âmbito pessoal, o art.3º identifica como sujeitos/partes da
relação jurídica subjacente aos acordos as IPSS e as ARS654655656657ou as IPSS e a ACSS,
I.P.658659as consoante o respetivo âmbito do acordo seja, respetivamente, regional ou nacional660661.
A legitimidade da ACSS, I.P para a celebração de acordos decorre do art.3º n.º2 b) da respetiva Lei Orgânica «a ACSS, I. P., prossegue as seguintes atribuições (…) desenvolver e implementar acordos com entidades prestadoras de cuidados de saúde (…)». Quanto à legitimidade da ARS para o mesmo fim, estabelece o art. 5º n.º2 f) da Lei Orgânica da ARS o seguinte, «compete ainda ao conselho diretivo [das ARS]:Contratar a prestação de cuidados de saúde com entidades prestadoras de cuidados de saúde, públicas ou privadas com ou sem fins lucrativos, designadamente mediante a celebração de acordos, convenções e contratos programas».
Quer os acordos de gestão, quer os acordos de cooperação carecem, para que possam produzir efeitos, de homologação do membro do Governo responsável pela área de
saúde662. Nos termos do art.1º da LOMS «O Ministério da Saúde (…) é o departamento
governamental que tem por missão definir e conduzir a política nacional de saúde»663;
Base VI da LBS «cabe ao Ministério da Saúde propor a definição da política nacional de saúde, promover e vigiar a respetiva execução e coordenar a sua ação com a dos ministérios que tutelam áreas conexas» acrescenta o XXVI da LBS que o SNS é tutelado pelo Ministro da Saúde (MS).
654Art.4º n.º1 do DL n.º 11/93, de 15 de Janeiro e art.2º n.º2 da Lei Orgânica da ARS – DL n.º22/2012, de 30 de Janeiro, as regiões
de saúde são as: do Norte (Porto); do Centro (Coimbra); de Lisboa e Vale do Tejo (Lisboa); do Alentejo (Évora) e do Algarve (Faro).
655Administrações Regionais de Saúde - Cfr. Art.1º da Lei orgânica, DL n.º 22/2012, de 30 de janeiro, art.1º «as ARS são institutos
públicos integrados na administração indireta do Estado, dotados de autonomia administrativa, financeira e património próprio».
656Cfr. Base XXVI n.º1 da Lei de Bases da Saúde «O Serviço Nacional de Saúde é tutelado pelo Ministro da Saúde e é administrado
a nível de cada região de saúde pelo conselho de administração da respetiva administração regional de saúde».
657Cfr. Base XXVIIn.º1 da Lei de Bases da Saúde «As administrações regionais de saúde são responsáveis pela saúde das
populações da respetiva área geográfica, coordenam a prestação de cuidados de saúde de todos os níveis e adequam os recursos disponíveis às necessidades, segundo a política superiormente definida e de acordo comas normas e diretivas emitidas pelo Ministério da Saúde».
658Administração Central do Sistema de Saúde, I.P. – Cfr. Art.1º da Lei orgânica – DL n.º 206/2015,de 23 de setembro «ACSS, I. P.,
é um instituto público, de regime especial, nos termos da lei, integrado na administração indireta do Estado, dotado de autonomia administrativa e financeira e de património próprio».
659Cfr. Art.2º do DL n.º 206/2015,de 23 de setembro «A ACSS, I. P. tem jurisdição sobre todo o território continental, sem prejuízo
das atribuições de âmbito nacional que lhe sejam atribuídas por diplomas próprios» (n.º1); «A ACSS, I. P., tem sede em Lisboa» (n.º2).
660Cfr.Art.3º n.º1 e n.º2 do DL n.º138/2013, de 9 de Outubro.
661Cfr.Art.15º n.º1 do DL n.º11/93, de 15 de Janeiro «os planos e programas de ação com âmbito nacional ou regional são aprovados
por despacho do Ministério da Saúde».
662Cfr. Art.3º n.º1 do DL n.º138/2013, de 9 de Outubro.
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Estabelecendo um paralelo ao que se encontra previsto no art.27º da Portaria, o preceito apenas determina a homologação dos acordos de cooperação atípicos e dos acordos de gestão, além de fixar a condicionante da comunicação da homologação para a produção de efeito dos acordos. Ficam de fora deste quadro de exigências os acordos de cooperação típicos.
Em matéria de acordos de âmbito nacional e regional, importa referir que a LBS na Base XII n.º3 e na Base XXVII n.º3 e) consagra expressamente a competência do conselho de administração das ARS em «contratar com entidades privadas a prestação de cuidados de saúde aos beneficiários do SNS na respetiva região» contudo, acrescenta na parte final, «sem prejuízo de acordos de âmbito nacional sobre a mesma matéria». Portanto, a competência referida cessa ou, por outras palavras, não podem ser celebrados acordos de âmbito regional quando existam acordos de âmbito nacional sobre a mesma matéria. A razão pode estar relacionada com o caráter supérfluo da celebração de acordos de âmbito regional quando os mesmos já são objeto de acordos de âmbito nacional, visto os últimos serem aplicáveis ao nível de todo o território
nacional e não apenas nos limites territoriais da uma determinada região de saúde664.
As uniões, federações e confederações de IPSS podem igualmente celebrar acordos
de gestão, cooperação e convenções665, e ser sujeitos da relação jurídica em apreço, por
força dos poderes de representação conferida pelo EIPSS666. Em conformidade do que
sugere o EIPSS667 e à semelhança do que encontra previsto na Portaria668.
O art.4º fixa os princípios orientadores dos acordos entre as IPSS e o SNS.
Ressaltam de entre os princípios elencados no preceito os de carater iminentemente económico-financeiros, isto é, o princípio da demonstração e garantia da economia,
eficácia e eficiência dos acordos e da sustentabilidade financeira669 e o princípio da
rentabilização dos meios existentes e boa articulação entre instituições de saúde pública
e do setor social, que atuam na área da saúde670. Estes princípios refletem as finalidades
da cooperação do Estado e das instituições tais como, a otimização dos recursos
humanos e técnicos671 e da colaboração multilateral reforçada672, respetivamente.
Interessa relembrar que um dos objetos do DL n.º138/2013 consiste, justamente, na 664Cfr.Art. 4º do DL n.º 11/93, de 15 de Janeiro.
665Cfr. Art.3º n.º3 do DL n.º138/2013, de 9 de Outubro.
666Cfr.Art. 3º n.º3 do DL n.º138/2013 e o art. 88º n.º1 d) do EIPSS. 667Cfr.Art.4º-B n.º2 do EIPSS.
668Cfr.Art. 43º da Portaria n.º196-A/2015.
669Cfr.Art. 4º n.º1 d) do DL n.º138/2013, de 9 de Outubro. 670Cfr..Art.4º n.º1 e) do DL n.º138/2013, de 9 de Outubro. 671Cfr. Art.7º b) do DL n.º120/2015, de 30 de Junho. 672Cfr. Art.7º g) do DL n.º120/2015, de 30 de Junho.
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definição de formas de articulação do MS e dos estabelecimentos e serviços do SNS com as IPSS.
A convocação dos parceiros privados, quer no âmbito das parecerias público- privadas, quer no presente âmbito das parcerias público-sociais, tiveram como principal motivação o aproveitamento das boas práticas privadas de gestão e o incremento da
eficácia e eficiência do sistema de saúde673.
Os restantes princípios contemplado no preceito estão estreitamente interrelacionados com os deveres das IPSS (art.10º). Nesse sentido é possível estabelecer uma ligação direta entre o princípio de prestação atempada «das
informações necessárias ao acompanhamento do acordo»674com o dever de prestar às
entidades fiscalizadoras «as informações e esclarecimentos necessários ao desempenho
das suas funções»675; o dever de facultar as informações estatísticas676 e o dever de
respeito pelos «protocolos, requisitos e especificações técnicas para recolha, tratamento e transmissões de informação clínica e administrativa» que tenham sido contratualmente definidas677678.
A este propósito estatui a Lei Orgânica da ACSS, I.P que «As entidades integradas no SNS, independentemente da natureza jurídica, incluindo as entidades com contrato ou convenção no âmbito do SNS devem prestar à ACSS, I. P., toda a informação indispensável à prossecução das suas atribuições, nomeadamente a necessária à
coordenação, monitorização e controlo das atividades do SNS»679.
Os deveres enunciados podem, em última instância e através de uma interpretação extensiva, ser reconduzidos ao princípio da boa articulação entre as várias entidades que
desenvolvem atividades no setor da saúde680681e ao princípio do respeito das IPSS pelas
orientações técnicas emanadas pelo Ministério da Saúde682.
Quanto ao princípio da realização das prestações de saúde de acordo com as regras
aplicáveis ao SNS683684- que orientou também a atividade das entidades gestoras no
âmbito das parcerias público privadas685 - este princípio é o mais vasto e exige o
673Cfr. Art.4º b) da Portaria n.º196-A/2015, a cooperação visa «garantir maior eficácia e eficiência dos recursos de resposta às
necessidades das populações».
674Cfr.Art.4º n.º1 c) do DL n.º138/2013, de 9 de Outubro. 675Cfr.Art.10º b) do DL n.º138/2013, de 9 de Outubro. 676Cfr.Art.10º c) do DL n.º138/2013, de 9 de Outubro. 677Cfr. Art.10º d) do DL n.º138/2013, de 9 de Outubro. 678Cfr. Art.12º g), h) e i) da Portaria n.º196-A/2015. 679Cfr. Art.3º n.º8 do DL n.º 35/2012, de 15 de fevereiro.
680A propósito da relação articulação/informação, a Base XII n.º2 da Lei de Bases da Saúde, «Deve ser promovida a intensa
articulação entre os vários níveis de cuidados de saúde (...) e garantindo permanentemente a circulação recíproca e confidencial da informação clínica relevante sobre os utentes.
681Cfr.Art.4º d) da Portaria n.º196-A/2015, a cooperação tem como objetivo «potenciar uma atuação concentrada dos diversos
organismos e entidades envolvidas, na prossecução dos fins de interesse público».
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cumprimento de múltiplos deveres como «a prestação de cuidados de saúde de qualidade aos utentes do SNS, em tempo útil, nas melhores condições de atendimento,
não estabelecendo qualquer tipo de discriminação»686687. Estas exigências justificam-se
face a natureza do direito à saúde, direito social constitucionalmente consagrado (art.64º
CRP) e estreitamente relacionado com o princípio da dignidade da pessoa humana688
(art.1º e 13º n.º1 da CRP) e do princípio da igualdade 689(art.13º CRP), especialmente na
vertente da não discriminação em razão da situação económica do utente.
As preocupações levantadas aquando da implementação das parcerias público- privadas na saúde, motivados pelos fins lucrativos prosseguidos pelos parceiros provenientes do segundo setor, procuram ser colmatadas nas parcerias publico-sociais, partindo da garantia estatuária da ausência de fins lucrativos dos «novos» parceiros do Estado. Aliás, resulta da Lei de Bases da Economia Social que as entidades da economia social, IPSS, desenvolvem a respetiva atividade com respeito pelo princípio do «primado das pessoas e dos objetivos sociais» e do princípio do respeito pelos valores da solidariedade, da igualdade, da não discriminação, da coesão social, da justiça e da
equidade690. Para além de que devem assegurar «os necessários níveis de qualidade,
segurança e transparência» no exercício das respetivas atividades691. A Lei de Bases da
Saúde consagra o direito de reclamação do utente692.
Sem embargo, a submissão da atividade das IPSS às regras do SNS representa mais uma garantia da não discriminação dos utentes e da diminuição da qualidade dos serviços de saúde em favor do incremento das receitas provenientes da prestação de cuidados de saúde. Outra medida garantística diz respeito a fixação da tabela de preços a cobrar pelos serviços prestados, nos termos do art.7º a tabela de preços a aplicar no âmbito dos acordos, para além de ser aprovado pelo membro do Governo responsável pela área de saúde, tem «por referência as tabelas de preços estabelecidas para os hospitais do SNS».
683Cfr. Art.4º n.º1 a) do DL n.º138/2013, de 9 de Outubro.
684Cfr.12º a) da Portaria n.º196-A/2015 a cooperação tem como objetivo «garantir o funcionamento do serviço e equipamento social,
de harmonia com a legislação em vigor e com as normas inscritas no respetivo acordo».
685No âmbito das vagas de implementação dos Hospitais PPP. Cfr. Art.9º n.º1 do DL n.º185/2002, de 20 de Agosto. 686Cfr. Art.10º a) do DL n.º138/2013, de 9 de Outubro.
687Cfr. Base XII n.º6, Base XXX n.º2 e Base n.º1 XXXIX da Lei de Bases da Saúde.
688Cfr.Art.12º c) da Portaria n.º196-A/2015, «no âmbito da celebração de um acordo de cooperação a instituição obriga-se a: (…)
assegurar as condições de bem-estar dos utentes no respeito pela dignidade humana (…)».
689Cfr.Art.12º d) e e) da Portaria n.º196-A/2015, «no âmbito da celebração de um acordo de cooperação a instituição obriga-se a: d)
proceder à admissão de utentes com base nos critérios definidos nos respetivos estatutos e regulamentos; e) privilegiar as pessoas e os grupos, social e economicamente mais desfavorecidos».
690Cfr.art.5º a), e) da Lei n.º30/2013, de 8 de Maio. 691Cfr.Art.8º da Lei n.º30/2013, de 8 de Maio. 692Cfr. Base XIV n.º1 g) da Lei de Bases da Saúde.
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Quanto à tabela de preços a aplicar aos acordos, a Portaria n.º 234/2015, de 7 de Agosto, aprova o regulamento e as tabelas de preços das instituições e serviços
integrados no SNS693 e revoga a Portaria n.º 20/2014, de 29 de Janeiro, diploma que
regulamentava a tabela de preços vigente em 2014.
O art.4º n.º2 não pode ser negligência devido à importante consagração do «respeito pela autonomia de organização, gestão e administração das IPSS, bem como o prosseguimento dos fins de solidariedade e ajuda aos mais carenciados, em ligação direta às populações em que estão inseridas». Este preceito representa uma reafirmação das normas estatutárias das IPSS, mais precisamente do art.4º n.º 4, «o apoio do Estado não pode constituir limitação ao direito de livre atuação das instituições». O preceito funciona como um limite máximo da imposição de obrigações e deveres às IPSS e dos poderes de controlo exercidas pelo Estado sobre as mesmas, funcionando como um «núcleo duro» de liberdades das IPSS com acordos celebrados com o Estado. Sem prejuízo, e apesar de gozarem desse espaço de liberdade têm que cumprir com os requisitos de eficiência e eficácia e de qualidade a que estão contratualmente incumbidas.
Às ARS compete a função de controlo e acompanhamento dos acordos694, funções
que se traduzem na avaliação da qualidade e acessibilidade dos cuidados prestados pelas
IPSS – assegurar o cumprimento dos deveres mencionado supra - zelar pelo
cumprimento integral dos acordos; efetuar fiscalizações e apresentar à ACSS, I.P, um
relatório anual sobre os resultados do acompanhamento e da avaliação dos acordos695.
As ARS e a ACSS, IP, ficam incumbidas de manter atualizada toda a informação relativas aos acordos no sistema de informação único que cabe a ACSS, I.P
operacionalizar696. Nos termos do art.12º a informações relativas às IPSS com acordos
celebrados com o Estado devem ser publicitados nos moldes definidos pela ACSS,I.P. O DL amite ainda a constituição de comissões de acompanhamento para efeito de acompanhamento da execução dos acordos. A Portaria também prevê a constituição de
comissões de acompanhamento697.
O art.5º elenca os vários aspetos contratuais que formam o conteúdo dos acordos. 693Cfr. Art.2º n.º2 daPortaria n.º 234/2015, de 7 de Agosto, «Encontram-se também abrangidos pela presente portaria, no âmbito das
respetivas valências, o Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge, I.P., o Instituto Português do Sangue e da Transplantação, I.P., salvo quando o valor das prestações de saúde esteja fixado em tabelas próprias».
694Cfr.Art.3º n.º2 f) do DL n.º 22/2012 de 30 de janeiro «São atribuições de cada ARS, I. P., (…) Negociar, celebrar e acompanhar,
de acordo com as orientações definidas a nível nacional, os contratos, protocolos e convenções de âmbito regional, bem como efetuar a respetiva avaliação e revisão, no âmbito da prestação de cuidados de saúde»
695Cfr.Art.11º n.º1 a),b) e c) do DL n.º138/2013, de 9 de Outubro. 696Cfr.Art.11º n.º2 do DL n.º138/2013, de 9 de Outubro. 697Cfr. Art.40º da Portaria n.º196-A/2015, de 1 de Julho.
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Neste ponto é possível identificar alguns aspetos em comum com as parcerias público-privadas no domínio da saúde. Assim, o preceito admite a possibilidade de
fornecimento de prestações acessórias698. Julgamos que deve ser aplicado o mesmo
princípio que se aplicava as parcerias público-privadas, ou seja, se por um lado, as
receitas obtidas com as prestações acessórias constituem receitas próprias das IPSS699
de harmonia com o art.1º-B n.º2 do EIPSS, por outro, não podem comprometer nem o cumprimento das obrigações assumidas, especialmente a realização das prestações de
saúde no âmbito do SNS700.
A regulação das penalizações por incumprimento também constava da regulamentação do modelo de parcerias público-privadas e era aplicado no caso de «incumprimento, mora no cumprimento ou cumprimento defeituoso das suas obrigações»701.
No caso de incumprimento grave das obrigações de serviço público, o art.15º prevê a resolução do acordo.
Em caso de resolução do acordo a ARS assume, a título temporário, a gestão do
estabelecimento de saúde objeto do acordo de gestão ou de cooperação – o preceito não
é aplicável às convenções702.
Quanto à duração dos acordos, o art.8º fixa que os acordos são válidos por períodos até cinco anos com a possibilidade de renovação automática, salvo quando, com antecedência mínimo de 180 dias ao termo de cada período de vigência, uma das partes denunciar o acordo. O preceito não estabelece nenhum limite ou número máximo de renovações possíveis, pelo que se depreende que o acordo pode ser renovado até que
uma das partes exerça a faculdade de denúncia do acordo703704. É necessário distinguir o
art.8º n.º1 do art.14º b) visto que para os acordos de cooperação celebrados ao abrigo do regime de devolução dos hospitais das misericórdias o prazo é de 10 anos, com a possibilidade de renovação. 698Cfr.Art.5 º nº1 k) do DL n.º 185/2002, de 20 de Agosto. 699Cfr.Art.8.º n.º3 do DR nº 14/2003 de 30 de Junho de 2003. 700Cfr.Art.8º n.º1 do DR nº 14/2003 de 30 de Junho de 2003. 701Cfr.Art.22º do DR nº 14/2003 de 30 de Junho de 2003. 702Cfr.Art.15º n.º1 do DL n.º138/2013, de 9 de Outubro. 703Cfr.Art.8º n.º1 do DL n.º138/2013, de 9 de Outubro.
704 De relembrar que no contexto da implementação dos hospitais PPP no setor da saúde o DR n.ºº14/2003 de 30 de Junho de 2003
previa os seguintes prazos para os contratos de gestão, do estabelecimento hospitalar e do edifício hospitalar, respetivamente:Cfr. Artigo 23ºn.º1 «O prazo do contrato de gestão relativo ao estabelecimento hospitalar é, no máximo, de 10 anos, podendo renovar-se por períodos sucessivos, até ao limite máximo de 30 anos (…)A decisão de renovação e os respetivos fundamentos devem ser notificados à entidade gestora do estabelecimento até dois anos antes do termo do prazo do contrato» (n.º3). Cfr.Art.33 «(…) a entidade gestora do edifício exercerá as atividades referidas no artigo anterior pelo prazo máximo de 30 anos».
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No âmbito dos acordos de gestão e de cooperação entre Instituto da Segurança Social,
I. P. e as IPSS, a Portaria estabelece que os acordos de gestão705 e de cooperação
vigoram pelo período convencionado entre as partes706.
O prazo para denunciar o acordo é distinto conforme esteja em causa um acordo de
gestão707 ou de cooperação708.
A atividade assistencial (carteira de serviços) é revista e ajustada em períodos mais curtos de três anos e a respetiva produção a realizar é definida anualmente por acordo
entre as partes, tendo por referência índices de eficiência709 e eficácia710 e o modelo de
financiamento que é aplicado aos hospitais do SNS711712.
No caso de uma das partes denunciar o acordo de gestão ou de cooperação, estabelece o art.15º n.º2 que, à semelhança do que sucede no caso de resolução do acordo, a ARS ou uma pessoa coletiva assume temporariamente a gestão do estabelecimento, incluindo todos os bens e pessoal que exerce funções no estabelecimento de saúde. O Governo dispõe do prazo de 90 dias para definir por
diploma próprio a pessoa coletiva que assume o estabelecimento de saúde713.
Uma pequena nota quanto aos mecanismos mais diversificados ao dispor do Estado em caso de incumprimento das cláusulas dos acordos de gestão e de cooperação no
contexto da Portaria n.º196-A/2015714 que, para além da denúncia715, engloba a
advertência escrita716, a suspensão717 e a resolução dos acordos718. É de frisar o preceito
da Portaria que estatui a possibilidade de regularização do incumprimento719.
705Cfr. Art.26º n.º1 da Portaria n.º196-A/2015, de 1 de Julho, com exceção do acordos de gestão para cedência do edificado em