5.2 Survey answers
5.2.6 Part 6: Handling of security incidents and its effect
O PNPSO surgiu, em 2005, como um referencial de intervenção em saúde oral junto das crianças e dos jovens. Em 2008, o programa foi revisto e reestruturado de forma a assegurar uma prestação equitativa de cuidados de saúde oral, ao longo de todo o ciclo de vida, com base em procedimentos simplificados e orientados para a satisfação das necessidades de saúde nas idades de maior vulnerabilidade e garantindo um melhor acesso aos serviços e o alargamento progressivo das populações abrangidas. Até 27 de maio de 2008, o PNPSO centrava-se em atividades de prevenção e educação para a saúde e na avaliação da saúde oral e/ou tratamento de doenças da boca e dentes a crianças escolarizadas, mediante acordo entre o SNS e especialistas privados. A partir desta data, começaram a ser emitidos cheques-dentista que dão acesso a um conjunto de cuidados de medicina dentária nas áreas de prevenção, diagnóstico e tratamento (Campos, 2008).
O PNPSO desenha, assim, uma estratégia global de intervenção que além de assentar na promoção da saúde, prevenção e tratamento das doenças orais que se desenvolvem ao longo do ciclo de vida e nos ambientes onde as crianças e jovens vivem, também visa a diminuição da incidência e da prevalência da cárie dentária, a melhoria dos conhecimentos e comportamentos sobre saúde oral e a promoção da equidade na prestação de cuidados de saúde oral às crianças e jovens com necessidades de saúde especiais. Este programa, atualmente, é regulado pela Portaria nº 301/2009, de 24 de março.
Hoje em dia, o PNPSO permite o acesso a cuidados de medicina dentária a segmentos populacionais considerados prioritários e vulneráveis: (i) crianças e jovens dos 3 aos 18 anos a frequentar escolas públicas e IPSS’s; (ii) crianças e jovens de 7, 10 e 13 anos com necessidades especiais e que não tenham sido abrangidas pelo programa, designadamente: portadores de doença mental, paralisia cerebral ou trissomia 21; (iii) mulheres grávidas seguidas no SNS; (iv) pessoas idosas beneficiárias do complemento solidário; (v) doentes infetados pelo VIH/SIDA que não façam tratamentos há mais de dois anos; (vi) e intervenção precoce no cancro oral.
O programa assenta na execução de um conjunto de atividades de promoção, prevenção e tratamento das doenças orais, realizadas através da contratualização destes serviços com os serviços privados de medicina dentária:
1. A coordenação nacional deste programa é feita pela DGS, que através de uma circular normativa deve definir as regras de aplicação dos respetivos procedimentos
e assegurar a sua divulgação, nomeadamente junto dos profissionais de saúde. A coordenação do PNSO a nível regional, incluindo os procedimentos administrativos e financeiros, é da competência da respetiva Administração Regional de Saúde (ARS). Para a avaliação técnico-científica do PNSO, a DGS define e publicita os indicadores base de monitorização e avaliação;
2. O acesso às consultas de medicina dentária é efetuado por indicação do respetivo médico de família ou, na sua falta, por outro médico da unidade funcional que o substitua, através da emissão de um cheque-dentista individualizado. O acesso às consultas de medicina dentária das crianças e jovens faz-se através da sua unidade funcional, por indicação do gestor de saúde oral com a emissão de cheque-dentista individualizado;
3. A cobertura é totalmente gratuita e inclui apenas alguns grupos da população; 4. Relativamente às consultas os utentes beneficiários têm a liberdade de escolher
entre os médicos estomatologistas e médicos dentistas aderentes, que constam de uma lista nacional, disponível nas unidades funcionais dos ACES ou através do microsite da saúde oral, no sítio na internet da DGS, em www.saudeoral.min- saude.pt.
O modelo atual é bastante inovador no âmbito da contratualização e tem como instrumento principal a atribuição de cheques dentista, que garantem a liberdade de escolha do prestador por parte do utente do SNS. O protocolo estabelecido com a OMD assenta na utilização da capacidade privada instalada, que é suficiente para melhorar o setor da saúde oral (DGS, 2008).
Relativamente à Saúde Oral nas crianças e jovens, o quadro conceptual do programa corresponde a uma estratégia global de intervenção que assenta na promoção da saúde e na prevenção primária e secundária da cárie dentária. Este processo tem permitido prestar cuidados médico-dentários a grupos de crianças escolarizadas, que se encontram integradas em PSO e que desenvolveram cárie dentária (Campos, 2008). A Saúde Oral das mulheres grávidas merece especial atenção por parte dos profissionais de saúde, uma vez que as alterações hormonais características deste período aumentam a frequência das doenças periodontais que, por sua vez, condicionam negativamente as práticas de higiene oral e favorecem o aumento da incidência e da gravidade da cárie dentária deste grupo populacional. De acordo com o Despacho nº 4.324, de 22 de janeiro de 2008, este programa visava abranger 65.000 mulheres grávidas.
O projeto de Saúde Oral nas pessoas idosas beneficiárias do complemento solidário (SOPI) promove o tratamento de problemas de saúde oral, de forma a diminuir a incidência e a prevalência das doenças orais neste grupo populacional. Nos idosos os problemas periodontais e perda de dentes são bastante frequentes, o que gera uma maior necessidade de cuidados médicos dentários (DGS, 2008). Esta situação é particularmente grave nas pessoas idosas com menores rendimentos e baixos níveis de literacia em saúde, para as quais se dirigiu especificamente este complemento. Os idosos, podem receber no máximo dois cheques-dentista por ano, o que lhes permite ter acesso a um conjunto de cuidados de saúde oral essenciais para preparar a eventual aplicação de próteses dentárias e para identificar/tratar outros problemas de saúde oral (Decreto-Lei nº 252/2007, de 5 de julho).
Em 2014, através da emissão de cheques-dentista, o PNPSO contemplou 5.173 idosos beneficiários do Complemento Solidário para Idosos (CSI) (Ministério da Saúde, 2015), tendo sido emitidos 1,48 cheques-dentista por utente. Importa salientar que, em junho de 2015, o CSI abrangia 165.825 cidadãos e menos de 3% dos potenciais utilizadores beneficiaram do programa (Instituto de Informática, 2015).
Dados fornecidos pelo Instituto da Segurança Social (ISS, 2014) revelam que, atualmente, existem 172.856 idosos, na sua maioria mulheres (120.409), que beneficiam do CSI, cerca de 50.000 a menos que em 2013, cujo número atingia os 225.715 beneficiários. O Porto é o distrito que concentra o maior número de beneficiários (27.342), seguido de Lisboa (24.752) e de Braga (13.393). O valor do CSI é de 4.909€ por ano, o que se traduz em 409,08€ por mês (ISS, 2014).
Considerando a necessidade de apoiar os idosos em situação económica muito desfavorecida e que despendem grande parte dos seus recursos com a saúde, nomeadamente com medicamentos e outros bens com baixa comparticipação do Estado, paralelamente ao PNPSO, foi instituída a atribuição dos Benefícios Adicionais de Saúde (BAS). Tal como o CSI, este programa visa a redução das desigualdades e melhoria da qualidade de vida, pelo que os seus princípios de atribuição são semelhantes (Lourenço & Barros, 2016).
Os BAS, estão a cargo do Ministério da Segurança Social, e têm como objetivo reembolsar uma percentagem dos custos suportados pelos respetivos beneficiários com medicamentos, óculos e próteses dentárias removíveis.
Em termos de próteses dentárias removíveis, o Estado reembolsa 75% da despesa relativa à aquisição e reparação, até ao limite de 250€, por cada período de três anos. De acordo com o Relatório Anual sobre o Acesso a Cuidados de Saúde nos
Estabelecimentos do SNS e Entidades Convencionadas, de 2014 (Ministério da Saúde, 2015), os BAS nesse ano, reembolsaram 1.462 idosos o que se traduziu num total de 220.114€, num valor potencial de 3,8 milhões de euros.
A utilização do PNPSO e dos BAS, por parte da população idosa, permanece residual face ao potencial de beneficiários. No que se refere aos BAS, o motivo pode dever-se ao facto de ser um modelo de reembolso que obriga os beneficiários do CSI a assumir inicialmente o encargo financeiro. Este procedimento, muitas vezes, limita a utilização deste benefício por falta de disponibilidade financeira para assumir o encargo, apesar do mesmo, posteriormente, ser reembolsado (Lourenço & Barros, 2016).
O programa de Saúde Oral para portadores de HIV/SIDA tem como finalidade promover a saúde oral e diminuir a incidência e a prevalência das doenças orais nos portadores desta infeção, uma vez que a ocorrência de problemas de saúde oral, como a periodontite e a perda de peças dentárias, assume especial relevância nesta população. Considerando o número de utentes do SNS seguidos nos serviços públicos de prestação de cuidados de saúde, estima-se que anualmente 3.000 indivíduos beneficiem desta oportunidade.
O Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral para a intervenção precoce no cancro oral destina-se a utentes pertencentes a grupos de risco, nomeadamente: homens fumadores, com idade igual ou superior a 40 anos e com hábitos alcoólicos; existência de lesões na cavidade oral por queixa do utente ou observação do médico de família; e utentes com queixas de dor, lesões ou alterações da cor ou da superfície da mucosa oral ou aumentos de volume não habituais das estruturas da cavidade oral ou vias aéreas superiores, parestesia oral ou perioral (Quadro 1).
Este programa tem como objetivos principais: aumentar a sobrevivência em cinco anos após o diagnóstico de cancro oral nos indivíduos pertencentes a grupos de maior risco que se encontrem abrangidos por este projeto, o que ultrapassa em 5% o valor atual, tendo por referência a média europeia; e utilizar de forma eficiente toda a capacidade instalada em serviços públicos e/ou privados para o diagnóstico diferencial de lesões potencialmente malignas ou malignas da cavidade oral e para uma intervenção terapêutica precoce, num período de tempo o mais curto possível (DGS, 2016).
Quadro 1 - Caracterização sumária dos projetos associados ao cheque-dentista (CD).
Projeto Saúde Oral População-alvo Máximo de CD por utente Data de entrada em vigor
Grávidas (SOG) Grávidas seguidas no SNS5 3 por gravidez 27 de fevereiro de2008
Pessoas idosas (SOPI) Idosos beneficiários CSI1 2 por ano 27 de fevereiro de2008
Saúde infantil (SOSI) Crianças com idade inferior ou igual a 6 anos (em situações agudas)1 1 por ano (máximo de 20.000 crianças/ano) 9 de janeiro de 2009
Crianças e jovens (SOCJ)
Crianças e jovens de 7, 10 e 13 anos que frequentam escolas públicas ou IPSS’s
2 por ano (7 e 10 anos)
3 por ano (13 anos) 9 de janeiro de 2009 Crianças e jovens com necessidades especiais portadoras de doença
mental, paralisia cerebral, trissomia 21, entre outras, que não tenham ainda sido abrangidos pelo PNPSO
Igual no caso das crianças colaborantes; referenciação via CTH para os não
colaborantes
1 de março de 2016
Crianças e jovens idades
intermédias (SOCJI) Crianças de 8, 9, 11, 12, 14 e 15 anos (em situações agudas)
1
1 por ano 20 de abril de 2010
Crianças e jovens com 15
anos completos (SOCJ 16) Jovens de 16 anos que completaram o plano de tratamento aos 13 anos 1 por ano 1 de agosto de 2013 Crianças e jovens com 18
anos completos (SOCJ 18) Jovens de 18 anos que completaram o plano de tratamento aos 16 anos 1 por ano 1 de março de 2016
Utentes portadores de VIH/SIDA
Fase 1: Utentes infetados pelo vírus VIH/SIDA 6 por utente 27 de outubro de 2010 Fase 2: Utentes infetados pelo vírus VIH/SIDA já abrangidos pelo
PNPSO e que não fazem tratamento há mais de 24 meses 2 cheques de 2 em 2 anos 1 de março de 2016
Intervenção precoce no cancro oral
Grupos de risco (rastreio oportunista): homens fumadores, com idade igual ou superior a 40 anos e com hábitos alcoólicos e utentes com lesões da cavidade oral identificadas pelo próprio, pelo médico de família, estomatologista ou pelo médico dentista
1 cheque diagnóstico e 1 cheque biópsia
2 vezes por ano 1 de março de 2014
Fonte: DGS (2016)
5
É, ainda, possível verificar que o PNPSO tem vindo a evoluir significativamente ao longo dos últimos anos, com 3.812.267 cheques-dentista emitidos desde o início do programa (Quadro 2). Também se constatou que 72% desses cheques foram efetivamente utilizados. Em 2015, mais de 330.000 utentes beneficiaram do PNPSO, o que veio colmatar uma área até então inexistente no SNS, sendo o ano em que mais utentes beneficiaram do PNPSO (Quadro 3) desde que o programa foi criado (DGS, 2016). Embora se identifiquem algumas lacunas no programa, nomeadamente o seu carácter não universal, a ERS concluiu que a criação do PNPSO proporcionou um incremento significativo ao nível da cobertura dos cuidados de saúde publicamente financiados. Contribuiu, ainda, para aumentar a abrangência do SNS, ao longo dos anos, e foi considerado um importante fator de melhoria do estado de saúde oral da população em geral e dos grupos mais fragilizados e com necessidades de prevenção das doenças orais de maior gravidade (ERS, 2014).
Por sua vez, a DGS considera que a melhoria verificada na dentição permanente em crianças e jovens, não resulta apenas da redução dos níveis de doença, mas também do aumento da resposta proporcionada pelo PNPSO (DGS, 2016).
Perante o exposto, podemos concluir que a assistência médico-dentária, em Portugal, se caracteriza pela reduzida cobertura do SNS, o que se reflete numa baixa procura de cuidados médico-dentários.
Quadro 2 - Número de utentes SNS que beneficiaram do PNPSO6
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Total
Mulher grávida 20.538 35.633 39.474 38.855 41.144 40.808 44.424 49.823 310.699
Pessoas idosas 3.554 7.127 6.492 5.451 5.300 5.488 5.171 5.308 43.891
Saúde infantil (crianças com idade ≤ 6 anos) 0 7.550 19.033 21.155 24.127 20.051 28.667 28.590 149.173
Crianças e jovens escolarizados
(7, 10 e 13 anos) 0 292.238 293.303 250.948 139.869 336.850 236.272 216.004
1.765.484
Crianças e jovens idades intermédias 0 0 3308 4.445 6.437 7.000 11.303 12.776 45.269
Crianças e jovens 15 anos completos
(16 anos) 0 0 0 0 0 3.087 5.318 15.925
24.330
Utentes portadores de VIH/SIDA 0 0 41 255 244 463 443 392 1.838
Intervenção precoce no cancro oral 0 0 0 00 0 0 685 1.421 2.106
Total 24.092 342.548 361.651 321.109 217.121 413.747 332.283 330.239 2.342.790
Fonte: DGS (2016)
6
No ano letivo de 2012/2013 alteraram-se as regras de emissão e utilização de cheques-dentista, de modo a que a utilização dos mesmos coincidisse com o ano civil, embora a emissão se inicie com o ano letivo. Esta alteração provocou um desfasamento na utilização dos cheques emitidos em 2012, que apenas vieram a ser utilizados em 2013. Os dados de 2014 já traduzem a normalidade face ao histórico.
Quadro 3 - Número total de cheques utilizados no âmbito do PNPSO
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Total
Mulher grávida 23.707 60.971 68.120 67.626 71.261 67.959 71. 624 77.024 508.292
Pessoas idosas 3.259 9.829 9.530 8.353 8.118 8.107 7.734 7.745 62.675
Saúde infantil (crianças com idade ≤ 6 anos) 0 3.806 10.621 13.126 14.683 11.677 14.451 17.972 86.336
Crianças e jovens escolarizados
(7, 10 e 13 anos) 0 188.263 308.032 318.559 314.931 312.394 300.974 287.564
2.030.717
Crianças e jovens idades intermédias 0 0 1.706 2.959 4.877 5.245 6.717 10.006 31.510
Crianças e jovens 15 anos completos
(16 anos) 0 0 0 0 0 2.122 4.138 9.906
16.166
Utentes portadores de VIH/SIDA 0 0 20 566 503 960 958 891 3.898
Intervenção precoce no cancro oral 0 0 0 0 0 0 685 1.421 2.106
Total 26.966 262.869 398.029 411.189 414.373 408.464 407.281 412.529 2.741.700
Fonte: DGS (2016)