O art. 16 da Lei nº 9.656/98 traz o rol de cláusulas obrigatórias em todos os contratos de plano de saúde, sendo que, em seu inciso VII, há a menção sobre a cláusula de regime ou tipo de contratação, a qual pode ser de três espécies: a) individual ou familiar; b) coletivo empresarial; ou c) coletivo por adesão. A regulamentação dessas modalidades de contratação é feita, atualmente, pela Resolução Normativa nº 195, de 14/07/2009 (alterada pelas Resoluções Normativas 200 e 204, ambas de 2009), editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O plano individual ou familiar é aquele em que a contratação é firmada diretamente entre a operadora e o usuário pessoa física, ao qual pode ser facultada a inclusão
142 Conforme informações constantes no site da Agência Nacional de Saúde Suplementar:
<http://www.ans.gov.br/portal/site/_destaque/artigo_complementar_11375.asp>. Acesso em: 08 de abril de 2013.
de seus dependentes ou grupo familiar. Ressalva-se que a extinção do vínculo familiar do titular do plano de saúde não extingue o contrato, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes (§1º, do art. 3º, da Resolução Normativa nº 195/09).
Característica específica do plano individual ou familiar diz respeito à possibilidade do contrato conter cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária, em caso de doenças ou lesões preexistentes (art. 4º, da Resolução Normativa nº 195/09). Por doenças ou lesões preexistentes entendem-se aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11, da Lei nº 9.656/98, o inciso IX, do art. 4º, da Lei nº 9.961/00 e as diretrizes estabelecidas na Resolução Normativa nº 162, de 17/10/2007 (art. 2º, I, da Resolução Normativa nº 162/07).
Dessa forma, no plano individual ou familiar, sendo o usuário portador de doença ou lesão preexistente, poderá a operadora oferecer cobertura total no caso de doenças ou lesões preexistentes, sem qualquer ônus adicional para o beneficiário (art. 6º, da Resolução Normativa nº 162/07); ou, ainda, oferecer agravo, que significa em acréscimo ao valor da mensalidade paga pelo usuário, para que tenha cobertura integral para o tratamento da doença ou lesão preexistente, depois de cumprida a carência.
Como segunda modalidade de regime de contratação, tem-se o plano coletivo empresarial, o qual se caracteriza pela formação do vínculo contratual entre operadora e outra pessoa jurídica, para o atendimento das pessoas que tenham com esta vínculo143 empregatício ou estatutário. O vínculo à pessoa jurídica contratante poderá abranger ainda, desde que previsto contratualmente: os sócios da pessoa jurídica contratante; os administradores da pessoa jurídica contratante; os demitidos ou aposentados que tenham sido vinculados anteriormente à pessoa jurídica contratante – ressalvada a aplicação do disposto no caput dos arts. 30 e 31 da Lei nº 9.656/98 –; os agentes políticos; os trabalhadores temporários; os estagiários e menores aprendizes; e o grupo familiar até o terceiro grau de parentesco consanguíneo, até o segundo grau de parentesco por afinidade, cônjuge ou companheiro dos empregados e servidores públicos, bem como dos demais vínculos dos incisos anteriores (art. 5º, §1º, da Resolução Normativa nº 195/09).
143 Quanto ao conceito de vínculo, destaca-se o disposto na Súmula Normativa 17, in verbis: “Desde que
comprovados, pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, os vínculos exigidos nos artigos 5º e 9º, bem como o lapso temporal previsto no artigo 10, todos da RN nº 195, de 2009, as associações comerciais, industriais e entidades similares podem se reunir para contratar planos privados de assistência à saúde coletivos, tudo na forma do inciso I do art. 23 da RN nº 195, de 2009”.
No plano coletivo empresarial, o pagamento dos serviços prestados pela operadora é de responsabilidade da pessoa jurídica contratante (art. 8º, da Resolução Normativa nº 195/09). Sendo o número de participantes igual ou superior de trinta beneficiários, não poderá ser exigido o cumprimento de prazos de carência e não poderá haver cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, desde que, em ambas as hipóteses, o beneficiário formalize o pedido de ingresso em até trinta dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação a pessoa jurídica contratante (arts. 6º e 7º, da Resolução Normativa nº 195/09).
Já a terceira modalidade de regime de contratação é o plano coletivo por adesão. Caracteriza-se pelo oferecimento de cobertura para população que mantenha vínculo com uma das seguintes pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial: conselhos profissionais e entidades de classe, nos quais seja necessário o registro para o exercício da profissão; sindicatos, centrais sindicais e respectivas federações e confederações; associações profissionais legalmente constituídas; cooperativas que congreguem membros de categorias ou classes de profissões regulamentadas; caixas de assistência e fundações de direito privado que se enquadrem nas disposições desta resolução; entidades previstas na Lei no 7.395, de 31 de outubro de 1985, e na Lei no 7.398, de 4 de novembro de 1985 (art. 9º, da Resolução Normativa nº 195/09).
No plano coletivo por adesão, é possível, desde que previsto contratualmente, a inclusão do grupo familiar do beneficiário titular, sendo até o terceiro grau de parentesco consanguíneo, até o segundo grau de parentesco por afinidade, e cônjuge ou companheiro (art. 9º, §1º, da Resolução Normativa nº 195/09). Não poderá ser exigido o cumprimento de prazos de carência, desde que o beneficiário ingresse no plano em até trinta dias da celebração do contrato coletivo ou, quando de cada aniversário do contrato, em até trinta dias da data de aniversário (art. 11, da Resolução Normativa nº 195/09).
Ademais, no plano coletivo por adesão, o pagamento dos serviços prestados pela operadora será de responsabilidade da pessoa jurídica contratante, sendo que a operadora contratada não poderá efetuar a cobrança da contraprestação pecuniária diretamente aos beneficiários (arts. 13 e 14, da Resolução Normativa nº 195/09). Destaca-se, ainda, que o contrato do plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão deverá conter cláusula específica que discipline os casos de inadimplemento por parte dos beneficiários, bem como as condições e prazo de pagamento (art. 15, da Resolução Normativa nº 195/09).
Por fim, cabe destacar características idênticas entre os planos coletivos empresarial e por adesão. Em ambas as formas de contratação, as condições de rescisão do
contrato e de suspensão de cobertura devem constar no texto contratual, sendo somente permitida a rescisão imotivada após a vigência do período de doze meses e mediante prévia notificação da outra parte com antecedência mínima de sessenta dias (art. 17, parágrafo único, da Resolução Normativa nº 195/09). Ademais, cabe apenas à pessoa jurídica contratante solicitar a suspensão ou a exclusão de beneficiários dos planos de saúde, salvo nos casos de fraude ou perda dos vínculos do titular, ou de dependência144, desde que previstos em regulamento ou contrato, em que poderá a operadora excluir ou suspender sem a anuência daquela (art. 18, da Resolução Normativa nº 195/09).
Além disso, em ambas as modalidades de planos coletivos, o contrato não poderá receber reajuste em periodicidade inferior a doze meses, ressalvadas as variações do valor da contraprestação pecuniária em razão de mudança de faixa etária, migração e adaptação do contrato à Lei nº 9.656/98. Ademais, não pode haver aplicação de percentuais de reajuste diferenciados dentro de um mesmo plano de um determinado contrato, nem mesmo a distinção quanto ao valor da contraprestação pecuniária entre os beneficiários que vierem a ser incluídos no contrato e os a ele já vinculados, inclusive na forma de contratação com a participação da Administradora de Benefícios na condição de estipulante do contrato firmado com a operadora de plano de assistência à saúde (arts. 19 a 22, da Resolução Normativa nº 195/09).
144 Devem ser ressalvadas as hipóteses dos arts. 30 e 31 da Lei nº 9.656/98, in verbis: “Art. 30. Ao consumidor
que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, em decorrência de vínculo
empregatício, no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa, é assegurado o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral. § 1o O período de
manutenção da condição de beneficiário a que se refere o caput será de um terço do tempo de permanência nos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o, ou sucessores, com um mínimo assegurado de seis meses e
um máximo de vinte e quatro meses. § 2o A manutenção de que trata este artigo é extensiva, obrigatoriamente,
a todo o grupo familiar inscrito quando da vigência do contrato de trabalho. § 3o Em caso de morte do titular, o
direito de permanência é assegurado aos dependentes cobertos pelo plano ou seguro privado coletivo de assistência à saúde, nos termos do disposto neste artigo. § 4o O direito assegurado neste artigo não exclui
vantagens obtidas pelos empregados decorrentes de negociações coletivas de trabalho. § 5o A condição prevista no caput deste artigo deixará de existir quando da admissão do consumidor titular em novo emprego. § 6o Nos planos coletivos custeados integralmente pela empresa, não é considerada contribuição a co-
participação do consumidor, única e exclusivamente, em procedimentos, como fator de moderação, na utilização dos serviços de assistência médica ou hospitalar”; “Art. 31. Ao aposentado que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, pelo
prazo mínimo de dez anos, é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral. § 1o Ao aposentado que contribuir para planos coletivos de assistência à saúde por período
inferior ao estabelecido no caput é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, à razão de um ano para cada ano de contribuição, desde que assuma o pagamento integral do mesmo. § 2o Para gozo do direito
assegurado neste artigo, observar-se-ão as mesmas condições estabelecidas nos §§ 2o, 3o, 4o, 5o e 6o do art. 30.
§ 3o Para gozo do direito assegurado neste artigo, observar-se-ão as mesmas condições estabelecidas nos §§ 2o e 4o do art. 30”.