Há dez anos a saúde bucal foi incorporada à estratégia saúde da família (Brasil, 2000) na tentativa de se alcançar esse modo integral de atenção, tomando-a como parte integrante da saúde das famílias e comunidades (Brasil, 2000, 2001, 2004). No entanto, são relativamente recentes os incentivos e o estabelecimento de indicadores (Brasil, 2006), no sentido de monitorar tal inclusão e avaliar seus impactos.
Em relação à incorporação da Equipe de Saúde Bucal na ESF, aponta-se que esta se deu num contexto político, econômico e social favorável. Político, pelo apoio dos diferentes atores envolvidos; econômico pelo financiamento recebido, cujo início de sua consolidação se deu através da NOB-SUS 96; e social pelo provável impacto que causaria nos elevados índices de cárie da população brasileira e na possibilidade de se por em prática os princípios e diretrizes do SUS (Souza, 2005). No campo da Saúde Bucal, os estudos avaliativos da ESF ainda são menos freqüentes e poucos deles abordam diretamente o impacto sobre indicadores epidemiológicos ou de serviços. Baldani et al (2005) analisaram o perfil de implantação da Saúde Bucal na ESF em 136 municípios do Estado do Paraná, um ano após a vigência da portaria no 1.444, e encontraram pontos positivos no sentido da recepção favorável por parte da população e participação dos cirurgiões-dentistas
em cursos de capacitação e já antecipava a questão do nó crítico do encaminhamento dos casos complexos e a necessidade de formação de profissionais generalistas com perfil adequado. Andrade e Ferreira (2005), Oliveira e Saliba (2005) e Santos e Assis (2006) também identificaram que ações individuais e coletivas da ESB apresentaram resolutividade limitada nos municípios Campos de Goytacazes (RJ), Recife (PE), e Alagoinhas (BA), respectivamente.
Nascimento (2009) comparou, por meio de uma análise qualitativa, dois modelos de atenção com base na ESF: o método Paidéia de Saúde da Família de Campinas (termo adotado pelo Colegiado de Gestão da Secretaria Municipal de Saúde de Campinas) e o modelo ESF de Curitiba. Para tanto, empregou indicadores de análise que captassem avanço, retrocesso ou estagnação nas práticas em Saúde Bucal. Os resultados confirmaram avanço no acesso dos usuários e nas ações que o profissional tem condições de instituir, tais como a humanização do cuidado.
Na análise do modelo de atenção à Saúde Bucal desenvolvida em nove municípios de Pernambuco, sob o ponto de vista dos coordenadores municipais, associada ao estudo do perfil da ESB, foi constatada uma pior situação: a maioria dos municípios apresentou dificuldades na estruturação do modelo de prática, tanto do ponto de vista da incorporação de novas práticas, como na deficitária qualificação dos profissionais (Martelli et al, 2008).
Outros estudos avaliaram fatores associados aos resultados, como o estudo comparativo conduzido por Chaves e Vieira-da-Silva (2007), em dois municípios baianos (escolhidos por serem opostos do ponto de vista do estágio de implantação da gestão em saúde), que avaliou em que medida a descentralização da gestão da
atenção à saúde tem influenciado a organização da atenção à saúde bucal. As autoras consideram que, se existisse um projeto de governo com clara “imagem- objetivo” da atenção à saúde bucal, favoreceria a formulação de uma política adequada, o que por sua vez reorganizaria a atenção e poderia vir a ter impacto sobre os agravos bucais. Diferentemente, Souza e Roncalli (2007), numa tentativa de identificar, através de entrevista estruturada em 19 municípios do Rio Grande do Norte, os fatores capazes de interferir no processo de mudança dos modelos assistenciais em saúde, concluíram que, devido à precariedade nas relações de trabalho e dificuldades no referenciamento para os níveis de maior complexidade, a maioria dos municípios apresentou pouco ou nenhum avanço no modelo assistencial.
As avaliações da oferta de cuidados em saúde bucal, expressa em termos de quantidade e qualidade de recursos de estrutura, humanos e tecnológicos, sem dúvida, podem contribuir para melhorar a qualidade do serviço. No entanto, esse modelo de avaliação vem cedendo lugar, dentro da Saúde Pública, a outras concepções que se apóiam, essencialmente, na complexidade que caracteriza os fenômenos coletivos. Por exemplo, algumas intervenções municipais exitosas de reorganização das ações odontológicas no setor público em Curitiba (Paraná), Campinas (São Paulo), Belo Horizonte e Ipatinga (Minas Gerais) estão claramente associadas ao apoio do governo local (Roncalli, 2000).
Os estudos já realizados claramente demonstram um aumento da oferta, o que pode significar apenas a “presença” de serviços odontológicos em áreas cobertas pela ESF, sem, no entanto, se traduzir em reversão do modelo de atenção à saúde bucal,
caracterizado por ser cirúrgico-restaurador, ineficiente, monopolizador, de tecnologia densa, de alto custo e elitista além de pouco resolutivo, mutilador e, portanto, centrado na doença. De acordo com a revisão sistemática de Jesus e Assis (2010) o termo acesso quando aplicado a serviços de saúde tem sido considerado no sentido de “porta de entrada”, como o local de acolhimento do usuário no momento de expressão de sua necessidade e, de certa forma, os caminhos percorridos por ele no sistema na busca da resolução dessa necessidade. Ao tratar a questão do acesso a partir das possibilidades de aproximação com os serviços de saúde, deve- se ter em conta uma visão compreensiva, na qual seja possível comportar uma dimensão econômica, referente à relação entre oferta e demanda, uma visão técnica, relativa à planificação e organização da rede de serviços; uma visão política, relativa ao desenvolvimento da consciência sanitária e da organização popular; e uma dimensão simbólica, relativa às representações sociais acerca da atenção e ao sistema de saúde.
De acordo com as diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal(2004), o estímulo à construção de uma consciência sanitária, em que a integralidade seja percebida como direito a ser conquistado, permitirá, com as formas possíveis de participação, desenvolver o processo de controle social das ações e serviços em saúde bucal. Os resultados de estudos sobre impacto de programas de Saúde Bucal na ESF, na sua maioria, são descritivos e apontam para características de implantação diversas em todo o País. É necessário, portanto, desenvolver pesquisas de avaliação de impacto de maior abrangência que incorporem as características sócio-econômicas, de oferta de serviço e políticas públicas de um modo geral. Um exemplo deste tipo
de abordagem é o estudo realizado por Fischer (2008) que trabalhou os indicadores de atenção básica em saúde bucal (cobertura, razão de exodontias em relação aos procedimentos individuais e cobertura de procedimentos coletivos na população de até 14 anos de idade) em municípios do Sul do Brasil (n=1159) entre 2000 a 2005. Adicionalmente testaram-se os indicadores com variáveis socioeconômicas, fluoretação de águas e cobertura da Estratégia de Saúde da Família no Sul do Brasil. Estes foram associados positivamente com o aumento da cobertura, o estado (RS com a menor), população rural, IDH, número de dentistas pela população e cobertura da saúde bucal no PSF. Para razão de exodontias foram associados o estado (SC e RS maiores), negativamente com população rural, IDH, número de dentistas pela população e cobertura da saúde bucal no PSF e positivamente o índice de Gini. Procedimentos coletivos foram associados negativamente com índice de Gini, intensidade de indigência e razão do número de dentistas pela população e positivamente com estado (menor no RS), população rural IDH e cobertura da saúde bucal no PSF.
Um dos estudos mais representativos sobre avaliação de políticas públicas é o estudo de Moysés (2000) que encontrou como resultado que as políticas públicas saudáveis, mediadas por coesão social, podem afetar significativamente a saúde bucal de crianças que vivem em áreas urbanas de baixa renda.O Programa de Expansão e Consolidação do Saúde da Família (PROESF, 2005) também avaliou alguns indicadores de saúde bucal na região nordeste e encontrou que estes foram piores para os municípios da região metropolitana. Nos doze meses anteriores à pesquisa, 35% dos entrevistados foram atendidos por dentistas não tendo sido
observadas diferenças quanto ao modelo de unidade básica de saúde (USB), porte do município, região e unidade da federação.
Um dos trabalhos originados do banco de dados da pesquisa, publicado nos anais do congresso da ABRASCO (2009), estimou os efeitos de variáveis socioeconômicas contextuais na chance dos indivíduos terem “necessidade de tratamento”, “acesso a dentista da rede pública” e “dor de dente”. Para tanto, foi realizado um estudo ecológico que abrangeu 107 setores censitários cobertos pelas ações de saúde bucal da estratégia da saúde da família referente a 12 municípios do Nordeste no ano de 2007. Para se evitar viés de agregação, comuns em estudos ecológicos, adotou-se a estratégia de classificação dos setores sorteados mediante um indicador agregado, o que solucionou a questão da homogeneidade interna. Os dados foram retirados do estudo “Impacto do Programa Saúde da Família no perfil de saúde bucal: análise em municípios do Nordeste com mais de 100 mil habitantes” e da base de dados de setores censitários do IBGE. Os dados foram analisados a partir de regressão linear múltipla. Os resultados mostraram associação dos indicadores socioeconômicos “percentual de desemprego”, “percentual de pobreza” e “renda média“ com os desfechos “necessidade de tratamento” (r2=0,34), “acesso ao dentista da rede pública” (r2=0,25) e “dor de dente” (r2=0,19). Conclui-se ser uma relação fraca: os indicadores socioeconômicos contextuais permanecem influenciando as condições de acesso a serviço e agravo à saúde bucal, mesmo em áreas cobertas pela Estratégia de Saúde da Família.
Até o momento é possível constatar a diversidade metodológica dos estudos sobre avaliação da ESF (seja com ou sem ESB) agravado pelo fato dos resultados, em
muitos casos, serem contraditórios entre si. O entendimento que se tem de uma pesquisa avaliativa não se restringe a verificar os impactos obtidos pelas ações de saúde, nem tampouco se resume a evidência de não neutralidade do investigador, apesar do aparente “rigor científico” com que os resultados são travestidos. Novaes (2000) já apontava que a subjetividade e intencionalidade são inerentes ao processo. De modo geral, o pesquisador é levado a verificar se existem impropriedades ou desajustes no desenvolvimento do programa avaliado valendo-se de uma projeção do que deveria ser. Neste processo existe o risco de esquecermos que a realidade observada é uma intervenção que já aconteceu e como tal é realidade sócio-histórica e, portanto, nossas expectativas prévias podem deturpar na identificação dos fatos. Como nos recomenda Sala (1990): a pesquisa deve produzir conhecimento novo sobre uma dada realidade de uma intervenção social.