3 METODISK TILNÆRMING
3.2 Gjennomføring av studien
A resposta de cada país ao HIV/Aids no sistema prisional é influenciada por condições sociais e econômicas, assim como por tradições culturais, sociais e religiosas. Entretanto, estas condições nacionais e locais não anulam o compromisso dos governos de atender aos padrões internacionalmente reconhecidos em matéria de privação de liberdade, saúde e direitos humanos (ONU, 1955; UNODC, 2014).
Segundo a OMS, os programas de HIV nas prisões devem incluir: prevenção de novas infecções através da redução da transmissão sexual; acesso a preservativos e lubrificantes; controle de infecções sexualmente transmissíveis, notificando parceiros e implementação de medidas destinadas a reduzir abuso e violação sexual; implementação de programas de agulhas e seringas; fornecer cuidados adequados, tratamento e apoio para o HIV e outras doenças; medidas destinadas a combater o estigma e a discriminação; realização de vigilância do HIV; fácil acesso a aconselhamento e testagem voluntária do HIV (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2007).
A importância da implementação de intervenções de HIV nas prisões foi reconhecida no começo da epidemia. Desde o início da década de 1990, vários países introduziram programas de prevenção em prisões. A maioria dos programas incluem a educação sobre o HIV, testagem voluntária e aconselhamento, distribuição de preservativos, água sanitária e substituição de seringas e agulhas (SCHMUCK, 2002; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2004).
Após a realização de uma primeira análise, sobre a prevenção e controle do HIV nas prisões em 1987, no ano de 1993 a OMS publicou orientações sobre infecção por HIV/Aids nas prisões. Os princípios gerais adotados pelos programas nacionais no combate ao HIV/Aids deve aplicar-se igualmente aos prisioneiros e para a comunidade. Devem incluir informações sobre o tratamento da dependência de drogas e sobre os riscos associados aos diferentes métodos de uso de drogas. Presos em manutenção com metadona antes da prisão devem ser capazes de continuar este tratamento na prisão. Disponibilizar agulhas aos usuários de drogas injetáveis e fornecer instruções detalhadas específicas sobre a limpeza de equipamento de injecção, onde ocorre tatuagem (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2004).
Considerando que a população que vive em prisões continua fazendo parte da sociedade em geral, as questões relacionadas ao HIV e à saúde em ambientes prisionais estão interligadas com o ambiente externo e, portanto, demandam ações coordenadas. Mesmo sabendo que há vários fatores que podem contribuir para a disseminação de doenças dentro das prisões, em muitos países a vigilância em saúde, ainda não é realizada de rotina (FAZEL e BAILLARGEON, 2011; BEYRER;KAMARULZAMAN e MCKEE, 2016b; RUBIN, 2016). Além disso, há pouca experiência por parte dos profissionais de saúde que trabalham em ambiente prisioais, principalmente em relação ao HIV (MOLLER et al., 2007).
Visando a vigilância e controle da infecção pelo HIV em prisões, a Organização Mundial de Saúde estabeleceu diretrizes que fornecem normas de saúde pública específicas para profissionais da saúde. O manual contempla regras, soluções e procedimentos, para capacitar os trabalhadores da saúde prisional para reconhecer os problemas, enfrentar e avançar para a concepção de serviços coerentes e éticos (BOLLINI e ORGANIZATION, 2001).
Há razões tanto de saúde pública e éticas para o acompanhamento da ocorrência de HIV em prisões. O fato do preso está em situação prisional, permite a entrega direta de intervenções médicas e sociais para aqueles que mais precisam. As informação provenientes dessa ação vai oferecer uma base para alcançar metas específicas de saúde pública. Porém, para fazer isso, os funcionários precisam entender o ir e vir da infecção pelo HIV nas prisões, e avaliar a adequação dos programas (BOLLINI e ORGANIZATION, 2001).
As diretrizes da OMS sobre prevenção e gestão do HIV nas prisões são: o teste voluntário para o HIV deve estar disponível nas prisões acompanhado sempre no pré e pós aconselhamento; O teste voluntário só deve ser realizado com o consentimento informado do prisioneiro; e disponibilizar apoio quando os prisioneiros receberem o resultado do teste (BOLLINI e ORGANIZATION, 2001).
Devido às condições especiais impostas pelo encarceramento, é importante assegurar orientações adequadas sobre o acesso ao teste HIV e aconselhamento, minimizar o estigma e a discriminação relacionados ao HIV, e proteger os direitos dos prisioneiros a confidencialidade. Nesse sentido, em 2007, a OMS e ONUSIDA publicou o “HIV testing and counselling in prisons and other closed settings” que contêm princípios e recomendações importantes que devem orientar a abordagem para expandir o acesso ao teste para o HIV e aconselhamento para os presos (UNODC, 2009).
Há a recomendação de apoiar fortemente os esforços para intensificar os serviços de testagem e aconselhamento através de diversos métodos, incluindo o teste ofertado ou requerido pelo cliente; reconhecer que a intensificação de testes e aconselhamento deve ser acompanhado por acesso a serviços de prevenção, tratamento, cuidados e apoio ao HIV; ter um ambiente de apoio para pessoas vivendo com HIV e aqueles que correm maior risco de contrair a infecção; se opor inequivocamente a teste e aconselhamento obrigatório, sendo sempre voluntário (UNODC, 2009).
O Escritório das Nações Unidas sobre Drogas e Crime, UNAIDS e da OMS lançou
em 2007 o “HIV/Aids em Ambientes Prisionais: Prevenção, Atenção, Tratamento e
Apoio Marco Referencial para uma Resposta Nacional Eficaz” que tem objetivo de fornecer um marco para o preparo de uma resposta nacional eficaz ao HIV/Aids em ambientes prisionais que estejam em conformidade com os padrões internacionais de saúde e direitos humanos, que abordem prioritariamente a saúde pública (UNAIDS, 2007).
O Marco apresenta uma série de onze princípios gerais para a prevenção e atenção ao HIV/Aids em ambientes prisionais. Esses princípios trazem orientações claras voltadas aos sistemas prisionais para a construção de uma resposta eficaz ao HIV/Aids nestes ambientes (UNAIDS, 2007), sendo eles: A boa saúde em ambientes prisionais é sinônimo de boa saúde pública; A boa saúde da população privada de liberdade pressupõe boa gestão do sistema prisional; Respeito aos direitos humanos e ao direito internacional;
Adesão aos padrões e diretrizes de saúde internacionais; Equivalência para atenção à saúde no sistema prisional; Intervenções baseadas em evidência; Abordagem holística da saúde; Vulnerabilidade, Estigma e Discriminação; Cooperação e ação conjunta, inclusiva e intersetorial; Monitoramento e controle de qualidade; e Redução da população privada de liberdade (UNAIDS, 2007).
Em 2012, a UNODC e o Ministério da Saúde do Brasil, publicou o Guia sobre Gênero, HIV/Aids e Coinfecções no Sistema Prisional, que mostra a importância da redução das desigualdades de gênero dentro das prisões, na pespectiva da prevenção e tratamento do HIV e coinfecções. Enfatizando a necessidade de sensibilização e capacitação dos profissionais e o fortalecimento das ações de promoção da saúde sexual e reprodutiva (UNODC, 2012).
Apesar dessa situação, muitos países ainda estão por implementar programas abrangentes de prevenção do HIV em ambientes prisionais, e alcançar um padrão de atenção à saúde no sistema prisional equivalente ao padrão existente fora deste meio, comprometendo, desta forma, a saúde da população privada de liberdade, dos funcionários do sistema prisional e da comunidade mais ampla (BEYRER;KAMARULZAMAN e MCKEE, 2016b; RUBENSTEIN et al., 2016).
Em 2014, vários países, incluindo o Brasil, se reuniram para participar da Consulta Global em Viena, onde foram discutidas ações para prevenção e tratamento para o HIV/Aids, atenção e suporte às pessoas vivendo com HIV/Aids no sistema prisional (UNODC, 2014).
Entre os pontos discutidos, a UNODC advertiu sobre a necessidade de ampliar a prevenção, tratamento e serviços de apoio relacionados ao HIV apropriados a cada gênero, sem discriminação, garantir a igualdade e equidade no fornecimento de serviços de saúde; além disso adotar uma abordagem coordenada e conjunta do governo para o HIV nas prisões, na qual o Ministério da Saúde é responsável pela qualidade dos serviços de saúde prisionais e pelo planejamento, implantação e avaliação dos serviços de saúde em prisões (UNODC, 2014).
As dificuldade na implementação de programas para promover saúde dentro das prisões e reduzir o risco de transmissão do HIV está muitas vezes relacionada com a falta de vontade política, as preocupações com segurança e princípios equivocados (DAS e
HORTON, 2016). Além disso, muitos governos não têm os recursos e tecnologia para atender à necessidade de imediato.
A Organização Mundial de Saúde recomenda que os profissionais de saúde devem oferecer teste para o HIV e aconselhamento confidenciais a todos as pessoas que se encontram em situação prisional, devem ser ofertados durante exames médicos, especialmente quando os prisioneiros solicitarem, e no caso dele ter realizado o teste anterior há mais de 12 meses. O teste deve ser recomendado para todos os presos com marcadores de sintomas de infecção pelo HIV, com diagnóstico de tuberculose e prisioneiras grávidas. Todos devem ter acesso irrestrito e voluntário a programas de aconselhamento e testagem HIV em qualquer momento durante a detenção. Além disso, organizações não-governamentais podem efetivamente organizar e prestar aconselhamento voluntário e testes nas prisões, que pode ser uma estratégia para aumentar a adesão a testagem (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2014).
A relevância da prevenção do HIV e outras IST nas prisões no Brasil é destacado no Plano Nacional de Saúde do Sistema Penitenciário (PNSSP), o qual prevê ações de diagnóstico, aconselhamento e tratamento em HIV/Aids e outras IST, distribuição de preservativos para detentos e servidores, elaboração de material educativo e instrucional, fornecimento de medicamentos específicos para a Aids e outras IST, bem como ações de diagnóstico e tratamento segundo a abordagem sindrômica e ações de vigilância do HIV/Aids e IST (BRASIL, 2005).
O Plano tem o objetivo de estabelecer bases comuns para a definição de políticas penitenciárias integrais, que abordem a prevenção do HIV, ações de atenção e tratamento para o HIV/Aids no sistema penitenciário. Em maio de 2008, foi realizado em São Paulo a Consulta Regional para a América Latina e Caribe sobre HIV/Aids no Sistema Penitenciário. Foi criada uma agenda da Aids no sistema penitenciário e recomendações baseadas no Plano Nacional de Saúde do Sistema Penitenciário (BRASIL, 2009a).
O mais recente documento relacionado ao HIV/Aids em prisões foi publicado em 2015, pelo Conselho Nacional de Política Criminal e Penitenciária, que editou uma resolução com recomendações para prevenir a transmissão do HIV e outras doenças transmissíveis que estão em presídios (BRASIL, 2015).
A resolução destaca que as ações de sensibilização, informação e educação sobre o HIV, infecções sexualmente transmissíveis, quanto à abordagem em relação ao HIV, o
conselho recomenda tratamento integral, incluindo a terapia antirretroviral, cuidados e apoio devem ser iniciados imediatamente após o diagnóstico e ser equivalente ao que está disponível para as pessoas que vivem com HIV na comunidade, em consonância com os protocolos do SUS (BRASIL, 2015).
As intervenções envolvem acesso a informação, educação e comunicação aos presos, orientação para o uso de preservativos; prevenção da violência sexual; tratamento da dependência de drogas, profilaxia pós-exposição, testagem e aconselhamento pré e pós-testagem, prevenção, diagnóstico e tratamento do HIV, prevenção da transmissão vertical do HIV. Além disso, as pessoas que vivem com o HIV devem ser rastreadas para a tuberculose e pessoas com tuberculose devem ser aconselhadas a fazer um teste de HIV (BRASIL, 2015).
Mesmo diante de políticas e recomendações nacionais e internacionais o Brasil ainda carece de dados de abrangência nacional que avaliem a situação do HIV na população penitenciária feminina brasileira. O que impede o planejamento e a execução das políticas públicas existentes, além de ações voltadas para essa população. Os resultados deste estudo contribuirão para subsidiar a implementação de referidas políticas públicas, e definição de ações visando ao controle e redução dos agravos à saúde relacionadas a infecção pelo HIV.
Esse estudo tem como hipóteses que vários fatores, entre eles os sociodemográficos, prisionais, comportamentais e acessibilidade ao serviço de saúde, estão associadas a testagem para o HIV realizados entre mulheres nas prisões.
2 OBJETIVOS 2.1Objetivo Geral
Identificar a testagem para o HIV no ambiente prisional e a soroprevalência de HIV entre a população penitenciária feminina do Brasil.
2.2Objetivos Específicos
1) Identificar a soroprevalência de HIV na população penitenciária feminina brasileira;
2) Descrever o perfil das mulheres soropositivas para o HIV na população penitenciária feminina brasileira;
3) Analisar os fatores associados a testagem para o HIV no ambiente prisional feminino brasileiro;
3 METODOLOGIA
3.1Delineamento do estudo
Trata-se de estudo transversal realizado entre prisioneiras femininas de abrangência nacional. Essa pesquisa é recorte de um projeto guarda-chuva intitulado
“Inquérito nacional de saúde na população penitenciária feminina e de servidoras prisionais” financiado pelo Ministério da Saúde - Departamento de Ações Estratégicas
Programáticas (DAPES). 3.2Período e local
A pesquisa teve início em janeiro de 2014 e foi finalizada em dezembro de 2015. Inicialmente objetivou-se investigar 24 unidades prisionais femininas brasileiras nos seguintes estados incluindo o Distrito Federal: duas unidades prisionais no Pará, uma em Rondônia, uma no Ceará, duas em Pernambuco, uma no Mato Grosso, quatro em Minas Gerais, oito em São Paulo, duas no Rio Grande do Sul, duas no Paraná e uma no Distrito Federal.
3.3População e amostra
A população do estudo foi composta de indivíduos do sexo feminino, sendo escolhida uma amostra de sujeitos representativa da população feminina do Sistema Penitenciário brasileiro. A seleção das mulheres em unidades penitenciárias brasileiras que participaram do estudo, foi antecedida da seleção dos estados e das unidades prisionais.
A amostragem referente às unidades prisionais femininas brasileiras pertencentes aos 9 estados e o Distrito Federal foi realizada por múltiplos estágios.
Foi realizado um levantamento das unidades prisionais feminina no Brasil por região, de acordo com o IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística), com base nos dados do DEPEN de 2012 (Tabela 1). Na seleção intencional dos estados pesquisados, a escolha foi realizada através de uma amostragem não probabilística considerando, por região, os dois estados com o maior número de presidiárias (ANEXO C).
Tabela 1 – Levantamento das unidades prisionais femininas no Brasil, 2013
Região N de presídios % N de presas % Média
Norte 33 12,7 2110 9,4 63,9 Nordeste 29 11,2 3803 16,9 131,1 Centro-oeste 15 5,8 2169 9,6 144,6 Sudeste 93 35,9 10957 48,7 117,8 Sul 89 34,4 3457 15,4 38,8 Total 259 100,0 22496 100,0 86,9 Fonte: DEPEN, 2012.
a) Inicialmente foram incluídos os estados do Pará e Rondônia (Região Norte), Ceará e Pernambuco (Região Nordeste), Mato Grosso e Distrito Federal (Região Centro-Oeste), São Paulo e Espirito Santo (Região Sudeste) e Santa Catarina e Rio Grande do Sul (Região Sul). Por motivos operacionais, na região Sudeste o estado do Espirito Santo foi substituído pelo estado de Minas Gerais e na região Sul o estado de Santa Catarina foi trocado pelo estado do Paraná. Devido às limitações financeiras e operacionais do estudo, o estado de Pernambuco foi retirado da amostra e no Estado de São Paulo foram incluídos somente dois presídios (ANEXO E).
b) Em seguida foi realizada a estratificação dos presídios por estado, número de presas e localização dos presídios: capital/região metropolitana e interior. Considerando que os presídios com menos de 75 internas possuíam a estrutura de delegacias e não tinham serviço de saúde, então foi definida como população alvo as presidiárias de presídios com no mínimo 75 residentes (Tabela 2).
c) Logo, para a amostra, foi realizado o censo dos presídios por região, estado e a faixas do número de presidiárias residentes: 75 a 150, 151 a 500 e >500 (ANEXO B).
Tabela 2 – Levantamento dos presídios por região, estado e faixa do número de presas, 2013
< 75 presidiárias 75 presidiárias Região Estado n presídios % n presas % n
presídios % Total de presas % Norte AC 3 12,5 51 11,0 1 11,1 212 12,9 AM 7 29,2 82 17,7 2 22,2 208 12,6 AP 0 0,0 0 0,0 1 11,1 142 8,6 PA 4 16,7 63 13,6 2 22,2 686 41,7 RO 9 37,5 212 45,7 2 22,2 240 14,6 RR 0 0,0 0 0,0 1 11,1 158 9,6 TO 1 4,2 56 12,1 0 0,0 0 0,0 Nordeste AL 1 5,3 33 4,9 1 10,0 104 3,3 BH 7 36,8 292 43,4 2 20,0 214 6,8 CE 0 0,0 0 0,0 1 10,0 633 20,2 MA 2 10,5 15 2,2 1 10,0 165 5,3 PB 4 21,1 153 22,7 1 10,0 213 6,8 PE 0 0,0 0 0,0 2 20,0 1403 44,8 PI 3 15,8 107 15,9 0 0,0 0 0,0 RN 2 10,5 73 10,8 1 10,0 204 6,5 SE 0 0,0 0 0,0 1 10,0 194 6,2 Centro- oeste DF 0 0,0 0 0,0 1 16,7 555 29,6 GO 4 44,4 114 38,5 1 16,7 114 6,1 MS 5 55,6 182 61,5 3 50,0 329 17,6 MT 0 0,0 0 0,0 1 16,7 875 46,7 Sudeste ES 0 0,0 0 0,0 4 15,4 1436 14,0 MG 67 98,5 1538 98,6 5 19,2 880 8,6 RJ 1 1,5 22 1,4 4 15,4 1303 12,7 SP 0 0,0 0 0,0 12 12,9 5778 52,7 Sul PR 0 0,0 0 0,0 2 15,4 533 26,4 RS 55 72,4 883 61,5 5 38,5 857 42,4 SC 21 27,6 553 38,5 6 46,2 631 31,2 TOTAL 196 75,4 4429 18,9 64 24,6 18961 81,1 Fonte: DEPEN, 2012.
d) Foram identificados 24 estratos e foi escolhido aleatoriamente um presídio dentro de cada estrato, totalizando uma amostra de 24 presídios. Para os estratos que possuíam mais de uma penitenciária, as mesmas foram escolhidas aleatoriamente e a amostra inicial foi composta pelos seguintes locais e unidades prisionais demostrados na Tabela 3.
Fonte: DEPEN, 2012.
Tabela 3 – Amostra inicial prevista da população penitenciária feminina brasileira selecionada para o estudo, 2013
ACASI UF Município Estabelecimento Penal Pop. Inicial Amostra inicial
01.01 PA Marabá Centro de Recuperação Mariano
Antunes
78 21
01.02 PA Ananindeua Centro de Reeducação Feminino 608 157
02.01 RO Porto Velho Penitenciária Feminina 148 39
03.01 CE Aquiraz Instituto Penal Feminino
Desembargadora Aurí Moura Costa
633 164
04.01 PE Recife Colônia Penal Feminina do Recife 1027 266
04.02 PE Buíque Colônia Penal Feminina de Buíque 376 98
05.01 MT Cuiabá Unidade Prisional Regional Feminina
Ana Maria Do Couto May
875 226
06.01 DF Brasília Penitenciária Feminina do Distrito
Federal
555 144
07.01 MG Belo
Horizonte
Centro de Remanejamento Centro- Sul
105 28
07.02 MG Belo
Horizonte
Complexo Penitenciário Feminino Estevão Pinto
325 84
07.03 MG Ribeirão das
Neves
Presido Feminino Jose Abranches Gonçalves
128 34
07.04 MG São Joaquim
de Bicas
Presídio de São Joaquim de Bicas II 235 61
08.01 SP São Paulo Centro de Progressão Penitenciária
Feminino de São Miguel Paulista
158 41
08.02 SP São Paulo Penitenciária Feminina de Santana 2463 636
08.03 SP São José dos
Campos
Centro de Ressocialização Feminino de São José dos Campos
115 30
08.04 SP Piracicaba Centro de Ressocialização Feminino
Carlos Sidney Cantarelli
222 58
08.05 SP Campinas Penitenciária Feminina de Campinas 1054 273
08.06 SP Rio Claro Centro de Ressocialização Feminino
de Rio Claro
108 28
08.07 SP Ribeirão
Preto
Penitenciária Feminina de Ribeirão Preto
258 67
09.01 RS Montenegro Penitenciária Modulada Estadual de
Montenegro
97 26
09.02 RS Porto Alegre Penitenciária Feminina Madre
Pelletier
492 128
09.03 RS Caxias do
Sul
Penitenciária Industrial de Caxias do Sul
75 20
10.01 PR Curitiba Centro Regime Semiaberto Feminino 140 37
10.02 PR Piraquara Penitenciária Feminina do Paraná 393 102
e) Para a proporção de infecção por IST estimada em 30%, nível de significância igual a 95% e poder de teste de 87%, o tamanho mínimo da amostra foi previsto 2.503 mulheres presas; imputando acréscimo de 10%, a amostra final prevista foi de 2.714 mulheres, contudo devido a algumas limitações financeiras e operacionais do estudo, o total da amostra final coletada foi de 1.327 mulheres, com isso o pode dos testes decresce para 67% (Tabela 4). f) Para a seleção aleatória das celas que foram incluídas no estudo, todas as
presas das celas sorteadas foram recrutadas para participarem do estudo. Para compor a amostra foi procedida seleção aleatória, através de gerador de números aleatórios da Intemodino Group (GROUP, 2014), sendo a identificação feita através de listagem nominal fornecida em cada unidade prisional. Essa seleção era realizada no momento da chegada dos pesquisadores às unidades prisionais. Durante a pesquisa houveram 77 recusas e 114 exclusões por motivo de alvará, transferência ou por estar cumprindo PADI.
Tabela 4 - Amostra final da população penitenciária feminina brasileira, 2014 - 2015
ACASI UF Município Estabelecimento Penal Amostra
Coletada
01.01 PA Marabá Centro de Recuperação Mariano Antunes 23
01.02 PA Ananindeua Centro de Reeducação Feminino 157
02.01 RO Porto Velho Penitenciária Feminina 40
03.01 CE Aquiraz Instituto Penal Feminino Desembargadora Aurí
Moura Costa
165
05.01 MT Cuiabá Unidade Prisional Regional Feminina Ana Maria
Do Couto May
41
06.01 DF Brasília Penitenciária Feminina do Distrito Federal 146
07.02 MG Belo Horizonte Complexo Penitenciário Feminino Estevão Pinto 95
07.03 MG Ribeirão das Neves Presido Feminino Jose Abranches Gonçalves 42
07.04 MG São Joaquim de
Bicas
Presídio de São Joaquim de Bicas II 71
08.05 SP Campinas Penitenciária Feminina de Campinas 197
08.07 SP Ribeirão Preto Penitenciária Feminina de Ribeirão Preto 109
09.02 RS Porto Alegre Penitenciária Feminina Madre Pelletier 71
09.03 RS Caxias do Sul Penitenciária Industrial de Caxias do Sul 30
10.01 PR Curitiba Centro Regime Semiaberto Feminino 38
10.02 PR Piraquara Penitenciária Feminina do Paraná 102
3.4Critérios de inclusão, exclusão e suspensão do sujeito