Na inspeção geral, foram observados aspectos relacionados com a pele (presença de ressecamento, calo, fissura e lesões abertas) e de deformidades (atrofias, presença de garras, contraturas e reabsorções ósseas).
4.2.3.2 Palpação dos nervos (espessamento e/ou dor)
A lesão dos nervos em hanseníase ocorre nos troncos dos nervos periféricos e / ou nos pequenos nervos cutâneos.1,24 A palpação dos nervos periféricos foi realizada nos troncos, perto da superfície da pele, onde a temperatura é em torno de dois graus menor que nos segmentos em que o nervo está em contato com os músculos mais profundamente.96 Nesse estudo, os nervos cutâneos não foram avaliados. Foi registrada a presença de espessamento e/ou dor dos nervos ulnar, mediano, radial (motor), radial superficial, fibular profundo e tibial. A palpação do nervo ulnar foi realizada no cotovelo, na goteira epitrocleana, e a do nervo mediano, no punho. O nervo radial foi palpado no braço, dois dedos atrás da inserção do deltóide e o radial superficial, no punho, próximo ao estilóide radial. A palpação do nervo fibular foi realizada na perna, dois dedos atrás e abaixo da cabeça da fíbula e a do nervo tibial, no tornozelo, atrás e abaixo do maléolo medial.95
O padrão de dor considerado no presente trabalho foi aquele referido no local da compressão, podendo ser espontânea e/ou provocada pela palpação do nervo.
A avaliação da sensibilidade foi realizada utilizando o kit de seis MSW fabricado pela Northcoast, de náilon Dupont 612 com 38mm de comprimento e diâmetros diferentes. Esse kit é composto por monofilamentos de 0,05g, 0,2g, 2,0g, 4,0g, 10,0g e 300g que representam o logaritimo de 10 vezes a força, em miligramas, necessário para curvar o filamento. É importante lembrar que, nas primeiras avaliações em 1987, o kit era composto por cinco monofilamentos, não sendo utilizado o de 10,0g. A técnica foi descrita por Bell.97
Inicialmente demonstra-se o teste ao paciente em uma área de sensibilidade preservada. A mão deve estar bem apoiada e o paciente com a visão ocluída. O filamento é então aplicado perpendicularmente à pele e pressionado suavemente até se curvar, exercendo uma força específica no local testado. Os filamentos mais finos (verde e azul) devem ser aplicados até três vezes. Os demais devem ser tocados uma só vez. O paciente deve informar se sente o filamento tocado. Começa-se o teste com o filamento verde. Caso o paciente não reconheça o toque, passa-se para o filamento seguinte, no caso o azul e assim sucessivamente até que o paciente reconheça. O registro é feito colorindo os pontos ou territórios específicos de cada nervo no formulário da avaliação com a cor do primeiro filamento percebido pelo paciente.
Nos membros superiores (MMSS) foram selecionados, em cada mão, sete pontos para pesquisa da sensibilidade, sendo três no território do nervo ulnar, três no território do nervo mediano e um no território do nervo radial superficial. Nos membros inferiores (MMII) foram selecionados, em cada pé, 10 pontos, sendo nove no território do tibial e um no território do fibular profundo (FIG.3). A pontuação recebida para cada nervo resulta soma dos pontos de cada um dos territórios dentro de um mesmo trajeto de nervo. Na análise, foram utilizados escores de zero a seis, sendo que cada filamento percebido recebeu uma pontuação específica (FIG. 4).
Nas mãos, considera-se normal a percepção do monofilamento verde, enquanto que nos pés, é considerado normal a percepção dos monofilamentos verde e azul. Foi considerada alteração da sensibilidade a diminuição da percepção de um monofilamento considerado normal em dois ou mais sítios do trajeto de cada nervo (ulnar, mediano e tibial) ou de pelo menos dois ou mais monofilamentos em relação ao considerado normal em apenas um sítio do trajeto de cada nervo.50,53,54,63 Para o nervo radial superficial e fibular profundo, foi seguido o mesmo parâmetro, porém considerando o único ponto testado de cada um dos respectivos nervos.
Monofilamento percebido Escore
Não percepção de nenhum monofilamento (sem resposta) Zero
Magenta Um
Laranja Dois
Vermelho escuro Três
Lilás ou violeta Quatro
Azul Cinco Verde Seis
FIGURA 4 -Escores dos monofilamentos de acordo com a avaliação da sensibilidade
FIGURA 3 -Territórios específicos (círculos) da avaliação da sensibilidade dos nervos radial, mediano, ulnar, fibular profundo e tibial. No dorso da mão: território do nervo radial superficial. Na região palmar, local de pesquisa do nervo mediano (I° e II° dedos) e ulnar (V° dedo e região hipotênar). No dorso do pé, território do nervo fibular profundo. Na região plantar, os vários pontos de avaliação da sensibilidade do nervo tibial.
4.2.3.4 Força muscular
Na avaliação da força muscular, foram selecionados movimentos representando a função dos nervos ulnar, mediano e radial nos MMSS, e do nervo fibular profundo nos MMII. Como função do nervo ulnar foi testada a abdução do quinto dedo. Como função do nervo mediano foi testada a abdução do polegar e como função do nervo radial foi testada a extensão do punho. Para o nervo fibular profundo foi testada a dorsoflexão do pé. A força muscular é mensurada por meio do teste de resistência manual. A graduação da resistência utilizou o sistema de 0 a 5, conforme descrito por Goodwin83 e Medical Research Counci, modificada(FIG.5).73,84 Foi considerada alteração da força muscular, a diminuição da mesma em um ou mais graus de cada teste realizado em comparação à força normal (FIG. 5)
GRAU DESCRIÇÃO 0 Sem movimento voluntário
1 Contração muscular sem movimento 2 Realiza o movimento parcial
3 Realiza o movimento completo contra a gravidade
4 Realiza o movimento completo contra a gravidade com resistência manual parcial 5 Realiza o movimento completo contra a gravidade com resistência manual máxima
Fonte: Avaliação Neurológica Simplificada 1997, American Leprosy Mission (ALM)
FIGURA 5 - Escala de interpretação do teste muscular
O GI é um indicador epidemiológico preenchido obrigatoriamente no momento do diagnóstico e na alta do paciente. Demonstra a precocidade do diagnóstico e ainda a situação do paciente no momento da alta. Contudo, não fornece informações sobre a evolução daquele paciente durante o tratamento.
Atualmente no Brasil, o paciente tem o GI classificado de acordo com os resultados da avaliação neurológica, podendo ser classificado em 0, 1 e 2.41 Neste estudo, o GI utilizado foi apenas o das mãos e dos pés (FIG. 6).
Grau Característica 0 Quando não há incapacidade devido à hanseníase (não há comprometimento neural nas mãos e
nos pés)
1 Quando há incapacidade (diminuição ou perda da sensibilidade protetora nas mãos e nos pés)* 2 Quando há incapacidade e deformidade visíveis (lesões tróficas e/ou traumáticas, garras,
reabsorção óssea, “mão ou pé caídos” ou contraturas articulares nas mãos e nos pés).
*perda da sensibilidade protetora: não percepção do filamento lilás (2,0g). Fonte: (BRASIL, 2002 - adaptado) FIGURA 6 - Classificação do grau de incapacidade dos pacientes com hanseníase
Foram aplicadas as escalas SF-36 que avalia a qualidade de vida em saúde, graduada de 0 à 100, a Escala de Participação que mede a gravidade das restrições à participação em atividades diversas, graduada de 0 à 72, o Inventário de Depressão de Beck (BDI) para avaliar sintomas depressivos graduado de 0 à 63 e o questionário CAGE, graduado de 0 à 4, para triagem de alcoolismo de acordo com os critérios padronizados para cada um (Anexos B,C, D e E).
4.3 Análise estatística